房顫抗凝藥物選擇的15個要點

房顫患者的卒中和死亡風險較高，通過口服抗凝藥物（OAC）可大大降低這種風險。隨著多種新型口服抗凝藥物（NOAC）投入臨床使用，臨床醫生面臨著不同的選擇。研究者對幾項NOAC關鍵試驗進行了回顧。以下是非瓣膜性房顫（NVAF）患者卒中預防中OAC的選擇要點：

1、NVAF患者的卒中和死亡風險較高，通過口服抗凝藥物可顯著降低這種風險。

2、四項NOAC關鍵性隨機試驗中有30%的NVAF患者患有冠狀動脈疾病（CAD）。聯合使用OAC和抗血小板藥物會顯著增加大出血風險。

a．對於NVAF合併CAD的患者，單用一種NOAC最好（適用於所有的NOAC）。在選定的患者中，根據個體風險和冠脈解剖情況長期加用阿司匹林仍為適應症。

b．對於接受PCI且需要三聯抗栓治療（OAC+阿司匹林+第二種抗血小板藥物）的患者，需良好的控制維生素K拮抗劑的劑量（TTR＞70%，INR範圍2.0-2.5）或選擇NOAC。

c．NVAF合併外周動脈疾病（PAD）患者的藥物選擇與NVAF合併CAD患者相似。

3、對於未接受充分OAC治療的NVAF患者，復律與1月內臨床栓塞事件風險升高5-7%相關。NVAF消融後無癥狀腦部病變較常見（10-15%的患者），但其臨床意義和影響尚不確定。

a．維生素K拮抗劑仍為NVAF復律患者的標準治療。NOAC在安全性和有效性方面有特殊的優勢，正在進行的試驗將提供更多關於安全性和有效性的信息。

b．華法林仍為接受NVAF消融患者的OAC標準選擇。不間斷的達比加群、阿哌沙班或利伐沙班可作為替代方案，使用華法林的患者在復律時需要用肝素橋接。

4、植入機械瓣膜的患者或中重度風濕性心臟病二尖瓣狹窄的患者不適合接受NOAC治療，應給與維生素K拮抗劑。

a．伴有其他瓣膜異常（如二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣關閉不全及主動脈瓣狹窄）的患者使用NOAC（特別是阿哌沙班或利伐沙班）或維生素K拮抗劑是安全的。

5、接受高質量維生素K拮抗劑治療（TTR＞70%）的患者發生血栓和出血的風險較小。

a．TTR＞70%的患者繼續接受華法林治療是合理的。既往有併發症、SAMe-TT2R2評分較高或基於患者個人偏好，可考慮將華法林換成NOAC。

6、存在1個卒中危險因素（除了性別）的NVAF患者發生卒中的風險為中等。

a．除了性別存在1個卒中危險因素的患者，基於有限的達比加群或阿哌沙班臨床試驗數據可考慮OAC治療。

7、NVAF即使是陣發性，也通常為漸進性的。因此，NVAF首次發作的患者應該充分考慮卒中風險，適時給予OAC治療。

a．NVAF類型、發作頻率或發作次數不影響OAC選擇。

8、常用的抗心律失常藥物與維生素K拮抗劑聯用常存在活性和代謝相互作用，但很少與NOAC存在藥物相互作用。

a．服用維拉帕米的患者使用達比加群或依杜沙班需減量，但利伐沙班或阿哌沙班無需減量。

b．達比加群和決奈達隆不能聯合使用。使用決奈達隆的患者若用依杜沙班應給與30 mg劑量。

9、NVAF患者的卒中二級預防中華法林優於阿司匹林和安慰劑，薈萃分析表明NOAC優於華法林。

a．NOAC作為一個整體在NVAF患者的卒中二級預防中優於華法林。

b．NVAF患者的卒中二級預防中不應使用阿司匹林。

c．OAC聯合阿司匹林與單用OAC相比不能進一步預防主要缺血事件，應僅限於特定的高危期使用。

10、急性缺血性卒中接受溶栓治療的患者禁用抗凝葯，因為增加腦出血風險。實驗室檢查可幫助評估抗凝的程度和顱內出血風險。

a．經過仔細的風險/獲益討論，如果特定NOAC或維生素K拮抗劑的凝血試驗顯示為低或無抗凝強度（off-label），可給予靜脈溶栓治療。

b．接受有效全身抗凝治療的合適患者可考慮機械取栓。

11、患者發生NVAF相關缺血性卒中或TIA後，當前無抗凝治療的栓塞複發風險和啟動抗凝治療的出血風險都升高。

a．發生TIA後的NVAF患者，在神經影像學檢查排除顱內出血後的第一天可啟動OAC（包括NOAC）抗凝治療。

b．在NVAF患者中，發生輕型卒中的患者可在3天後啟動OAC治療，中度卒中患者可在5-7天時啟動OAC治療，重症卒中患者可在12-14天時啟動OAC治療。

12、在NVAF患者中，與華法林相比多種NOAC可增加胃腸道大出血風險。

a．阿哌沙班5mg bid或達比加群110mg bid是NVAF胃腸道出血高危患者預防卒中的首選。

b．達比加群150mg bid、依杜沙班60mg qd和利伐沙班20mg qd為胃腸道出血高危患者的二線選擇。

c．胃腸道出血發生後，應在考慮安全性的前提下儘快重新啟動NOAC治療。

d．使用抗血小板藥物、年齡≥75歲增加胃腸道出血風險。

13、在NVAF抗凝治療的患者中，慢性腎臟病是一個重要的卒中和出血危險因素。大多數NOAC至少部分經過腎臟清除，因此這部分患者需要調整NOAC劑量或避免使用該類藥物。

a．對於NVAF合併慢性腎臟病III期（CrCl 30-49 ml/min）的患者，阿哌沙班2.5-5 mg bid、利伐沙班15 mg qd或依杜沙班30mg qd為首選

b．對於接受透析治療的NVAF患者，不抗凝或者維生素K拮抗劑治療是合適的，應避免使用NOAC。

c．對於CrCl＞95 ml/min的NVAF患者，不應給予依杜沙班60mg qd。

14、卒中和出血風險隨年齡而增加。在老年NVAF患者中，接受OAC治療的患者可能存在凈獲益。

a．年齡≥75歲的患者可選擇阿哌沙班2.5-5mg bid作為一線治療。達比加群110mg bid、利伐沙班20mg qd或依杜沙班60mg qd可作為替代選擇。

15、在NVAF患者的卒中預防中依從性是OAC療效的關鍵因素。

a．有意不依從治療的患者不應給予OAC。

b．對這部分患者應了解不依從的原因，並制定改善依從性的策略，這對有效預防卒中非常重要。

參考文獻：

1、Choosing a Particular Oral Anticoagulant and Dose for Stroke Prevention in Individual Patients With Non-Valvular Atrial Fibrillation: Part 1. Eur Heart J 2016;Feb 4:[Epub ahead of print]

2、Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2. Eur Heart J 2016;Feb 4:[Epub ahead of print]

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