對五個「瀉心湯」的理解和運用（續）-在全國經方論壇群中的講座

06-24

各位老師、各位同仁：晚上好！

上次，我們談了五個「瀉心湯」的「主心骨」，也就是半夏瀉心湯，今晚，我們就接著談其他四個「瀉心湯」。其實，只要把半夏瀉心湯結合臨床理解得比較透徹了，其他四個就比較容易掌握了。

說到中醫講座和交流，大家多希望聽一些「乾貨」，但我這幾年多傾向於和同仁們交流在診治理論和臨床實踐中如何提高和貫徹中醫最本質的方法論是什麼，也就是說這些「乾貨」是怎麼來的，以盡量避免中醫經驗化、碎片化和拼湊化，追求嚴謹性和邏輯性，最終追求臨床效果最佳化，這就是常說的「授人以魚不如授人以漁」的道理。這是我近幾年努力的方向，對於經方的理解和運用，我也是這個方法。

今晚，我想在《傷寒論》條文的基礎上，主要從病機證機以及方義角度，來談談我對其他四個「瀉心湯」一些關鍵問題的理解和運用。

這四個「瀉心湯」分別為大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、生薑瀉心湯和甘草瀉心湯。

一、大黃黃連瀉心湯

154條云：「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」

此方由大黃、黃連、黃芩（黃芩原脫，宋臣補入）三黃組成。從藥物組成看，就可知所治就是個「熱氣痞」或「熱痞」，就是邪氣入里或內生，和正氣搏郁於心下胃脘，並郁而化熱所致；但這個「熱」為無形之熱，非有形之實，所以「按之濡」，而「其脈關上浮」者，乃中焦鬱熱外突的脈候表現。

三黃瀉心湯如煎湯服用，因其皆為苦寒厚重之品，多用於胃熱胃火熾盛所致脘脹胃疼、齒衄、口瘡、口臭、胃出血、大便秘結等症。

但大家於臨床或許遇到過這樣的情況，就是患者明擺著是濕熱鬱結中焦所致的脘痞脹滿之證，舌紅苔黃，脈浮滑或弦滑，以關為甚，然患者食飲涼物則脘痞尤甚，如煎服這個三黃瀉心湯，則患者往往由痞轉痛。這應該是對證的治療，那為什麼會出現這種情況呢？因為以純寒攻純熱，則兩相格拒，寒不入熱，反而緊束於熱痞之外，冰伏氣機，則鬱結由虛松遂轉為緊實，而痛遂由作矣。

其實，仲聖早就考慮到這一層。因為既是單純的熱氣虛痞之證，又為了避免寒熱格拒，《傷寒論》中即以麻沸湯（沸騰的開水）浸漬再去滓服用，以取三黃清涼清輕之氣，薄其寒凝重濁之味，以清中焦鬱熱之虛痞。

這就是仲師方葯運用的精妙技巧。但在當下臨床中，醫者和患者使用此法較少。我個人為了克服這一點，即以「對立統一思想」為指導，常於三黃中加附子或生薑、乾薑、細辛這類辛溫之品少許，一般1—3克，則不但克服了葯病格拒或冰伏氣機這樣的副作用，而且方劑中的葯能相激相盪、相反相成，效果發揮既快捷，祛邪又徹底。

但這裡的三黃加少許附子，跟下面我們要談的附子瀉心湯其方意是有區別的。

二、附子瀉心湯

155條云：「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」

此條其實是緊跟154條演變而來，在上條熱痞證基礎上又增惡寒汗出之症，說明內有熱痞之證，而外有陽虛攝衛不足之候，故在大黃黃連瀉心湯基礎上加了炮附子一枚，以溫陽強衛固攝。

