從飲食到藥物，全面預防腎結石複發

腎結石是臨床上常見的疾病，且複發性較高，若不經治療，5年複發率可達35%-50%。結石複發不僅可增加醫療成本，還可增加慢性腎臟病風險，因此，積極防止結石複發具有重要臨床意義。

患有結石患者多喝水，保持尿量在2.5 L/d以上，有助於防止結石複發。但需避免攝入可增加結石風險的液體，如含糖的非可樂蘇打飲料可使結石風險增加33%，可樂可使結石風險增加23%。其他飲食和藥物預防措施如下：

草酸鈣結石的主要危險因素有：高鈣尿症，高草酸尿症，高尿酸血症，低枸櫞酸尿症和尿量過少。因此，預防鈣結石主要是降低尿液中鈣和草酸鹽濃度，增加尿量等。

1. 降低尿鈣排泄

高鈣尿症指男性尿鈣排泄量≥300 mg/d，女性≥250 mg/d，或男性、女性≥4 mg/kg。最常見的原因為鈉攝入過多；原發性甲旁亢，結節病和腎小管酸中毒等也可導致高鈣尿症，但並不常見。高鈣尿症的管理包括飲食調整和藥物治療。

? 飲食調整

因鈣可減少腸道吸收草酸鹽，降低尿草酸鹽排泄量，所以，不應限制鈣攝入量——指南推薦鈣攝入量為1000-1200 mg/d。此外，鈣攝入量< 800 mg/d可導致負鈣平衡和骨質疏鬆。

鈉攝入量也可影響高鈣尿症，鈉攝入量過多可導致容量負荷，降低近端小管鈉、鈣重吸收，促進鈣排泄。建議給予低鈉飲食（80-100 mmol/d，或1800-2300 mg/d），增加近端小管鈉、鈣吸收，減少鈣排泄。

膳食蛋白可產生硫酸，增加酸負荷，還可作用於骨骼和腎臟，導致高鈣尿症。相較於植物蛋白，動物蛋白可產生較高的酸負荷，與結石發生率（至少是男性患者）增加相關。研究顯示，限制動物蛋白攝入量（52 g/d），限制鈉鹽攝入量（50 mmol，或 2900 mg/d氯化鈉），維持正常鈣攝入量（30 mmol/d，或1200 mg/d）可降低高鈣尿症男性結石複發率。因此，建議患者避免攝入過多的動物蛋白。

增加水果蔬菜攝入量，可促進枸櫞酸鹽排泄，降低結石複發風險。

? 藥物治療

噻嗪類利尿劑是預防特發性高鈣尿症患者複發性結石的主要藥物，可減少容量負荷，增加近端小管鈉、鈣重吸收，繼而減少鈣排泄。臨床上常用藥物有氯噻酮和氫氯噻嗪，起始劑量一般為25 mg/d，但往往需要增加至50-100 mg/d時才可充分降低尿鈣濃度。使用過程中應注意防止低鉀血症。如有發生，可添加保鉀利尿劑阿米洛利（5-10 mg/d）進行糾正。

治療導致高鈣尿症的基礎疾病，如原發性甲旁亢和慢性代謝性酸中毒；原發性甲旁亢導致的高鈣尿症患者可給予甲狀旁腺切除術。慢性代謝性酸中毒患者可給予檸檬酸鉀或碳酸氫鉀預防結石複發。

2. 降低尿草酸鹽排泄

傳統意義上，高草酸尿症指尿草酸鹽排泄量≥45 mg/d，但尿草酸鹽排泄量最佳控制目標尚不明確。有研究顯示，草酸鹽≥25 mg/d時，結石風險即可增加。

特發性高草酸尿症：草酸鹽攝入過多，尤其是鈣攝入過少時，可導致特發性高草酸尿症。草酸鹽攝入過多，尿草酸鹽排泄量增加，腎結石風險即增加。草酸鹽攝入過多的結石患者可限制草酸鹽攝入以預防結石。富含草酸鹽的食物包括菠菜，大黃，堅果，豆類，可可，秋葵和巧克力。研究顯示，DASH飲食——多吃水果蔬菜，少吃動物蛋白——可有效降低草酸鈣結石風險。此外，具有草酸鈣結石既往史的患者，還應限制維生素C攝入量（90 mg/d）。

