皮膚病中醫診斷與治療

皮膚病中醫診斷與治療

一、皮膚病中醫診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有二型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.肝經鬱熱

皮膚乾燥、粗糙或伴有丘疹,劇烈瘙癢,搔抓後局部潮紅、血痂多,口乾心煩,失眠,多夢,眩暈,心悸,脅痛易怒,情緒易於波動,大便乾燥,尿黃赤、舌紅苔黃、脈弦或弦數。

2.血虛風燥皮膚乾燥、粗糙、脫屑、苔蘚樣變,瘙癢以夜晚尤甚,反覆發作,伴頭暈、心悸、失眠、健忘,舌淡或淡紅,苔薄白,脈細。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、組織病理檢查確診。

1.臨床表現

青壯年多發,老人與兒童少見。初期表現為局部皮膚陣發性瘙癢,無皮疹發生。經常摩擦或搔抓後,局部皮膚出現成群的粟粒至米粒大小的扁平丘疹,呈圓形或多角形;丘疹增多後逐漸融合、擴大,形成邊界清楚、皮紋加深和皮嵴隆起的苔蘚樣變斑塊,常見抓痕或血痂,有時在表皮剝脫處發生繼發感染。皮損好發於小腿、腕、踝、項、頸側、上瞼、耳後或外耳孔。本病的自覺癥狀常為陣發性劇烈瘙癢,夜間為甚。

2.組織病理

緻密的表皮角化過度,棘層肥厚,上皮突均勻延長,偶見海綿形成和角化不全。真皮乳頭內的膠原束增粗,垂直排列,可有淺表血管周圍淋巴組織細胞稀疏浸潤。頭皮和肛周皮膚出現明顯角化過度,但僅有輕度表皮增生。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與濕瘡相鑒別,慢性濕瘡主要是由急性、亞急性濕疹反覆發作轉化而成,亦可一開始就表現為慢性皮炎的改變,常局限於小腿、手、足、肘窩、腘窩、外陰、肛門等處,對稱分布。主要表現是局部皮膚增厚、浸潤、表面粗糙、苔蘚樣變,呈暗紅色或灰褐色,可有色素沉著,有少許鱗屑、抓痕和結痂。外圍有散在的丘疹和丘皰疹。慢性濕疹可因再刺激因素作用而急性發作。

2.西醫疾病要注意與原發性皮膚澱粉樣變、扁平苔蘚、異位性皮炎相鑒別,原發性皮膚澱粉樣變皮疹為半球形棕褐色米粒至綠豆大小的堅實丘疹,密集而不融合,可呈川珠樣排列,多見於小腿伸側。組織病理有特異性。扁平苔蘚好發於四肢屈側,皮疹為紫紅或暗紅多角形扁平丘疹,具有蠟樣光澤,可見灰白色Wickhan氏紋。

組織病理有特徵性。

異位性皮炎成人期皮損可類似播散性神經性皮炎,但有嬰兒濕疹史、家族遺傳過敏史、皮膚白色化痕症陽性等其它臨床特點。

二、治療技巧

本病可採用中醫或中西結合治療,瘙癢劇烈時中藥內服配合西藥治療。

(一)中醫治療技巧

1.肝經鬱熱

治則疏肝清熱,寧神止癢,方葯選用疏肝止癢方加減:柴胡12克,鬱金15克,白芍20克,珍珠母30克(先煎),酸棗仁12克,茯苓15克,麥冬15克,牡丹皮12克,僵蠶12克,柏子仁15克,勾藤12克,甘草5克。

加減:夾濕熱大便溏爛,舌紅苔黃膩者去柏子仁、酸棗仁,加土茯苓、茵陳蒿各12克清熱利濕。

2.血虛風燥

治則養血祛風,潤燥止癢,方葯選用養血祛風湯加減:生地黃20克,熟地黃20克,黃芩12克,當歸10克,白芍12克,秦艽12克,防風12克,地膚子15克,白鮮皮15克,甘草6克。

加減:夾血瘀者加桃仁、紅花各12克,丹參30克(後下)活血化瘀;夜難入寐加合歡皮、夜交藤、遠志各15克養心安神。

(二)西醫治療技巧

1.一般治療

避免搔抓、磨擦、肥皂熱水燙洗及飲酒、喝濃茶、濃咖啡,忌食辛辣及肥甘厚膩的食物,並調理胃腸功能。注意情緒舒暢。

2.病因治療

本病的病因及發病機理還不十分清楚,但與神經精神因素有明顯關係。因此,注意情緒舒暢為關鍵。

3.對症治療

(1)全身治療

①皮膚瘙癢劇烈者,給予抗組織胺葯或三環類抗抑鬱葯(如多慮平、阿米替林)。

②對於精神緊張、失眠者,予以安定、利眠寧等鎮靜催眠葯。

③泛發性神經性皮炎者

普魯卡因(每天100~300mg,加入至5%葡萄糖液500mL)靜脈封閉療法,可減少瘙癢,10天1個療程。

(2)局部療法

①皮質類固醇局部封閉可選用地塞米松、強的松龍或得寶松,康寧克通加適量鹽酸普魯卡因,作局部皮下封閉。

②苯海拉明局部封閉苯海拉明25mg,0.5%普魯卡因溶液加至25mL,皮疹處皮下浸潤注射,隔日1次。

③糖皮質激素外用或封包。

(3)心理諮詢,許多患者有潛在的精神障礙,一旦用心理或藥理方法控制後病情即可緩解。

三、病情分析

中醫認為神經性皮炎的發病與風、燥、血虛、血瘀關係最為密切,故治療以搜風、潤燥、養血、活血化瘀為其治則。此外,重鎮寧神養心之葯亦常用之。而現代醫學認為真正的具體的病因還不十清楚,但大多數學者都確認本病屬於神經功能障礙性皮膚病,是身體-心理-社會這一新醫學模式的典型代表。本病多見於知識分子和腦力勞動者,治療神經性皮炎雖然方法繁多,但要始終掌握二個要點:第一是重點要放在調整神經精神方面的障礙,其次要盡最大努力防止複發。實際上,限局性神經性皮炎的治療是比較容易的,常常只要搽點葯就很快治癒,只是很容易複發。播散性神經性皮炎單純靠藥物治療是難以奏效的,因為患者往往存在著各種各樣的精神神經方面的障礙,諸如:工作、生活、家庭、社會等方面的失意或困擾,這就需要通過積極的心理治療,幫助患者協調解除神經精神方面的障礙,讓他們對自己所患的疾病有一個正確的認識,並採取正確的態度對待之。在這樣的基礎上再進行適當的藥物治療就很可能收到事半功倍的效果,不少患者一旦精神因素去除,疾病可能不治自愈。同時要告訴患者需要注意的一般事項,如:避免搔抓、磨擦、肥皂熱水燙洗及飲酒、喝濃茶、濃咖啡,忌食辛辣及肥甘厚膩的食物,並調理胃腸功能,治療期間應囑患者勞逸結合,生活要有節律,保證充足睡眠,努力做到情緒穩定,樹立治病信心。本病外治方法很多,有許多藥物是有刺激性和毒性的,所以治療過程中應注意掌握適應症,用藥不宜過量以避免引起毒副反應。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)

長期醫囑臨時醫囑

皮膚科護理常規血常規

二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規

中藥治以疏肝清熱、寧神止癢。方用疏肝止癢方加減,水煎服,日一劑

肝腎功能全套檢查(必要時)

膚陰潔外洗患處(必要時)

或中藥治以清熱祛濕止癢,方用土茯苓利濕湯加減,水煎服,日一劑全身性UVB照射(必要時)

丙酸睾酮25毫克,肌注(必要時)

賽庚啶2毫克 口服2次/日

開瑞坦10毫克 口服1次/日

或西替利嗪10毫克 口服1次/日

多慮平25毫克 口服3次/日

維生素C0.2口服3次/日

維生素A2.5萬單位 口服3次/日

複合維生素B2片 口服3次/日

苯海拉明20毫克肌注1次/日

維丁膠性鈣2毫升10%葡萄糖酸鈣10毫升 靜推1次/日

地噻咪松注射液5毫克靜推1次/日

普魯卡因200毫克靜滴1次/日5%葡萄糖液500毫升

苯海拉明注射液,注射雙側曲池穴,每側10毫克,隔天1次

復方爐甘石洗劑外塗2次/日

艾洛松霜外塗1次/日

痒疹

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有二型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.風濕型

