老兵不死 | 地高辛治療心衰百年掠影

早期的醫療實踐中人們就已經摸索發現洋地黃葉可以治療某些類型的水腫。18世紀的某一天，英國醫生證明了自於黃類植物中的洋地黃可以治療心力衰竭導致水腫。很快，地高辛作為治療心衰的基礎用藥和絕對主力紅極一時。

作者：王若琦

來源：醫學界心血管頻道

　　地高辛作用機制複雜，可以通過多種機制發揮對心力衰竭的治療作用。一般認為，其治療心衰的主要作用機制是抑制心肌細胞膜Na+-K+ATP酶泵，使細胞內鈣離子濃度增加，加強心肌收縮力，從而改善心排血量，也就是說，地高辛治療治療心衰的主要藥理學機制是以正性肌力作用為主。

　　在對心衰的病理生理學機制研究處於認為心衰是心泵功能不足而導致血流動力學改變階段地高辛的作用尤其受到追捧。許多針對地高辛設計的雙盲、隨機安慰劑對照的試驗結果都提示地高辛可減少心衰的惡化、增加運動能力、改善生活質量。

　　地高辛被認為適用於所有NYHA心功能I級者外的收縮性心力衰竭的患者，尤其適合用於心力衰竭合併房顫的治療中。1998年美國食品和藥物管理局（FDA）批准地高辛用於治療心衰，地高辛也成為心衰治療中的一大類洋地黃製劑藥物中唯一經過安慰劑對照試驗評估和被美國FDA批准可用於慢性心力衰竭治療的藥物。

　　然而，近幾十年來，隨著對心衰發病機制的深入，人們逐漸認識到心衰更加應該是神經激素紊亂性疾病，內源性神經激素的激活在心衰的發生和發展起著至關重要的作用，神經內分泌細胞因子系統過度激活導致的心室重塑可能是心衰發生髮展的病理生理基礎。

　　因此，以地高辛為代表的正性肌力藥物對心衰患者的遠期療效不利，而針對性更強的β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）和醛固酮拮抗劑等新型治療心衰藥物展示了更確切的有效性和安全性，特別是對遠期療效大有裨益。地高辛在心衰患者治療中的基石地位存在較大爭議和嚴峻挑戰，一些研究認為地高辛治療心衰已經是過時的了，可以拋棄的了。

　　也許正是為了平息爭論，2005年發表了洋地黃調查組研究(DIG)研究。這是一項大型臨床研究，入選了6800例收縮性心衰患者，專門研究地高辛對心衰患者病死率和發病率的影響。研究結果表明，高危亞組患者服用地高辛可以使心衰相關的死亡率和住院率明顯下降，住院率也顯著下降。然而，從研究的總體結果上看，地高辛不能夠減少心衰患者的全因死亡率，當然，也沒有增加心衰患者的全因死亡率。

　　這項研究結果看起來是中性的，因為總體上看地高辛對心衰患者的最終結局的影響可能是中性的。但是，在強調全因死亡率試驗的時代，沒有達到試驗的主要終點就可以被認為研究結果是陰性的，這使地高辛治療心衰的一線地位得到嚴重的衝擊。近年來又有些比較大規模的研究論證了地高辛治療心衰的不確定性，甚至有研究認為地高辛的治療可能導致心衰患者出現更加高的死亡率。上個月，《歐洲心臟病學雜誌》發表了一項有關地高辛治療心衰的薈萃分析，研究的結果是心力衰竭患者應用地高辛治療可使全因死亡率增高14%。

　　這些研究都迫使相關的指南隨之做出修改。2012 年，歐洲心臟病學會（ESC）發表是《心力衰竭指南》指出，對於心力衰竭（HF）和左室射血分數（LVEF）≤40％的患者，地高辛可以在維持竇性心律中使用。

　　2013年美國心臟病學學院基金會和美國心臟協會(ACCF/AHA)制定的《心力衰竭管理指南》中在涉及心衰患者應用地高辛治療部分指出：心衰患者在給予充分的ACEI、β受體阻滯劑的基礎上出現持續的心衰癥狀時應加用地高辛；在嚴重心衰的初始治療或當ACEI類藥物和β受體阻滯劑起效後但仍有心衰癥狀時應加用地高辛。但考慮到地高辛治療窗窄，對死亡率無改善，故將地高辛作為心衰患者IIa類推薦用藥。這些指南的推薦事實上已經表明地高辛不再是用於心衰的一線治療藥物了。

　　彈指一揮間，人類百多年和心衰戰鬥的歷史很大程度上也是一部地高辛書寫傳奇的歷史。時至今日，地高辛這位遲暮之年的老將也仍然沒有離開過戰場。然而，毋庸諱言的是，隨著對心衰機制研究的深入、防治措施與時俱進的修正以及層出不窮的新的治療方案和藥物的問世，掛滿勳章的老將地高辛正漸行漸遠，逐漸淡出人們的視野。

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