原發性高草酸尿症：原發性高草酸尿症是一種先天性肝臟過氧化丙氨酸-乙醛酸鹽氨基轉移酶缺乏疾病，可導致草酸鹽產生過多，尿草酸鹽排泄量可> 135-270 mg/d。增加液體攝入量，保持尿量> 3 L/d可減少草酸鹽在腎小管內沉積。 檸檬酸鉀（0.15 mg/kg），口服磷酸鹽補充劑（30-40 mg/kg正磷酸鹽）和氧化鎂（500 mg/d/m2）可抑制草酸鈣沉積。吡哆醇可用於治療1型原發性高草酸血症，起始劑量為5mg/kg。

3. 降低尿酸排泄

尿酸導致草酸鈣結石的機制尚不完全明確。干預方法包括：減少嘌呤攝入量，如動物蛋白，（0.8 -1 g/kg/d）；飲食干預無效者可給予別嘌呤醇治療。

4. 增加枸櫞酸鹽排泄

低枸櫞酸尿症是腎結石形成公認的危險因素，指成年枸櫞酸鹽排泄量< 320 mg/d。枸櫞酸可與鈣結合，降低草酸鈣飽和度，從而防止草酸鈣結石的形成。

患有草酸鈣結石和低枸櫞酸尿症的患者鼓勵多吃水果和蔬菜，增加尿枸櫞酸鹽排泄量，並限制動物蛋白攝入量。藥物治療主要是給予枸櫞酸鹽鹼化尿液，腎功能不全患者使用枸櫞酸鉀時可能會出現高鉀血症，可使用枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉。

磷酸鈣結石的危險因素類似於草酸鈣結石，預防措施同草酸鈣結石。但需要注意的是尿pH> 6.0時可形成磷酸鈣結石，因此應慎用鹼化療法。若尿液pH值升至6.5以上，尿枸櫞酸鹽或尿鈣排泄無明顯變化，建議停用鹼化治療。

與尿酸結石相關的臨床疾病包括：代謝綜合征，糖尿病，痛風，慢性腹瀉，以及可增加尿酸產生的疾病，如惡性腫瘤。尿酸結石形成的其他危險因素有尿量減少，尿酸pH值減小和尿酸水平過高。

其中尿酸異常是臨床上最常見的危險因素，代謝綜合征和糖尿病可減少氨的生成，導致尿pH值降低，促進尿酸結石的形成。而慢性腹瀉可導致碳酸氫鹽丟失過多，尿液酸化，增加尿酸結石形成風險。因此，尿酸結石的主要方法為增加飲水量和鹼化尿液（首選枸櫞酸鉀）。此外，尿液中尿酸過高的患者還需限制蛋白攝入量（0.8-1 mg/kg/d）。上述方法均無效時，可給予黃嘌呤氧化酶抑製劑，別嘌呤醇或非布索坦治療。

鳥糞石內含磷酸銨鎂，由尿素分解菌引起的慢性上尿路感染所致。尿素水解釋放氫氧根離子，導致尿液呈鹼性，促進鳥糞石形成。藥物治療通常無效，手術去除結石是治療鳥糞石的「金標準」。拒絕手術或不宜手術者可給予脲酶抑製劑如乙醯異羥肟酸治療，但因副作用較為多見（如噁心，頭痛，皮症和血栓性靜脈炎），臨床應用較為受限。

胱氨酸結石是由先天性腎近曲小管和空腸粘膜對胱氨酸、賴氨酸、精氨酸和鳥氨酸轉運缺陷所致，可導致尿胱氨酸排泄量大幅增加，可達480-3600 mg/d。治療目標為增加尿量（3 L/d），鹼化尿液（pH > 7），使胱氨酸溶解度增加300%。

限制鈉鹽攝入量（100 mmol/d，2300 mg/d）和蛋白質攝入量（0.8-1 g/kg/d）也可減少胱氨酸排泄，但長期研究顯示，並不能預防胱氨酸結石。

保守治療3個月無效者，可增添含巰基藥物，如D-青黴胺（0.5-2 g/d）或硫普羅寧（400-1200 mg/d）治療，但需與水化或鹼化治療聯用。

使用D-青黴胺和硫普羅寧治療時應定期監測全血細胞計數、肝酶和尿蛋白，因其可導致白細胞減少症，再生障礙性貧血，發熱，皮疹，關節炎，肝毒性和蛋白尿。

醫脈通編譯自：Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2016 June;83(6):463-471