發病早期以淡紅色風團樣丘疹為主,劇癢抓痕多,血痂或伴有水皰、膿皰,胃納差,大便稀爛不暢,小便黃,舌紅苔黃脈數。

2.風燥血瘀型

發病中後期,皮疹反覆發作,皮膚乾燥、粗糙、色素沉著、增厚、苔蘚樣變或伴有結節,大便乾結,舌紅苔薄黃或舌紅少苔有瘀點,脈細數。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、組織病理檢查確診。

1.臨床表現

成人急性單純性痒疹多見於30歲以上的成年女性。發病前常有疲倦、頭痛、失眠及胃腸功能失調等全身癥狀,隨後會突然發生綠豆至豌豆大之圓形或頂部略扁平的丘疹,丘疹之間可伴有風團。有的丘疹頂部起小水皰,皰破裂後,表面漿液性結痂,痂脫落可遺留色素沉著或色素脫失。皮疹好發於四肢伸側及腰部,以肘、膝部最為顯著,軀幹及臀部也可發疹。瘙癢劇烈,尤以夜間為甚,搔抓後可有抓痕、血痂或繼發感染;尋常性痒疹。多見於中年人,男女皆可患病。其臨床表現與急性單純性痒疹相類似,但原發丘疹較小、較多。早期風團樣紅腫消失很快,繼以較堅實丘疹為主,間有小水皰及結痂。皮疹好發於軀幹和四肢伸側,有時可累及面及頭皮。常因反覆發疹和劇烈搔抓,皮膚增厚粗糙,有時可出現苔蘚樣變和色素沉著,可伴有淋巴結腫大。臨床上短暫的風團樣表現和繼發性損害比較突出;Hebra痒疹多在兒童期發病,常發生於丘疹性蕁麻疹或蕁麻疹之後。初為風團及風團樣丘疹,待此類皮疹逐漸消退後,即出現正常皮色或淡紅色丘疹,粟粒至綠豆大,質較硬,稱為痒疹小結節,亦可發生丘皰疹。瘙癢劇烈,常因搔抓而出現抓痕、血痂及濕疹樣變,繼發感染時,可發生膿皰瘡及淋巴管炎。皮疹好發於四肢伸側,兩側對稱,下肢病變往往較上肢為重。腹部、臀部、軀幹及頭面部亦可發生。因病程很長,患兒可出現失眠消瘦和營養不良等癥狀。常延至青春期始逐漸痊癒,亦有少數病人至成人時期仍然不愈。

2.組織病理

表皮輕度角化過度和角化不全,棘層增厚,偶有海綿形成及小水皰,真皮上部結締組織

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與水癤相鑒別,水癤多見於兒童,多由由跳蚤、蟎蟲等昆蟲叮咬或消化障礙、食物過敏等因素引起,在叮咬的部位出現黃豆或花生米大小的紡錘形紅色風團樣丘疹,中央略高,可有水皰,邊界不清。皮疹常需3~7天才消退,消退後可留有暫時性色素沉著。

2.西醫疾病要注意與皰疹樣皮炎、疥瘡相鑒別,皰疹樣皮炎皮疹雖為多形性,但以水皰或大皰為主。有特異性病理改變。疥瘡無一定發病年齡,有接觸傳染史,皮疹多在指間、腕部、腋下、膝、肘屈側及腹股溝等處,以丘疹及小水皰為主。男性患者陰囊常發生疥瘡結節。水皰處可見疥蟲。硫磺軟膏外用,收效甚速。

二、治療技巧

本病採用中西結合治療,療效佳。

(一)中醫治療技巧

1.風濕型

治則祛風利濕止癢,方葯選用消風散加減:防風15克,荊芥12克,蒺藜15克,白癬皮12克,生地黃20克,土茯苓20克,茵陳蒿15克,蟬衣10克,連翹12克,徐長卿12克,甘草3克。

加減有化膿感染時可加蒲公英、魚腥草、黃芩各15克清熱解毒。

2.風燥血瘀型

治則祛風潤燥,化瘀止癢,方葯選用當歸飲子加減:蒺藜15克,僵蠶12克,烏梢蛇15克,白鮮皮12克,麥冬15克,生地黃15克,牡丹皮12克,赤芍12克,茯苓15克,珍珠母20克,甘草6克。

加減:劇癢加徐長卿、地骨皮、蒼耳子各12克祛風止癢;夜難入寐加合歡皮、夜交藤、辰砂、遠志、百合各12克養心安神;月經不調或有痛經加菟絲子、玄胡索、仙茅、仙靈脾、香附各12克;結節不退加丹參30克(後下),三棱、莪術、僵蠶、地龍各12克化瘀散節。

(二)西醫治療技巧

1.一般治療

避免搔抓、磨擦、肥皂熱水燙洗及飲酒、喝濃茶、濃咖啡,忌食辛辣及肥甘厚膩的食物,並調理胃腸功能。注意情緒舒暢。

2.病因治療

本病病因尚無定論。多數學者認為與變態反應有關。亦有人認為是蟲咬或對藥物及食物過敏所引起。營養不良及衛生條件較差易罹患本病。因此,去除誘因,增強體質,注意環境衛生。

3.對症治療

(1)全身治療

抗過敏抗組胺葯,VitC,鈣劑,10%硫代硫酸鈉注射液(10mL靜脈注射,隔日1次)。

糖皮質激素強的松(每天20~30mg)或地塞米鬆口服,適於癥狀嚴重,皮疹嚴重者。

反應停25mg,口服,每天3次。

氨苯碸100mg,口服,每天1次,適於泛發性病變者。

鎮靜催眠葯如安定,多慮平,適於有精神因素者。

(2)局部治療

止癢劑爐甘石洗劑,1%麝香草酚酊,1%石炭酸等外搽。

糖皮質激素製劑0.1%去炎松二甲基亞碸液,0.1%去炎松霜。

焦油類軟膏3~5%糠餾油,10%煤焦油或10%黑豆餾油軟膏。

米糠浴硫磺浴或澱粉浴。

三、病情分析

臨床上比較常見的痒疹類型是以丘疹、斑丘疹、風團樣丘疹和丘皰疹為主要損害的單純性痒疹,有人把它稱為濕疹樣皮炎。雖病因未明,但大部份學者均認為與變態反應有關,故其處理原則與濕疹基本相同,治療濕疹、瘙癢症、神經性皮炎的方法和原則也基本適用於治療本病。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)

長期醫囑臨時醫囑

皮膚科護理常規血常規

二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規

中藥治以祛風利濕止癢,方用消風散加減,水煎服,日一劑組織病理檢查(必要時)

強的松30毫克口服(必要時)

或中藥治以祛風潤燥,化瘀止癢,方用當歸飲子加減,水煎服,日一劑

賽庚啶2毫克口服2次/日

開瑞坦10毫克口服1次/日

或西替利嗪10毫克口服1次/日

維生素C0.2口服3次/日

多慮平25毫克口服3次/日

苯海拉明注射液20毫克肌注1次/日維丁膠性鈣注射液2毫升

普魯卡因200毫克靜滴1次/日5%葡萄糖液500毫升

苯海拉明注射液,注射雙側曲池穴,每側10毫克,隔天1次

皮損處梅花針治療1次/日

吹烘療法(在皮損處先搽10%松餾油,然後用電吹風器吹風,每次15分鐘)隔天1次

糖糠浴、硫磺浴或澱粉浴1次/日

5%硫磺爐甘石洗劑外塗1次/日

或艾洛松霜外塗1次/日

或去炎松尿素軟膏外塗2次/日

或10%煤焦油軟膏外塗2次/日

或0.1%去炎松二甲基亞碸液外塗2次/日

變應性皮膚血管炎

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有四型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.熱毒聚結

發病急驟,下肢,軀幹,泛發紫癜性丘疹,斑丘疹和壞死性潰瘍,顏色鮮紅或紫紅,自覺灼熱、疼痛。伴發熱

、乏力或咯血,便血。舌紅苔黃厚,脈數。2.濕熱阻絡

皮疹分布以雙下肢為主,在紫癜性丘疹的基礎上伴發血皰、潰瘍、發熱,關節腫脹疼痛,大便溏爛,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈濡數或滑數。3.陰虛血熱

