運氣學說與方證相應臨證舉隅（二）

（接上文）

我現在給大家第三個方子，是小柴胡加桔梗合麻杏石甘湯。其實方子可以分解成很多的方子，比如小柴胡加桔梗湯，小柴胡加桔梗石膏湯，小柴胡加石膏湯以及小柴胡加麻杏石甘湯，小柴胡加桔梗加麻杏石甘湯等等。我就寫了第一個合方，意思就是說把這個方子作為一個基礎方子，大家看到這個方子再根據情況做適當的調整。這方子我臨床應用後療效也非常的快，非常的簡捷。這個方子我通常用於三陽合病或者少陽陽明合病，療效快而簡捷。

我們打通傷寒和溫病，這段時期大部分是溫病偏多些，是個人的體會。也可以合方。例如前邊的方子是小柴胡合桑菊飲，效果也非常的好。我想說我們立出的方子，不是讓大家完全去套方子，特別是初學者。給大家一個著手，根據今年的運氣我還應該能夠去結合方證。

我們用方，如果你說我們撇開運氣行不行，可以的，如果你對方子非常了解直接用方就可以了。如果運氣學說和方證學說完全融匯貫通起來，如同帶角虎，帶了角的老虎，非常厲害，有了翅膀的老虎可以飛起來。

下面我推出第四類方子就是大柴胡合升降散，主要用於少陽陽明和厥陰合併的時候出現的情況。臨床確實看到這段時期小兒發熱在38-40℃體溫的非常多，高熱持續不退，小兒有漸入厥陰之勢，我們就用大柴胡湯合升降散取其截斷法進行截斷。今年是司天，在泉是厥陰，初之氣也是厥陰，少陽之火，少陰的火，太陰的濕挾雜一塊就非常複雜，遷延不愈。我們這邊有個患兒，三波流感，一次都沒有少，兩周來了三次但是都好了。我們這些方子中，方方都有柴胡，和今年的少陽相火司天是密切的關係，不是我們故意這樣去做，是不是符合當時的天時。柴胡的劑量為什麼要重用？張仲景的傷寒雜病論當中，柴胡都是八兩，我們現在後世用的非常小的劑量，是另外的一套演算法，是內傷演算法，不是外感演算法。而且柴胡劑量大的時候它不是升的，柴胡劑量大是降的，是用它的味，不是用它的氣。少量的柴胡，用其氣，大劑量的柴胡用其味。那麼很多老師會說升降散中的蟬衣僵蠶，會導致過敏之類的情況。其實恰恰相反，往往我們臨床過敏的病人，我們用蟬衣僵蠶的機會是非常多的，並沒有見到像有些老師講的這種情況。

第五類我推薦的方子是柴胡桂枝幹薑湯和腎著湯。腎著湯有兩個，一個是張仲景老先生的乾薑苓術湯，還有一個是深師腎著湯，是在這四味葯的基礎上加了杜仲，肉桂，牛膝，澤瀉這四味葯合成了八位。

這在漢書上有記載。經方有11家，不光是仲景一家。同時在南北朝時期僧深經方的水平直逼仲景，而且他的方子更加實在。後世，我常常與柴胡桂枝幹薑湯合用。這段時間特別是二至氣時，水運太過，出現了少陰君火司天，太陰濕土，少陽相火司天的格局。有少陽太陰還有寒邪水濕之氣，那麼就用這個方子，就是少陽太陰合病，也可以是少陽太陽合病。因為我們把外感治法變成是內傷的治法，所以柴胡桂枝幹薑湯的劑量，柴胡的量降了，牡蠣的量升起來，合方就用一半的量就用這個治則，我們把柴胡桂枝幹薑湯和深師腎著湯合用在一起。因為前邊的病人有一個特點，他的肩臂痛，就加一味片薑黃，來治療他的肩臂痛。這個深師方有個特點，它裡面很多方子，重用的是肉桂或者桂心而不用附子，又發明一個用經方的特點。通心陽為主，不重用附子，另成一派。我是按照若一兩等於十克計算，肉桂就是三十克，就是這樣記載的。

我們通過上面的病例中發現，運氣確實和我們當下的好多疾病有密切的關係，同時又發現不是百分之百的吻合，原因在哪裡？天人地合參，不單看天還要看當地的氣候環境的變化，第三個還要結合人體本身的體質狀態，所以叫天人地合參。

我個人有個想法，研究運氣的同道們，研究運氣的同時，能不能同時更好結合方證對應學說，更加的實在實際；同時研究方證對應的同道們也研究研究運氣，也看看病是怎麼來的，是從天，從地，從人怎麼來的。一定要站在高點上看問題，這樣就可以天地人合參，形氣神同調，病脈證並治，絕對不是一句空話，臨床都可以把它做成實的。剛剛我在一個群里醫學會中，有一位老師她的孩子用了小柴胡加升降散以後呢，病沒有好，我診斷他是飲食不當導致的少陽陽明合併，因此用大柴胡合厚朴三物湯，去了大棗之膩加了杏仁之潤降來治療，我把我的分析過程寫在上面去了。根據運氣結合當時小孩具體的舌脈，我是這樣處方。方子不是唯一的，多種途徑都可以，但是大的思路方法，大家都差不多。就是在具體的方葯上有些不同，用藥不同而已。「醫道甚深微妙法，百千萬劫難遭遇，我今見聞得受持，願解聖賢真實義」。古人很多東西我們確實沒有搞清楚，我們應該深入研究，謝謝大家！

下面是鄭老師的問題：請問馬老師，小四物湯和柴胡桂枝幹薑湯和當歸芍藥散如何鑒別？答：其實這兩個方子非常的接近，這兩個方子都能調節人體的氣分，水分，血分，是共同的特點，而且這兩個方子經常可以調換著互用。不同的特點是你把這兩個藥方寫出來後你就可以看到，很多葯不同，治療病機就不同，我的體會小四物湯偏向於氣水血，以水的情況多見，兼水分和血分。而柴桂姜，當歸芍藥散這些方子都偏向於婦科，更年期，內分泌多見些。柴胡桂枝幹薑湯和當歸芍藥散可以和我那個方子——柴胡桂枝幹薑湯深師腎著湯成為對代的形式。柴胡桂枝湯和當歸芍藥散與小四物湯大家可以寫下來看看，小四物湯多了豬苓和地黃。我再重複一遍，柴胡桂枝湯和當歸芍藥散與小四物湯相差兩個葯，一個是地黃，一個是豬苓，它的範圍更大一些。小四物湯是經方和時方相合，柴胡桂枝幹薑湯和當歸芍藥散是經方相合。但是它們用的法式大同小易，方子之間可以相互用的，我們看一個病的時候，不是每一味葯百分之百都要對，只要對百分之六十方證相應了，就可以取效，我就是這樣處理的。葯證解方證，所以理法方葯一脈貫通，最後相同的法最後有不同的方，是否方葯對症，是對醫生的考驗。

李伯華老師提問：請問馬老師，趙炳南老先生皮膚病的方子中，若用熱葯，好像也多用肉桂，相對少用附子。答：李伯華老師提出來了的問題，用熱葯都是用肉桂，肉桂是皮，皮膚病的皮，附子是去皮的，那作用不是直接的。肉桂是肉桂皮，有揮發作用，以皮治皮，所以用的非常地道。