專家說 | 6類特殊人群高血壓處理秘籍

來源：醫學界心血管頻道

　　本文中郭教授對老年高血壓患者、妊娠期高血壓患者、高血壓伴卒中患者、高血壓伴冠心病患者、高血壓伴心力衰竭患者、高血壓伴糖尿病或慢性腎病患者的降壓目標值及降壓方案均給予了明確的闡述，對臨床指導處理高血壓有很重要的參考意義，希望讀者收藏。

老年高血壓患者的降壓處理

　　對於老年患者的降壓治療應強調收縮壓達標，同時應避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓；對於降壓耐受性良好的患者應積極進行降壓治療。

　　老年高血壓患者的血壓應降至＜150/90 mmHg，如能耐受可降至＜140/90 mmHg。對於＞80歲的高齡老年人的降壓的目標值為<150/90 mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降至＜140/90 mmHg是否有更大獲益。

　　治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡便，依從性好。

　　對於老年人單純收縮期高血壓，處理起來比較麻煩，參考建議：當舒張壓（DBP）＜60 mmHg，如收縮壓（SBP）＜150 mmHg，則觀察，可不用藥物；如SBP 150-179 mmHg，謹慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mmHg，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。此外，用藥中須密切觀察病情變化。

妊娠期高血壓疾病的降壓處理

　　對於妊娠期高血壓疾病，首先要明確的是妊娠高血壓的概念，只有妊娠20周後首次出現的高血壓才被稱為妊娠期高血壓，若是妊娠20周前（包括未妊娠時）所發生的高血壓，被稱為妊娠合併慢性高血壓。這兩種疾病的發病機制不同，但臨床處理原則卻大同小異，一般採取比較寬鬆的降壓原則，降壓目標水平保持在150/90 mmHg以下就可以，過於嚴格的降壓可能導致胎兒胎盤的血流灌注不良，影響胎兒健康。

　　一般情況下，血壓輕度升高的孕婦（血壓<150/100 mmHg）暫無需降壓治療，可密切觀察。當SBP≥150 mmHg和（或）DBP≥100 mmHg或出現靶器官受損時考慮應用藥物治療。

　　關於藥物治療方面，國內外指南均推薦首選甲基多巴，但是這種藥物在我國不太容易找到；第二推薦是拉貝洛爾，其降壓效果肯定且較穩定。藥物選擇中值得警惕的是，一定不能使用ACEI或ARB，因為這兩種藥物可能會讓胎兒窒息。另外，普萘洛爾和阿替洛爾也可能使胎兒窒息，在使用中一定要注意。下表1是妊娠期高血壓的推薦使用藥物以及藥物開始使用的時間。

高血壓伴卒中的降壓處理

　　對於高血壓伴卒中患者，如果是近期剛發病的卒中患者，原則上先不要進行降壓治療，除非患者的血壓非常高，SBP超過200 mmHg，應進行適度控制。1周之後，建議進行積極的常規降壓治療，按照我國現行指南推薦將血壓控制在140/90 mmHg。可選擇利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、ARB單用或聯合應用，需要注意的是對於高血壓伴卒中的患者原則上不把β受體阻滯劑作為常規藥物使用。

　　另外，對於高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者，需謹慎降壓治療，降壓藥應從小劑量開始，密切觀察血壓水平與不良反應，根據患者耐受性調整降壓藥及其劑量。如出現頭暈等明顯不良反應，應減少劑量或停用降壓藥，儘可能將血壓控制在安全範圍（160/100 mmHg以內）。

高血壓伴冠心病的降壓處理

　　高血壓伴穩定性冠心病、不穩定性心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的降壓目標水平都是130/80 mmHg。上述幾種高血壓伴冠心病的藥物第一選擇都是β受體阻滯劑，在此基礎上如果血壓不能達標，可以考慮使用ACEI或ARB，如果還不能達標可添加利尿劑，這是此類疾病用藥的一般程序。下表2是高血壓伴冠心病的用藥選擇可供參考。

高血壓伴心力衰竭的降壓處理

　　高血壓伴心力衰竭同上述高血壓伴冠心病的治療大同小異，降壓目標水平也是130/80 mmHg,選擇的藥物也是β受體阻滯劑加ACEI或ARB，藥物應該從極小劑量起始，緩慢增加劑量，直至達到抗心力衰竭治療所需要的目標劑量最大值。

高血壓伴糖尿病或慢性腎病的降壓處理

　　高血壓伴糖尿病或慢性腎病的降壓目標值也是<130/80 mmHg，對於高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者以及高血壓伴糖尿病，尤其有微量白蛋白尿患者的首選藥物都是ACEI或ARB。這兩種藥物都有穩定的降壓效果，同時對於腎臟以及糖代謝都有有利影響。如果單用ACEI或ARB時降壓效果不能達標，可聯合CCB，還無法達標的話可繼續添加利尿劑，同時ACEI或ARB、CCB和利尿劑聯用也有很好的療效。

推薦閱讀：