皮疹反覆發作,皮膚留下較多色素沉著或萎縮性瘢痕,口乾心煩,失眠多夢,大便乾結。舌紅少苔,脈細數。4.寒濕凝聚

皮疹為紫癜性丘疹、斑丘疹,皮損處顏色大多正常或暗紅,疼痛輕微,口不渴,大便稀。舌質淡,苔白或膩,脈沉遲。(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、實驗室檢查、組織病理檢查確診。1.臨床表現

皮膚損害典型表現是出血性斑丘疹,壓之不褪色。其他包括丘疹、風團、血皰、結節、潰瘍、壞死等損害,結節及潰瘍多小而表淺。對稱分布,常見踝部,尤以小腿為主。也可發生於全身部位,如臀、背部甚至粘膜及內臟。腎臟損害可見,出現血尿、蛋白尿、管型尿等。胃腸道受累出現腹痛、嘔血、便血、腸重疊等,也可出現肺、心、肝、脾及中樞神經系統的損害。輕者局部有微癢、刺痛或燒灼痛,重者可有發熱、頭痛、關節疼痛等全身癥狀。病程遷延,反覆發作,可達數月至數年。

2.實驗室檢查無明顯異常,少數病例嗜酸細胞增高,嚴重者可有貧血、血沉增快,血清學補體及C3降低,腎臟受累有蛋白尿、血尿及管型。

3.組織病理:真皮上部毛細血管及毛細血管後靜脈擴張,內皮細胞腫脹、管腔狹窄、血栓形成、纖維蛋白樣變性,以嗜中性細胞浸潤為主的炎性細胞浸潤及核塵,並有紅細胞外溢。免疫病理見靜脈周圍纖維蛋白沉積,主要為IgG。有時也可檢出IgM和IgA。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與葡萄疫相鑒別,葡萄疫好發於兒童及青年,發病前通常有上呼吸道感染癥狀。皮膚粘膜多呈單一瘀斑、瘀點,常伴腹痛或關節痛或腎的癥狀。常規可見蛋白尿、血尿,偶有消化道出血癥狀。

2.中醫疾病要注意與蕁麻疹性血管炎、丘疹壞死性結核疹相鑒別,蕁麻疹性血管炎是一種水腫性血管炎,基本皮損為風團,其他皮損包括了紅斑、紫癜、結節、大皰或網狀青斑,伴瘙癢、灼熱和疼痛。嚴重者可伴發熱、關節疼痛、淋巴結、肝、脾腫大,也可出現腎、胃腸道、肺部受累表現。丘疹壞死性結核疹多見於青年女性。四肢伸側關節附近散在丘疹,觸之堅實,中心可先壞死、愈後遺留萎縮性瘢痕。也可泛發全身各部位。結核菌素呈強陽性,組織病理見結核病變。二、治療技巧

本病採用中西結合治療,療效佳。(一)中醫治療技巧1.熱毒聚結

治則清熱解毒,涼血化瘀,方葯選用犀角地黃湯加減:水牛角片30克(先煎),生地黃20克,牡丹皮12克,玄參15克,金銀花15克,連翹15克,黃連10克,竹葉10克,紫草20克,白茅根20克,槐花15克,甘草6克。

加減熱毒甚者,可加加大銀花用量至30克,石膏30克(先煎),山梔20克清熱解毒。

2.濕熱阻絡

治則利濕清熱,解毒通絡,方葯選用四妙散加減:黃柏10克,蒼朮10克,牛膝10克,薏苡仁30克,土茯苓20克,白芍15克,澤瀉15克,生地20克,金銀花10克,丹參10克,白花蛇舌草12克,甘草6克。加減

繼發細菌感染者加蒲公英20克,青皮15克清熱解毒。皮疹色紅熱象明顯者,加紫草10克、茜草10克涼血解毒;下肢腫脹明顯者,加車前子15克利水消腫。3.陰虛血熱

治則養陰清熱,方葯選用生脈散加減:太子參15克,麥冬15克,五味子10克,生地20克,玄參15克,竹葉10克,石斛12克,丹皮12克,茯苓15克,地骨皮15克,甘草6克。

加減夜難入寐加合歡皮、夜交藤、辰砂、遠志、百合各12克養心安神。

4.寒濕凝聚

治則溫經散寒,理濕通絡,方葯選用陽和湯加減:熟地30克,鹿角霜15克,肉桂3克,炮姜3克,白芥子10克,麻黃5克,附片10克,雞血藤30克,地龍10克,牛膝15克,甘草6克。

加減氣短乏力者,加党參20克,黃芪20克補中益氣。(二)西醫治療技巧1.一般治療

避免搔抓、磨擦、肥皂熱水燙洗及飲酒、喝濃茶、濃咖啡,忌食辛辣及肥甘厚膩的食物。注意情緒舒暢。

2.病因治療

(1)積極尋找病因,對可疑的致敏藥物和化學物質立即撤除或停止接觸該類物質。儘早治療感染灶,治療同時存在的慢性疾病可改善皮膚損害。(2)休息,多飲水促進排泄,補充多種維生素。3.對症治療

(1)糖皮質激素強的松每天30~40mg,分3次口服,待病情控制後,遞減劑量至最小維持量。

(2)抗組胺葯如氧苯吡胺2mg,每天3次口服。(3)氨苯碸每天100mg,分2次口服。(4)消炎痛25mg,每天3次口服。(5)免疫抑製劑有嚴重腎損害者可用環磷醯胺(每公斤體重每天2~3mg)服用數周或數月。

(6)抗生素可緩解本病癥狀,多採用頭孢菌素類或紅霉素、青黴素類等。

三、病情分析

變應性皮膚血管炎是由細菌、病毒、異性蛋白或某些藥物、化學品引起的變態反應,除暴髮型及嚴重內臟損害外,一般預後好,可於數周內恢復。也有反覆發作使病程遷延數月至數年。

部分患者皮損痊癒後皆有色素沉著或淺表萎縮性瘢痕。變應性血管炎早期癥狀較輕的患者,雖然可以單用中醫中藥治療,但起效慢,如能配合西藥治療,可以縮短療程,提高療效。而對重症患者,發病急、病情重,除皮膚損害外,尚有肺、脾、腎等內臟損害,必須在中醫中藥治療的同時,根據病情採用西藥抗生素和類固醇激素治療,以便儘快控制癥狀,穩定病情,待病情緩解後漸停西藥,繼續使用中藥鞏固療效,以善其後。對本病的治療,既要注重中醫辨證用藥,又要與西醫辨病相結合,以活血化瘀法貫穿於始終。在早期、進行期多為血熱瘀滯,熱毒壅盛,以清熱解毒為主,活血化瘀為輔;而在後期多為氣滯血瘀、氣虛血瘀或寒濕凝滯,治以行氣活血化瘀或溫陽益氣散瘀。各證型的治療均配以活血化瘀藥物是本病治療效果的關鍵。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規

中藥治以清熱解毒,涼血化瘀,方用犀角地黃湯加減,水煎服,日一劑組織病理檢查(必要時)

羥氨苄青黴素250毫克口服4次/日(必要時)

或中藥治以利濕清熱,解毒通絡,方用四妙散加減,水煎服,日一劑

強的松10毫克口服3次/日(必要時)雷公藤多甙片2片口服3次/日或火把花根片5片口服3次/日

或昆明山海棠片100毫克口服3次/日

氨苯碸50毫克口服2次/日羥氯喹200毫克口服2次/日復方丹參片4片口服3次/日維生素C0.2口服3次/日消炎痛25毫克口服3次/日或布洛芬200毫克口服3次/日21金維他1片口服3次/日

丹參注射液,注射膈俞、肺俞等穴10毫升隔天1次

神燈照射潰瘍創面1次/日20分鐘/次三黃洗劑外搽2次/日

結節性紅斑

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有三型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.血熱瘀滯發病初起,雙下肢伸側結節呈梅核大小,其色鮮紅,灼熱疼痛,伴發熱,口渴,關節疼痛,大便秘結,小便溲黃,舌紅少苔,脈浮數或滑數。2.濕熱下注下肢結節,膚色深紅,腿腳浮腫,甚則局部漫腫,壓之有凹,時有疼痛,關節沉重酸痛,全身睏乏無力,小便黃濁。舌紅苔膩,脈滑數。3.寒濕凝結

雙下肢結節紫紅或暗紅,結節反覆發作,經久不愈,怕冷,遇寒加重,面色晄白。舌質淡,苔白膩,脈沉遲。(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、實驗室檢查、組織病理檢查確診。1.臨床表現