這裡的煎服法也有特點，由於熱氣虛痞這個內證沒有變，所以三黃還是麻沸湯浸漬；但附子別煮取汁，取其味厚之氣，以利於潛入太陽之經溫陽攝衛。

附子瀉心湯乃仲師為內有熱痞於心下、外有陽虛、溫衛斂衛不足而惡寒汗出之證所創設。

就我個人臨床而言，這樣的典型病證較少，而最多見者當為內有熱痞、外而時時怕冷之症，患者多覺胃脘痞塞脹滿、呃逆燒心，但又怕冷常著厚衣，口乾而不多飲，便干溲黃，舌紅苔黃膩，脈沉滑或滑緊。此證機當濕熱阻滯、脾胃升降失司、中樞郁遏、內外陽氣不通而衛外無力所致，此時我常以三黃瀉心湯加生黃芪15克、生薑9克施治，生黃芪走而不守，於此走表強衛、利濕通陽，生薑辛溫通陽、降逆止呃，又和三黃相反相成，激蕩濕熱，效果滿意；另外，臨床還常見一種證候，就是除中焦熱痞的癥狀外，尚有心煩、潮熱汗出、汗出熱消、循環往複以午後或晚間為甚這樣的表現，這個機理應該是鬱熱逼津、汗出熱泄、移時又熱而循環往複不止。這時，我常以三黃瀉心湯合升降散、或梔子豉湯、或六一散、或加柴胡、葛根分消走泄、除痞散熱。

再看生薑、甘草二「瀉心湯」。這兩個「瀉心湯」方和證則是在半夏瀉心湯方證基礎上建立起來的。

三、生薑瀉心湯

157條云：「傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴，下利者,生薑瀉心湯主之。」

觀生薑瀉心湯證，除「胃中不和、心下痞硬」這個和半夏瀉心湯證之共性外，尚有「干噫食臭（xiu,食物餿腐氣味），脅下有水氣，腹中雷鳴下利」等症，那麼怎麼和半夏瀉心湯證區別呢？

竊以為，抓住一條要點就足夠了，就是在半夏瀉心湯證機基礎上再加一個「脅下有水氣」就是生薑瀉心湯證。這點明傷寒表證消解以後，在胃脘虛痞基礎上，由於中樞運化不暢而又添加水氣流竄於胃腸道之症。其他如干噫食臭、腹鳴下利等則皆是「脅下有水氣」的互見之候。胃痞進而影響到消食化津之功，則食腐不化、水氣瀦留、正邪激蕩、上逆下攻，而干噫食臭、腹鳴下利之症自見矣。結合臨床，此處「脅下」比較寬泛，多指脅下腹部胃腸道部位。

生薑瀉心湯為半夏瀉心湯減乾薑至一兩再加生薑四兩而成，生薑、半夏、黃芩、黃連則共為生薑瀉心湯的主要葯組。生薑辛溫通陽，走散活利，內化水氣，外散風寒，表明此方在辛苦開痞基礎上加強了驅化水氣之功，此正是仲師之本意所在。

在臨床上，如患者於半夏瀉心湯證之「心下痞」外，見到胃腸道尚有水鳴音或震水音、按痞處略有硬實之感，或有呃逆、或有下利，舌淡苔白滑、脈弦或緊或滑，我即施以生薑瀉心湯，或者再加炒白朮、茯苓治療。生薑可以用20到30克，乾薑10，法夏一般15，炒白朮15，茯苓30。此時如因陽氣內外不通而患者尚有惡寒、身緊之症，則生薑瀉心湯更為適合。

四、甘草瀉心湯

158條云：「傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。」

可見，甘草瀉心湯證則更為複雜，有些癥候也加重了，如「下利日數十行」「谷不化」「乾嘔」「心下痞硬而滿」等。而在如何區別於「半夏」「生薑」二瀉心湯之方證上，醫者、學者又多在經文字句上亦步亦趨，沒有掌握鮮明的鑒別要點。

竊以為，在癥候上抓住較之「生薑瀉心湯證」多出來的一條「乾嘔、心煩不得安」、病理機轉上抓住一個「胃中虛」就夠了。

「乾嘔、心煩不得安」的出現表明此方證並非是虛實不顯了，而是「心下痞硬而滿」外，脾胃之氣已受傷損而見虛虧之象。因為中氣虛虧、斡旋無力則痞結愈加緊實，故見「心下痞硬而滿」（但和痰水實結之硬還是有較大差異）；中氣虛虧，清氣無以升，濁氣反逆上，則定為乾嘔、心煩不得安。這便是此證區別於半夏、生薑二「瀉心湯」方證的要點所在。其他如「下利日數十行」「谷不化」「腹中雷鳴」等則皆是中虛不固、化谷無力、升降失司、氣流不暢而在生薑瀉心湯證已有之候上加重了而已。

