@基層醫生：請不要忽視房顫抗凝！

來源：醫學之聲作者：醫者仁心仁術

基層臨床工作中我們的醫生和患者對房顫抗凝治療的重視程度不夠，因此讓很多本該還有就的患者不治身亡……

案例介紹：

李女士，62歲，風濕性心瓣膜病，房顫病史20年，反覆出現心慌。不規則服用地高辛等藥物治療，癥狀時有反覆，10年前曾患腦卒中（腦栓塞），右側肢體癱瘓，經治療痊癒出院，出院後仍經常服用地高辛控制心率，體質較差，經常感冒，未從事體力勞動，可做一般家務。無高血壓、糖尿病史，從未進行過抗凝治療。

2015年春節過後，她本人過度操勞（其丈夫患食道癌晚期），突然出現頭暈，右下肢痛疼難忍，急來醫院就診，門診首診醫生以為是坐骨神經痛，腰椎及頭顱CT檢查未見異常，收住院進一步檢查治療。

入院查體：兩肺呼吸音粗，未聞及乾濕性羅音，心率120次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音，四肢肌力正常，右下肢內側下端局部皮膚溫度降低，右足背動脈搏動消失，右足皮膚蒼白，且有麻木感。右下肢血管超聲：右腘動脈血栓形成。

心臟超聲：左房增大，二尖瓣狹窄，主動脈瓣關閉不全。

心電圖示：快速房顫。

查：血常規，血脂、血糖，肝腎功能均正常。診斷為風濕性心瓣膜病，心房顫動，腘動脈栓塞。

給與抗凝藥物和改善循環藥物及對症處理，無奈病情發展迅速，入院後第四天即出現右下肢中下段皮膚髮黑，右腳大趾變黑，並出現發熱，心慌、氣喘，咳嗽，下肢疼痛無好轉，遂轉上級醫院血管外科治療，因患者病情較重加上心臟不好，只能保守治療，終致下肢出現肌肉壞死，住院月余，後因合併感染及原其他因，終致不治。

該患者為筆者一本家大嫂，所以患者的基本情況和治療經過比較了解，今日憶及此事，為李大嫂因為房顫合併下肢動脈栓塞最後不治身亡，深感遺憾和痛心，也許患者如果早日啟動抗凝治療，不至於出現如此不幸。

雖然這樣的情況只是個案，但也反映了基層臨床工作中我們的醫生和患者對房顫抗凝治療的重視程度也確實不夠，因此筆者藉此機會和大家聊聊房顫抗凝治療那些事，希望對各位同仁臨床工作有所幫助，莫讓此類悲劇再發生。

房顫抗凝治療

房顫臨床很常見，按發作情況可分為急性房顫和慢性房顫，前者指初次發作且在24-48小時以內的房顫；慢性房顫又可分為陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。按有無基礎心臟疾病分為病理性房顫和特發性房顫。

特發性房顫往往發生在年齡較輕者，多數小於50歲。臨床上心室率比較快的快速房顫可表現為心悸、氣促、乏力和心前區不適的癥狀，尤以初發和陣發者明顯，如房顫患者心室率較慢常不會出現癥狀。

房顫的治療首先需排除病因；其次為轉復心律，再次為控制心室率，最後為抗凝防治血栓治療。抗凝治療不能改善患者心悸、乏力、心衰等癥狀。所以導致一些病人就只服用抗心律失常藥物而忽視抗凝治療，其實對於某些病人來講，必須進行抗凝治療，甚至應該以抗凝治療為主。

正常情況下，心臟收縮和舒張是一致的。但在心房顫動時，心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落後可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（腦卒中）、肢體動脈栓塞（正如上述病例中李女士那樣的）等。

房顫導致的缺血性卒中及下肢血管栓塞比其他原因引起的更加可怕。相對來說房顫相關的腦卒中風險更高，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中後果更為嚴重。

特別是對於老年患者，年齡≥65歲以上者，往往栓塞面積大，合併疾病多，且發病突然，呈現高致殘率、高病死率及高複發率的「三高」特徵。

抗凝治療是預防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，這個觀點已經在國際上達成共識。

房顫病人如果有下列情況，應當進行抗凝治療：以前有過腦卒中病史或者短暫腦缺血發作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿病；冠心病；左心房擴大；超聲心動圖發現左心房血栓者。

值得注意的是，房顫的抗凝治療並不是使用阿司匹林抗凝，阿司匹林抗凝是通過減少血小板聚集來預防血栓形成的，對動脈粥樣硬化導致的血栓效果比較好，而房顫的血栓是凝血因子在期作用，因此阿司匹林效果有限。

房顫的抗凝治療主要應用如下藥物：

（1）華法林：

華法林是傳統抗凝藥物，對房顫患者防治血栓具有不容忽視的益處。具體使用方法如下：

華法林的初始劑量建議為2.5～3.0毫克，每日1次，目標INR 依病情而定，一般為2.0～3.0，大於75歲的老年人和出血的高危患者，目標INR可以調低至 1.6～2.5。

INR即國際標準化比值, 是標準化了的凝血酶原時間，是否有抗凝效果，是否會出血，都可以通過INR值的大小來判斷。如INR值太高，會導致出血；INR太低，則抗凝效果不好，只有INR保持在2～2.5 之間，才可以既充分發揮華法林的作用，又不會引起出血。通過監測INR的值是否在2～2.5之間，就可以調整華法林的用量，如果高於這個值，就減少華法林的量；如果低於這個值，就增加華法林的量。

一般來說，使用前監測1次；服用第3天監測1次；如果此時INR 在1.5以下, 每天應增加1/4 片，如果INR與基礎水平變化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未達標但在1.5以上, 可以暫時不增加劑量，服藥第7天監測1次；然後改為每周監測1次，直到第4周；在INR達到目標值並穩定後(連續兩次在治療的目標範圍內)，就每4周檢查1次，INR如果遇到某次過高或過低，應根據INR值和華法林劑量調整情況來確定下次觀察INR的時間。

最後將華法林穩定在某一個量，堅持服用5個月。

注意：增強華法林抗凝作用的藥物阿司匹林、水楊酸鈉、吲哚美辛、保泰松、奎寧、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、別嘌呤醇、紅霉素、氯黴素、部分氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、西米替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對乙酞氨基酚等；

降低華法林抗凝作用的藥物苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來烯胺、利福平、維生素K類、氯噻酮、螺內醋、皮質激素等；不能與華法林合用的藥物腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古黴素等；

一些中藥（如丹參、人蔘、當歸、銀杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生薑、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿蔔等）也可增強或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意。

（2）新型抗凝藥物達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班

新型口服抗凝劑的不斷問世，使用更方便，安全性更好，使房顫患者更容易堅持抗凝治療，以帶來防治血栓的益處。

新型抗凝藥物有：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，這些藥物能夠作用於凝血瀑布中的Xa和IIa因子，阻斷纖維蛋白原向纖維蛋白轉化的過程，從而發揮抗凝作用。

目前的很多研究發現，預防卒中的效果至少不劣於華法林，而且安全性更好。

參考資料：

[1].董霞,張華,王維平,戴杏蘭,何勛. 老年房顫患者華法林抗凝治療不足現狀及原因[J/OL]. 醫學研究與教育,2016,33(02):40-46.

[2].吳玥,馮靜,彭燕,戎佩佩,李萌,周本宏. 新型抗凝葯與華法林用於非瓣膜性房顫患者卒中防治的成本效果分析[J]. 中國醫院藥學雜誌,2016,36(12):1003-1007.

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