多見於女性,發病年齡多在20~30歲,發病前多有低熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀,50%病例可發生輕微關節痛,以膝關節受累常見。皮損為對稱性、疼痛性結節,可稍高於皮面。結節直徑1~5c毫,2~50個或更多,自覺疼痛或壓痛。常發生於小腿伸側或側緣,皮疹表面初起為鮮紅色,約2周後轉為青紫色,最後變為黃色。結節一般不破潰。約3~6周後炎症消退,不留痕迹,可反覆發作。

2.實驗室檢查白細胞增高,血沉增快,抗溶血性鏈球菌「O」明顯升高。

3.組織病理為間隔性脂膜炎。炎症早期損害為纖維間隔水腫,血管周圍炎症細胞浸潤,主要為中性粒細胞。晚期損害以淋巴細胞和組織細胞為主,可發生局灶性脂質溶周圍出現噬脂細胞和異物巨細胞,形成脂質肉芽腫。免疫病理:血管壁上有免疫球蛋白及補體沉積。(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與狐惑病相鑒別,狐惑病除結節損害外,尚有口腔或生殖器潰瘍及眼部損害。

2.中醫疾病要注意與結節性血管炎、麻風性結節性紅斑、蟲咬性皮炎

相鑒別,結節性血管炎多發30~60歲婦女,好發於小腿後緣或側緣,常不對稱,結節較小、硬,自發痛及壓痛均明顯,反覆發作,消退後可留下皮膚凹陷,預後好。麻風性結節性紅斑呈急性泛發性發疹過程,有不同的臨床與組織學表現。蟲咬性皮炎多發在暴露部位,以小腿常見。分布不規則,瘙癢明顯。

二、治療技巧

本病採用中醫或中西結合治療,對於病情較重者配合西藥治療,療效佳。(一)中醫治療技巧1.血熱瘀滯

治則清熱涼血,化瘀通絡,方葯選用通絡方加減:當歸10克,赤芍10克,桃仁10克,紅花6克,澤蘭10克,茜草10克,制香附10克,王不留行10克,牛膝15克,生地20克,牡丹皮12克,紫草12克,甘草5克。

加減瘀滯者,加炒三棱10克,地龍10克以軟堅散結活血;痛甚者,加乳香10克,沒藥10克以通經止痛。2.濕熱下注

治則清熱利濕,化瘀通絡,方葯選用化瘀蒼朮散加減:蒼朮10克,黃柏10克,薏苡仁15克,生地20克,丹皮10克,赤芍10克,王不留行10克,當歸尾10克,木瓜12克,伸筋草15克,防己10克,甘草6克。加減

結節腫大者,加夏枯草10克,生牡蠣15克軟堅散結;關節痛甚者,加秦艽10克,威靈仙12克祛風濕、通經絡。3.寒濕凝結

治則溫經散寒,除濕通絡,方葯選用當歸四逆湯加減:當歸15克,桂枝10克,赤芍15克,炒白朮20克,茯苓20克,秦艽10克,木瓜10克,獨活10克,丹參10克,雞血藤20克,灸甘草6克,大棗10克。

加減短氣無力者,加黃芪30克,党參20克補益中氣;畏寒肢冷者,加炮附子6克,乾薑6克溫陽散寒。(二)西醫治療技巧1.一般治療

避免搔抓、磨擦、肥皂熱水燙洗及飲酒、喝濃茶、濃咖啡,忌食辛辣及肥甘厚膩的食物。注意情緒舒暢。2.病因治療

(1)本病發病機理還不完全清楚。積極尋找病因,治療原發病。(2)注意休息,抬高患肢,補充維生素。3.對症治療

(1)類固醇激素一般不用,結節多、紅腫明顯、疼痛劇烈者可考慮使用,每天20~30毫克,分3次口服。(2)非甾體類抗炎劑消炎痛25mg,每天3次,布洛芬200mg,每天3次。阿司匹林500mg,每天2~3次。

(3)羥氯喹200mg,每天2次。三、病情分析

本病輕症可單用中藥或西藥治療,重症患者應採用中西醫結合治療。治療中應注意:①結節性紅斑發病原因複雜,起病與呼吸道感染、結核、病毒、藥物以及免疫性疾病關係密切,治療該病首先應該尋找病因;②中醫治療應抓住「血瘀」這一病機關鍵,以活血化瘀為基礎,再結合臨床或清熱利濕,或散寒祛濕等法;③中醫外治以解毒、散結、止痛為原則,選用藥物熏洗、外塗、外敷於患處,亦是提高療效,縮短療程的重要方面;④患病期間勿食辛辣刺激性食物,注意適當抬高患肢,以減輕局部腫痛;⑤疼痛明顯者,可配合內服消炎痛等葯,皮損廣泛,炎症較重,疼痛劇烈者,應針對病因,選用抗生素或類固醇激素治療。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規

中藥治以清熱涼血,化瘀通絡,方用通絡方加減,水煎服,日一劑血沉

組織病理(必要時)

或中藥治以清熱利濕,化瘀通絡,方用化瘀蒼朮散加減,水煎服,日一劑抗溶血性鏈球菌「O」

羥氨苄青黴素250毫克口服4次/日(必要時)強的松10毫克口服3次/日(必要時)雷公藤多甙片2片口服3次/日或火把花根片5片口服3次/日

或昆明山海棠片100毫克口服3次/日羥氯喹200毫克口服2次/日復方丹參片4片口服3次/日維生素C0.2口服3次/日消炎痛25毫克口服3次/日或布洛芬200毫克口服3次/日

丹參注射液,注射膈俞、肺俞等穴10毫升隔天1次

神燈照射治療每次20分鐘1次/日金黃膏外塗2次/日

第七節紅斑、丘疹、鱗屑及皰疹類皮膚病多形紅斑

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有三型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.風寒型多見於冬季,皮疹好發於四肢末端,紫紅色水腫斑,或見形如貓眼狀斑疹,水皰、風團等,自覺疼痛或灼熱,遇寒更甚,伴畏寒,肢冷。舌淡,苔白,脈浮緊。

2.血熱型

多見於春秋季,皮損以鮮紅色斑丘疹為主,或有水皰、大皰、血皰、紫癜等,皮疹瘙癢明顯,常伴發熱、口乾、咽痛、肌肉關節酸痛、便秘、溲赤、舌紅苔黃、脈弦數。

3.熱毒熾盛型

皮疹廣泛,可見紅斑、大皰、糜爛、出血及粘膜損害,常伴有高熱、畏寒、頭痛,嘔吐腹瀉,甚者神昏譫語、舌質紅,苔黃、脈滑數。(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、實驗室檢查、組織病理檢查確診。1.臨床表現

前驅癥狀有頭痛、低熱、四肢倦怠、食欲不振和關節、肌肉疼痛,部分病例有扁桃腺炎和上呼吸道感染。皮疹多形性,有紅斑、丘疹、水皰、大皰、紫癜、風團等。重症型多形紅斑突然起病,伴高熱、頭痛、乏力、口腔與扁桃腺腫脹,患者全身情況嚴重,短期內進入衰竭狀態,脈搏細弱,呼吸快,可發生虛脫、昏迷和抽搐。皮膚損害常為水腫性紅斑、水皰、血皰和瘀斑等,廣泛地分布於身體各處。粘膜損害廣泛累及,發生大片糜爛和壞死,出現嚴重毒血癥狀,患者可伴發支氣管肺炎、消化道出血、關節炎、心肌炎、心包炎、腦水腫和肝、腎損害而死亡。眼損害發生率高,包括角膜炎、角膜潰瘍、虹膜炎、虹膜粘連、漿膿性結合膜炎,後者常使上下眼瞼粘結一起。本型常見於兒童,男性多於女性。