甘草瀉心湯為半夏瀉心湯中炙甘草由三兩加至四兩而成，表明仲師在辛苦開痞基礎上加強了甘溫補中的力量，方中半夏、黃連、黃芩、乾薑這個葯組和炙甘草、人蔘、大棗之葯組已無主次之分了。

臨床上，如心下痞結又見中焦氣陰明顯虛虧，而見疲乏、心煩、乾嘔、口乾、飲不解渴或有下利完谷，舌淡紅苔干少津，脈濡細澀者，即可投以甘草瀉心湯來治療。其實上次交流半夏瀉心湯的時候，已經說到這個用法了，一句話，半夏瀉心湯證如果中焦虛虧明顯偏重的話，就是甘草瀉心湯證。

另外，根據仲師於《金匱》中以甘草瀉心湯治狐惑之證，臨床除以之治白塞氏病外，還可加減化裁用於頑固性口瘡、咽喉腫痛或瘡爛、傳染性紅眼病、男性陰囊、男女生殖器、肛門等部位瘡爛潰瘍以及皮膚瘡瘍等非陰虛火旺之證者。

如臨床上遇到這樣的情況，余常以生甘草易代炙甘草，使甘草由甘溫養中轉為甘涼解毒，效果確實更佳；另外，我常根據具體證機，或合升降散（氣分熱重而升降不暢者），或合六一散（氣分濕重而氣化不利者），或合四妙散（濕熱注於下焦或下肢者），或合赤小豆當歸散（病及厥陰之經如傳染性紅眼病及男性陰囊、男女生殖器、肛門等部位瘡爛潰瘍者，有無醞膿皆可合入）。

至於甘草瀉心湯和狐惑病之間的內在聯繫是什麼？這個恐怕不是寒熱虛實等所能解釋明白，可能這些疾病的核心病機是升降失司、清濁相干、郁腐化熱、蟲毒由生，符合「由痞而腐」的機理。因為寒熱郁痞之處，必然產生腐爛腐化，腐爛腐化之處則必然滋生蟲毒之患；而甘草瀉心湯正可謂疏化寒熱郁痞、清除腐敗蟲毒的對機之方。這應該是甘草瀉心湯和狐惑病之間的內在聯繫所在。

附：

【半夏瀉心湯案】老嫗，胃脘痞重、稍食尤甚，食後呃逆噁心兩月。咽干，不欲飲，舌淡胖大有齒痕、苔白膩，舌前心有苔黑膩積腐，脈弦緊。乃氣滯濕裹、寒熱比重不顯之胃痞。舌前心有苔黑膩積腐者，乃胃脘水濕久郁而成腐穢也。以六經辨，當少陽陽明並病，疏以半夏瀉心湯合小柴胡湯化裁：法夏、黃芩、黃連、柴胡、菖蒲、防風、乾薑、杷葉、木瓜、枳實、茯苓、炙草。服5劑各症均大減，黑苔消；再予加減服十劑，症消。

【生薑瀉心湯案】中年男，胃脘偏左痞硬感數月，脘腹冷脹，水鳴音不斷，不欲飲，便溏，疲乏，舌暗紅苔白膩滑，脈右沉滑、左滑躁。乃氣水鬱結之脘痞，疏以生薑瀉心湯加味：生薑30g、半夏15g、乾薑10g、黃芩9g、黃連4g、党參10g、大棗10g、柴胡8g、牡蠣24g、茯苓30g、炒白朮15g、花粉15g、炙草5g。服5劑，脘痞水鳴大減，然咽、眼乾，原方加玄參、僵蠶繼之，服15劑而愈。

【甘草瀉心湯案】中年女，口腔潰瘍彼伏此起不間斷半年余，口內燒灼感伴胃脘痞滿，不欲食，大便澀，舌暗苔黃膩，脈滑。乃中焦痞熱上蒸口舌所致，疏甘草瀉心湯合升降散治之：生草15g、法夏10g、黃連10g、黃芩9g、乾薑9g、党參10g、蟬衣9g、僵蠶3g（末服）、薑黃9g、生軍9g、瓜蔞9。服3劑，口瘡、口燒消，脘痞大減。繼以半夏瀉心湯疏化胃郁。