2.重症病例中,可有白細胞增多、嗜酸性細胞增加、貧血、血沉增快,蛋白尿和血尿。10%~30%重症病例胸片可見肺部炎症變化;組織病理有真皮型、表皮型和表皮、真皮混合型三種變化。真皮型真皮乳頭顯著水腫,可形成表皮下水腫。真皮上部有顯著的血管炎改變,血管周圍有淋巴樣細胞浸潤,混有中性和嗜酸性粒細胞。表皮型早期表皮內多數角質形成細胞變性,壞死,胞質呈淡伊紅色,核固縮和消失,嚴重者基底細胞發生液化變性,引起表皮和真皮分離。其上方表皮可發生大片壞死,僅角層完好。有時表皮上部損傷嚴重而下部較輕,形成表皮內裂隙,類似中毒性表皮壞死松解症的病理變化。表皮、真皮混合型沿著表皮、真皮連接部,毛細血管周圍有淋巴樣細胞浸潤。基底細胞液化變性後形成表皮下水皰,同時表皮內見少數角質形成細胞變性、壞死、細胞內水腫和海綿形成,有時形成表皮內小水皰。真皮上部常有紅細胞外滲,但無中性粒細胞浸潤、核塵和顯著的血管炎形成。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與血疳相鑒別,血疳紅斑橢圓形,黃紅色,邊緣不整齊呈鋸齒狀,內翹形糠狀鮮屑斑的長軸與皮紋方向一致,皮疹數目多,好發於軀幹和四肢近端,無粘膜損害,經過慢性。

2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別,(1)需與斑疹-丘疹型鑒別的疾病玫瑰糠疹

紅斑橢圓形,黃紅色,邊緣不整齊呈鋸齒狀,內翹形糠狀鮮屑斑的長軸與皮紋方向一致,皮疹數目多,好發於軀幹和四肢近端,無粘膜損害,經過慢性。體癬皮疹環狀,形態不規則,邊緣部有丘疹、小水皰和鱗屑,經過慢性,鱗屑查真菌陽性。

(2)需與水皰大皰型鑒別的疾病

皰疹樣皮炎的水皰群集,排列呈環狀,劇癢,經過慢性,無粘膜損害。病理改變為表皮下水皰,皰內含有多量嗜酸性粒細胞,早期真皮乳頭內有中性粒細胞微膿瘍。大皰性類天皰瘡好發於老年人,皰壁緊張,不易破裂,有時有血皰,粘膜損害輕,反覆發作,經過慢性。

尋常型天皰瘡皰壁薄,尼氏征陽性。皰易破裂,形成大片糜爛,病理變化為表皮內水皰,有棘刺松解征現象。(3)重症型需與Lyell中毒性表皮壞死松解征鑒別,後者表皮大片松解、萎縮、壞死,呈棕紅色燙傷樣外觀,尼氏征陽性,表皮剝脫後形成大片鮮紅色的糜爛面,有嚴重的內臟損害,但早期也可出現典型的多形紅斑樣皮疹,使鑒別困難。二、治療技巧

本病採用中西結合治療,療效佳。(一)中醫治療技巧1.風寒型

治則祛風散寒,溫經通脈,方葯選用桂枝湯加減:桂枝9克,赤芍9克,大棗9克,乾薑6克,威靈仙15克,紅花9克,當歸9克,雞血藤30克,防己9克,甘草6克。

加減畏寒肢冷者,加炮附子6克,乾薑6克溫陽散寒。2.血熱型

治則清熱解毒涼血,方葯選用五味消毒飲加減:金銀花15克,野菊花15克,蒲公英25克,紫花地丁15克,玄參12克,生地黃15克,赤芍9克,大黃9克(後下),淡竹葉12克,徐長卿15克,甘草6克。加減

血熱甚者,可加丹皮12克,水牛角30克(先煎)清熱涼血;癢甚者,可加防風、地膚子各15克,助徐長卿祛風止癢。3.熱毒熾盛型

治則清熱解毒,涼血安神,方葯選用犀角地黃湯加減:水牛角30~60克(先煎),生地黃30克,丹皮12克,赤芍12克,金銀花15克,連翹15克,玄參12克,石斛12克,大青葉12克,甘草6克。加減

熱毒甚者,可加大銀花至30克,石膏30克(先煎),山梔20克清熱解毒;心煩不得眠者,可加生牡蠣20克(先煎),珍珠母15克鎮靜安神。(二)西醫治療技巧1.一般治療

(1)避免搔抓、磨擦、肥皂熱水燙洗及飲酒、喝濃茶、濃咖啡,忌食辛辣及肥甘厚膩的食物。注意情緒舒暢。

(2)對重症者,應加強護理,卧床休息,增加營養,給予高能量、高蛋白及多種維生素的流質或半流質飲食。加強支持療法,必要時可輸新鮮血液或血漿。對大面積滲出者應記錄出入量,注意水電解質平衡。及時選用抗生素預防和控制感染。注意做好病室隔離或床邊隔離,病室用紫外線燈照射消毒,並保持病床及衣物潔凈,勤予更換並消毒,醫務人員應注意無菌操作,以防交叉感染。2.病因治療

本病病因不明。積極尋找病因,如控制感染,停用可疑致敏藥物,治療原發病。

3.對症治療

(1)對重症者應及早應用大劑量的皮質類固醇激素,同時合併抗生素治療,預防和控制感染。

(2)對口腔粘膜損害,可用復方硼砂液或2%碳酸氫鈉漱口。為減輕進食時疼痛,可在飯前以2%普魯卡因溶液漱口或噴塗1%~2%鹽酸丁卡因液。眼部損害用生理鹽水沖洗後,交替滴氯黴素眼液和氫化可的松滴眼液。對肛門外陰部損害,用生理鹽水或1:5000~8000高錳酸鉀液濕敷。

(3)對紅斑、丘疹性損害可外用爐甘石洗劑或止癢粉,也可用各種類固醇激素霜。對糜爛滲出性損害,若面積小時可用3%硼酸液濕敷,若全身大面積糜爛,對糜爛面用生理鹽水或1∶5000~8000高錳酸鉀液清洗後,以0.05%黃連素液紗布換藥,1次/日。對大皰性損害抽取皰液後用3%硼酸液濕敷。對結痂性損害,外塗1%紅霉素軟膏或其他抗生素軟膏。

三、病情分析

多形紅斑是一種以紅斑為主,兼有丘疹、水皰等多形性損害的急性、複發性炎症性皮膚粘膜疾病。首先應除去可疑病因,如控制感染,停用可疑致敏藥物。其次進行對症治療以減輕癥狀和縮短病程。對重症者,應加強護理,卧床休息,增加營養,給予高能量、高蛋白及多種維生素的流質或半流質飲食。加強支持療法,必要時可輸新鮮血液或血漿。對大面積滲出者應記錄出入量,注意水電解質平衡。及時選用抗生素預防和控制感染。注意做好病室隔離或床邊隔離,病室用紫外線燈照射消毒,並保持病床及衣物潔凈,勤予更換並消毒,醫務人員應注意無菌操作,以防交叉感染。中醫治療早、中期應以清熱涼血、利濕解毒為主,可以內服和外洗、濕敷相結合;後期應注意養陰清熱或健脾養陰。重症多形紅斑宜採用中西醫結合的治療方法,在大量應用類固醇激素後要注意防治口腔和外陰粘膜的念珠菌感染,可經常用金銀花、綿茵陳、紫草煎水漱口或外洗局部。四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

高能量、高蛋白及多種維生素的流質或半流質飲食糞常規電解質

記錄24小時出入量血沉

中藥治以祛風散寒,溫經通脈,方用桂枝湯加減,水煎服,日一劑組織病理(必要時)

輸血漿250毫升(必要時)

或中藥治以清熱解毒涼血,方用五味消毒飲加減,水煎服,日一劑抗溶血性鏈球菌「O」

大皰者常規清毒後抽去皰液

強的松10毫克口服3次/日2%碳酸氫鈉漱口(必要時)雷公藤多甙片2片口服3次/日氫化可的松滴眼液滴眼(必要時)

或火把花根片5片口服3次/日萬乃洛韋300毫克口服2次/日維生素C0.2口服3次/日

腦益嗪(寒冷性多形紅斑)50毫克口服3次/日

羚羊角膠囊2~4粒1次/日

頭孢三嗪2克靜推1次/日0.9%生理鹽水20毫升

地塞米松10毫克維生素C3克靜滴1次/日0.9%生理鹽水

250毫升

環磷醯胺0.2克靜滴1次/日0.9%生理鹽水250毫升

1%紅霉素軟膏外塗2次/日(結痂性損害)

糜爛滲出性損害,若面積小時可用3%硼酸液濕敷,2次/日

銀屑病

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有六型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.風熱血熱

常見於進行期,皮損不斷增多,自覺瘙癢,常於夏季加重,伴有怕熱,小便黃赤,大便乾結。舌紅,苔薄黃,脈滑數。2.血虛風燥

常見於靜止期,病情穩定,皮疹不擴大,或有少數新疹,皮膚乾燥,小腿前側肥厚,或有苔蘚樣變。在關節伸側可有皸裂,疼痛,可伴頭暈眼花、面色晄白,舌淡苔薄,脈濡細。

3.濕熱蘊結

多見膿皰型,好發於腋窩、腹股溝等皺襞部位,紅斑糜爛,浸漬疏滋、瘙癢,或掌跖部有膿皰,多陰雨季節加重,伴胸悶納呆,神疲乏力,下肢沉重,或帶下增多,色黃,苔薄黃膩,脈濡滑。

4.火毒熾盛

多見於紅皮病或膿皰型,全身皮膚髮紅、或呈暗紅色,甚則稍有腫脹,鱗屑不厚,皮膚灼熱、或密布散在小膿皰。伴壯熱口渴,便干溲赤,舌紅絳苔薄,脈弦滑數。

5.瘀滯肌膚

病程較長,反覆發作,經年不愈,皮損紫暗或色素沉著,鱗屑較厚,有的呈蠣殼狀,或伴有關節活動不利,苔薄舌有瘀斑,脈細澀。

6.風濕寒痹

皮疹紅斑不鮮,鱗屑色白較厚,抓之易脫,常冬季加重或複發,夏季減輕或消失。伴畏冷,關節痠楚或疼痛,瘙癢不甚,苔薄白,脈濡滑。(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、實驗室檢查、組織病理檢查確診。1.臨床表現

①尋常型銀屑病初期一般為炎性紅色丘疹,粟粒至綠豆大小,以後可逐漸擴大或融合成為棕紅色斑塊,邊界清楚,周圍有炎性紅暈,基底浸潤明顯,表面覆蓋多層乾燥的銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑,則漸露出淡紅色發亮的半透明薄膜,這是表皮內棘細胞層,稱薄膜現象。再刮除薄膜,即達真皮乳頭層的頂部,此處的毛細血管被刮破,則出現小出血點,稱點狀出血現象。白色鱗屑、發亮薄膜和點狀出血現象是本病的臨床特徵。損害可發生於全身各處,但以頭皮和四肢伸側為多見,指(趾)甲和粘膜亦可侵犯,少數可見於腋窩及腹股溝等皮膚皺襞部,通常掌趾很少發生。常對稱分布,亦有少數只局限於某一部位者。②膿皰型銀屑病大多急性發病,可在數天內泛發全身,常伴有高熱、關節痛和腫脹、全身不適等全身癥狀,並在銀屑病的基本損害上出現密集的針頭至粟粒大小的淺在性無菌性小膿皰。③關節病型銀屑病除有銀屑病損害外,病人還發生類風濕性關節炎癥狀,其關節癥狀往往與皮膚癥狀同時加重或減輕,關節炎可同時發生於大小關節,亦可見於脊柱,但以手、腕及足等小關節為多見,尤以指(趾)關節,特別是指(趾)末端關節受累更為普遍。受累關節可紅腫、疼痛,重者大關節可積液,附近的皮膚也常紅腫,關節的活動漸受限制,長久以後,關節可以強直及導致肌肉萎縮。有的患者血沉可增快,並可伴有發熱等全身癥狀。皮疹往往為急性進行狀態,多半為廣泛分布的蠣殼狀銀屑病。病程慢性,往往經年累月而不易治癒。④紅皮病型銀屑病多見於成人,極少累及兒童。臨床表現為剝脫性皮炎。初起時,在原有皮損部位出現潮紅,迅速擴大,最後全身皮膚呈瀰漫性紅色或暗紅色,炎症性浸潤明顯,表面附有大量麩皮樣鱗屑,不斷脫落,其間常伴有小片正常皮膚。發生於手足者,常呈整片的角質剝脫。此時,常能見到銀白色鱗屑及點狀出血等銀屑病損害。指(趾甲)混濁、肥厚、變形,甚至引起甲剝離而脫落。口腔、咽部、鼻腔粘膜以及眼結膜均充血發紅。患者常伴有發熱、畏寒、頭痛及不適等全身癥狀。各處淺表淋巴結可腫大,病程頑固,常數月或數年不愈。即使治癒,亦常會複發。

2.膿皰型銀屑病常伴白細胞增高、血沉加快等;關節病型銀屑病X線檢查可見受累關節邊緣有輕度肥大性改變,無普遍脫鈣。骨破壞位於1個或數個遠側指關節,近側指關節受累很少或無改變。部分病例X線檢查可呈現類風濕性關節炎改變,但類風濕因子檢查陰性。有的患者血沉可增快;紅皮病型銀屑病常有白細胞計數增高。3.病理變化

角質增厚,主要表現為角化不全,顆粒層變薄或消失,棘層增厚,表皮嵴延長,其末端常較寬,可與鄰近的表皮嵴相結合,表皮內一般無海綿形成,但在乳頭頂部的棘層常顯示顯著的細胞間水腫。乳頭部的血管扭曲擴張,管壁輕度增厚。真皮上部有輕度到中度炎症細胞浸潤,乳頭部水腫,並向上伸長,呈杵狀,其頂端的棘層變薄,顆粒層的透明角質顆粒變小,甚至消失。角質細胞膜增厚,核變平、濃縮,核膜不清。所有表皮細胞間的細胞間隙都增寬。真皮乳頭的毛細血管管腔擴大,內皮細胞變薄,其間出現橋狀的窗孔,中性粒細胞通過這些間隙而遊走至表皮細胞間隙中;膿皰型銀屑病其病理變化基本與尋常型銀屑病相同,棘層上部出現海綿狀膿皰,皰內主要為中性粒細胞。真皮層炎症浸潤較重,主要為淋巴細胞和組織細胞,有少量中性粒細胞。(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與血疳相鑒別,血疳好發於軀幹及四肢近端,為多數橢圓形小斑片,其長軸沿肋骨及皮紋方向排列,鱗屑細小而薄。病程僅數周,消退後不易複發。

2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別:脂溢性皮炎

損害邊緣不十分鮮明,基底部浸潤較輕,鱗屑少而薄,呈油膩性,帶淡黃色,刮除後無點狀出血。好發於頭皮、胸、背、頸及面等部位。無束狀發,但伴有脫髮。玫瑰糠疹

好發於軀幹及四肢近端,為多數橢圓形小斑片,其長軸沿肋骨及皮紋方向排列,鱗屑細小而薄。病程僅數周,消退後不易複發。扁平苔蘚

皮疹為紫紅色的多角形扁平丘疹,密集成片狀或帶狀,表面有蠟樣光澤,可見網狀紋理(Wickham紋),鱗屑薄而緊貼,不易刮除。常伴劇烈瘙癢。

毛髮紅糠疹

在斑片周圍常能見到毛囊角化性丘疹,其損害表面覆蓋密集的細小鱗屑,不易剝脫,掌跖部往往有過度角化。

副銀屑病鱗屑較薄,基底炎症輕微,發病部位不定,長期存在,多無自覺癥狀。

慢性濕疹

尤其是發生於小腿的慢性肥厚性銀屑病,應與小腿慢性濕疹相鑒別。濕疹往往有劇烈的瘙癢,鱗屑不呈銀白色,皮膚浸潤肥厚、苔蘚樣變及色素沉著等同時存在。頭癬尤其是頭皮銀屑病需與頭癬鑒別。頭癬為灰白色糠狀皮屑,有斷髮及脫髮,查見真菌,多見於兒童。盤狀紅斑狼瘡

顏面銀屑病需與盤狀紅斑狼瘡鑒別。後者損害表面覆有灰黃色粘著性鱗屑,鱗屑底面有角質栓,患處留有萎縮性瘢痕。汗皰性濕疹

掌趾銀屑病需與汗皰性濕疹鑒別。後者先有水皰,鱗屑薄,炎症明顯,鱗屑去除後無點狀出血,伴劇烈瘙癢。

甲癬指(趾)甲銀屑病需與甲癬鑒別。甲癬先自遊離緣或側緣發病,甲屑內可查真菌,同時可伴有手足癬。掌跖膿皰病

掌跖膿皰型銀屑病與掌趾膿皰病都常在掌趾部發生膿皰,但前者除掌趾部有膿皰在外,其他部位常有銀屑病損害。連續性肢端皮炎

掌跖膿皰型銀屑病尚需與連續性肢端皮炎鑒別。後者在發病前多有指部外傷史,常先於指部出現膿皰,然後向上蔓延。類風濕性關節炎

因關節病型銀屑病常伴有類風濕性關節炎癥狀,故需與類風濕性關節炎相鑒別。前者好發於小關節,尤以指(趾)末端的關節多見,血清類風濕因子檢查陰性,同時伴有銀屑病皮損和指甲改變。

剝脫性皮炎

因紅皮病型銀屑病的臨床表現亦為剝脫性皮炎,故需與其他原因引起的剝脫性皮炎相鑒別。前者有銀屑病史,一般是在銀屑病急性進行期中因用藥不當,受刺激後而引起,有時能找到個別殘存的典型銀屑病皮損,這對確診銀屑病型紅皮病很有幫助。

二、治療技巧

本病採用中醫或中西結合治療,療效佳。(一)中醫治療技巧1.風熱血熱

治則疏風消熱,涼血化斑,方葯選用消風散合犀角地黃湯加減:荊芥10克,防風10克,牛蒡子15克,蟬衣5克,苦參15克,知母10克,石膏30克,生地15克,水牛角50克(先煎),赤芍15克,丹皮10克,甘草5克。

加減小便黃赤,大便乾結者,可加車前子12克,扁蓄12克,瞿麥12克,大黃10克(後下)清熱利濕通腑。

2.血虛風燥

治則養血祛風潤燥,方葯選用:當歸15克,生地15克,天冬10克,麥冬10克,黃芩10克,生芪20克,桃仁10克,紅花6克,天花粉10克,甘草5克。

加減夾血瘀者加丹參30克(後下)活血化瘀;夜難入寐加合歡皮、夜交藤、遠志各15克養心安神。

3.濕熱蘊結

治則清熱利濕,方葯選用萆薢滲濕湯加減:萆薢10克,生苡仁10克,黃柏10克,丹皮10克,澤瀉15克,滑石10克,赤芍15克,木通10克,車前子30克,甘草5克。

加減對於皮損廣泛、膿皰較多者,可加蒲公英30克,土茯苓20克,忍冬藤15克以清熱解毒。

4.火毒熾盛

治則清熱解熱毒涼血,方葯選用黃連解毒湯合五味消毒飲加減:黃連5克,黃柏10克,黃芩12克,梔子10克,蒲公英20克,金銀花10克,野菊15克,天葵子10克,紫花地丁10克,甘草5克。加減

熱毒甚者,可加石膏30克(先煎)清熱;心煩不得眠者,可加生牡蠣20克(先煎),珍珠母15克鎮靜安神。5.瘀滯肌膚

治則活血化瘀,養血潤燥,方葯選用桃紅四物湯加減:桃仁10克,紅花6克,熟地15克,當歸12克,赤芍10克,川芎15克,丹參15克,甘草5克。加減皮損色紫暗,病情嚴重血瘀較甚者,酌加三棱12克,莪術12克以破血祛瘀。

6.風濕寒痹

治則疏風散寒,和營通絡,方葯選用桂枝湯加減:桂枝10克,芍藥10克,炙甘草5克,生薑3片,大棗10枚,蒼耳子10克,白芷10克,白鮮皮20克,地膚子10克,當歸15克。

加減

如有關節畸形,功能障礙者,可加羌活12克,獨活12克,桑寄生15克,桑枝12克,秦艽15克,威靈仙15克以祛除風濕,活絡通經。(二)西醫治療技巧1.一般治療

在急性期病人一般不宜飲酒及食用有刺激性的如過辛辣的食物。避免物理性、化學性物質和藥物的刺激,防止外傷和濫用藥物。增強體質,勤鍛煉,注意預防感冒和扁桃體炎。樂觀開朗,避免情緒過度緊張和焦慮,樹立戰勝疾病的信心。2.病因治療

本病病因未明。積極尋找病因,如控制感染,治療原發病。3.對症治療

(1)如皮損廣泛,外用藥吸收較多時易引起中毒,宜將皮損劃分為幾個區域,各區搽以不同藥物。如外搽5%硫磺膏、5-10%煤焦油乳劑或軟膏、蒽林乳劑或軟膏、醋酸去炎松尿素軟膏、倍他米鬆軟膏,或膚疾寧外貼結節處。用藥前最好用熱水肥皂洗浴,以除去鱗屑,增強療效。

(2)細胞免疫功能低下的銀屑病患者,可加用轉移因子等藥物。(3)急性進行期,靜脈封閉療法,有一定療效。

(4)不少銀屑病(特別是急性點滴狀銀屑病)常伴有上呼吸道感染、扁桃體炎及咽炎等,因而有人認為鏈球菌感染是本病的誘發因素。對這些病例,應用青黴素、新型青黴素及先鋒黴素II等抗生素有一定療效。

三、病情分析

銀屑病是一慢性、反覆發作的難治性皮膚病。病因至今不明,難以根治,目前,許多治療有利於控制和穩定病情,但外用藥物應盡量少用或不用刺激性大和副作用大的藥物,以免病情加重。中醫認為血熱是銀屑病發病的重要原因,治療方法頗多,相應地出現了很多的治療方葯。近年也開發了一些有一定療效的中成藥如克銀丸、銀屑青黛丸等膠囊或丸劑,並進行了初步的實驗研究,採用雷公藤及其復方製劑治療銀屑病也取得一定的進展。應注意避免物理性、化學性物質和藥物的刺激,防止外傷和濫用藥物。治療中如果服用氨甲喋呤及乙雙嗎啉等藥物,應每周複查血象及定期檢查肝腎功能。外用藥物使用時,須從溫和無刺激藥物開始,濃度由低到高,避免長期大面積外用強效皮質類固醇激素。四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規中藥外洗1次/日中藥治以疏風消熱,涼血化斑,方用消風散合犀角地黃湯加減,水煎服,日一劑血沉

組織病理(必要時)

或中藥治以養血祛風潤燥方加減,水煎服,日一劑關節X線檢查(必要時)

抗溶血性鏈球菌「O」

雷公藤多甙片2片口服3次/日肝腎功能全套檢查(必要時)或火把花根片5片口服3次/日膚疾寧及皮炎靈貼膏(必要時)復方丹參片4片口服3次/日強的松30~40毫克/日分3次口服(必要時)

羥氨苄青黴素250毫克口服4次/日昆明山海棠片50毫克口服3次/日羥氯喹200毫克口服2次/日

銀屑靈(阿維A酯)60毫克口服1次/日或迪銀片8片口服2次/日維生素C0.2口服3次/日復方青黛丸6克口服3次/日消炎痛25毫克口服3次/日或布洛芬200毫克,口服3次/日

維生素C3克靜滴1次/日5%葡萄糖液250毫升

丹參注射液10毫升注射膈俞、肺俞等穴隔天1次

神燈照射治療20分鐘/次1次/日5%~10%黑豆鎦油塗搽2次/日

焦油浴10分鐘,待干即照射紫外線,然後再塗0.4%蒽林糊劑1%蒽林軟膏塗後10分鐘再常規照射UVB金黃膏外塗2次/日

0.1%它扎羅定凝膠塗搽2次/日達力士軟膏塗搽2次/日或芥子氣軟膏塗搽2次/日

或10%~15%尿素霜塗搽2次/日

說明中藥外浴方:側柏葉、楮桃葉、艾葉、千里光、黃柏、地骨皮、狼毒及白鮮皮各30克)煎水外洗,1次/日。玫瑰糠疹

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有二型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.血熱風盛

發病較急,母斑出現後子斑陸續成批出現,泛發全身,皮疹色澤鮮紅,其上有糠秕樣鱗屑,瘙癢較明顯,口苦咽干,溲赤,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。

2.血虛風燥素體虛弱,或皮疹漸退,呈淡紅色,鱗屑不明顯,皮膚乾燥,舌質淡,脈細。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、組織病理檢查確診。1.臨床表現

皮膚上發生橢圓形或圓形淡紅或黃褐色斑片,上覆糠秕樣鱗屑為特徵,中青年多見,多發於春秋季,好發於軀幹、頸、臀部及四肢近心端,病程有自限性,一般4~6周可自愈,愈後一般不再複發。亦有少數延至數月甚更長時間。

2.組織病理檢查:最外圍表皮正常,真皮乳頭輕至中度水腫,乳頭下層血管擴張、充血,其周圍有中等量淋巴細胞和組織細胞,偶見不等量嗜酸粒細胞浸潤;朝向中心處炎症逐漸加劇,可見輕至中等量紅細胞外滲,表皮也因水腫而略增厚;中心處表皮內見1或2個海綿狀水皰,伴有一些淋巴細胞外滲,水皰上方灶性粒層消失和角化不全。炎症消退時,中心處恢復正常角化,使角化不全向上遊離翹起。(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與紫白癲風相鑒別,紫白癲風好發頸部、胸前、背後等多汗部位,為毛囊性鱗屑斑,病程較長,多發於夏季,皮疹較小多呈圓形,可融合,覆蓋灰色鱗屑。

2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別:

體癬皮損數目一般較少,邊緣稍隆起,有丘疹、水皰、鱗屑,鱗屑鏡檢可查到菌絲。

花斑癬

好發頸部、胸前、背後等多汗部位,為毛囊性鱗屑斑,病程較長,皮疹較小多呈圓形,可融合,覆蓋灰色鱗屑,鏡檢可查到糠秕孢子菌。銀屑病

好發於四肢伸側及頭皮,皮損上有多層銀白色鱗屑,颳去鱗屑後有點狀出血,病程長、易複發,常常是冬重夏輕。

脂溢性皮炎頭皮、面部較多見,有油膩性鱗屑,位於軀幹的皮疹,在排列上無特殊性。

錢幣狀濕疹炎症明顯,皮疹多形性,有丘疹、水皰或丘皰疹,有滲出傾向,濕潤糜爛,反覆發作,自覺劇癢。

二期梅毒薔薇疹,皮疹泛發,分布特殊,往往見於掌跖,無癢感,梅毒血清學試驗呈陽性反應。二、治療技巧

本病採用中西結合治療,療效佳。(一)中醫治療技巧1.血熱風盛

治則清熱涼血消風,方葯選用消風涼血湯:紫草、防風、赤芍各9克,連翹、丹皮、生地黃各12克,生石膏15克,板藍根、蒲公英各30克,生甘草6克。加減

若伴有咽痛者,可加金銀花24克,牛蒡子、玄參各12克解毒利咽;大便秘結可加大黃8克(後下);瘙癢明顯可加徐長卿、白鮮皮、白蒺藜各15克祛風止癢。2.血虛風燥

治則養血祛風潤燥,方葯選用當歸飲子加減:當歸、防風、白蒺藜、制首烏各9克,白芍、生地黃、玄參各12克,白鮮皮15克,雞血藤30克,甘草6克。加減

夾血瘀者加桃仁10克,紅花6克,丹參30克(後下)活血化瘀;夜難入寐加合歡皮、夜交藤、遠志各15克養心安神。(二)西醫治療技巧1.一般治療

注意皮膚衛生,避免潮濕或浴後吹風,防止風熱外邪乘虛而入。發疹期間,應忌食辛辣、油膩、酒類和魚腥海鮮之品。皮損不宜過度搔抓及用熱水燙洗,不要亂塗剌激性較強的外用藥,以免加重病情,延長病期。2.病因治療

本病病因未明,目前主要傾向於病毒感染,可適當進行抗病毒治療。(1)聚肌胞注射液每次4mL,肌肉注射,隔日1次,10次為1個療程。

(2)維生素B1注射液100mg加維生素B6注射液50mg加維生素B12注射液500mg,肌肉注射,每天或隔日1次,10次為1個療程。3.對症治療

因為玫瑰糠疹病因未明,目前主要傾向於病毒感染,加之本病能自愈,故治療的原則主要是設法減輕癥狀,縮短病程。(1)靜脈封閉治療

0.25%普魯卡因注射液10mL加維生素C注射液500mg靜脈注射,每天1次,10次為1個療程。註:普魯卡因注射液使用前需作皮試!(2)止癢安撫治療

苯海拉明注射液10~20mg或維丁膠性鈣注射液2mL,肌肉注射,每天1次,10次為1個療程。其他抗組胺藥物如撲爾敏、賽庚啶、克敏能、比特力等亦可選擇應用。

(3)外用藥

5%硫磺爐甘石洗劑、尿素去炎松霜、艾洛松霜等外塗。苦參、蛇床子、地膚子、側柏汁等煎水外洗。

三、病情分析

臨床患者中有相當一部分在發病前或發病時伴有上呼吸道感染或咽炎、扁桃體炎等,說明與感染因素有一定關係,臨床在辨證的基礎上選加一些具有抗病毒作用的中草藥如大青葉、板藍根、紫草、金銀花等,往往會取得更好的療效。玫瑰糠疹雖然病因未明,但是由於本病有自限性,愈後不容易複發,故臨床工作者不必糾纏在病因探討問題上,主要思路就是促進皮疹消退,縮短療程,儘快解決病人的煩惱。對特殊頑固病例,要耐心做好解釋工作,主動說明本病的預後轉歸,解除顧慮,樹立信心,配合醫務工作者採取綜合治療措施,會取得療效。預後良好,如不治療,一般約4~8周可以自然消退,但也有延至幾個月或更長時間者。消退時一般先自中央部份開始,由黃紅色漸變成黃褐色、淡褐色而消失,邊緣炎症消退稍遲,圍繞中心鱗屑形成環狀酷似體癬,治(自)愈後,一般不複發。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)

長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規中藥外洗1次/日血沉中藥治以清熱涼血消風,方用消風涼血湯加減,水煎服,日一劑組織病理(必要時)

谷糠500克,麥麩250克,加水適量煮開,外洗

或中藥治以養血祛風潤燥,方用當歸飲子加減,水煎服,日一劑

賽庚啶2毫克口服2次/日開瑞坦10毫克口服1次/日或西替利嗪10毫克口服1次/日

苯海拉明注射液20毫克肌注1次/日維丁膠性鈣注射液2毫升

維生素B1100毫克肌注1次/日維生素B650毫克肌注1次/日維生素B12500毫克肌注1次/日5%硫磺爐甘石洗劑外塗1次/日艾洛松霜外塗1次/日

說明中藥外洗方:苦參、蛇床子、浮萍、地膚子各30克,白芷、野菊花各15克,石菖蒲9克。煎水外洗。

天皰瘡

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有三型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.心火脾濕

發病急驟,水皰迅速增加、擴展,大皰較多,糜爛面大、色澤鮮紅,滲液較多,常並有粘膜損害。常伴有身熱,煩躁不安,口渴欲飲,胸悶納呆,疲倦乏力,口舌糜爛,小便短赤,大便乾結。舌質紅或絳,苔黃膩或白膩,脈弦數、滑數、弦滑數或濡數

多見於天皰瘡急性發作期。

2.脾虛濕盛

水皰、大皰較稀疏,間有新水皰出現,糜爛面淡紅不鮮,滲液較多,並見黃褐色厚痂或乳頭狀增殖。常伴有面色蒼白或萎黃,體倦乏力,胃納不佳,胸悶腹脹,大便溏。舌質淡紅、苔白膩,脈濡緩。多見於尋常型和增殖型天皰瘡之慢性期。

3.陰傷津耗

病程日久,水皰出現較少,皮疹以紅斑、鱗屑、結痂為主,滲液不多。伴有口乾咽燥,煩躁不安,眠差難寐,大便乾結。舌質紅,無苔或少苔,脈細數或細澀。多見於落葉型和紅斑型天皰瘡,病程遷延日久者。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、水皰基底塗片、組織病理檢查確診。1.臨床表現天皰瘡多發於30~60歲中老年。皮膚上有鬆弛性大皰,尼氏征陽性,常伴有粘膜損害。

2.水皰基底塗片可見天皰瘡細胞。3.間接免疫熒光檢查

本病活動期90%以上患者有IgG,有時為IgM、IgA。用天皰瘡抗體滴度與疾病的嚴重程度判斷和活動性大體上相平行。無活動性皮損時,血清天皰瘡抗體陰性。4.病理變化

(1)尋常型天皰瘡

①棘層下方,尤其是基底層上發生棘刺松解,產生裂隙、水皰,僅剩一層基底細胞;②皰液中有棘刺松解細胞;③皰底有絨毛形成;④真皮上部輕度水腫,有少數嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤。

(2)增殖型天皰瘡

①早期損害棘層下方有棘刺松解、裂隙或空腔形成,可發現絨毛;②表皮內有嗜酸性粒細胞小膿腫;③晚期表皮角度化過度、棘層肥厚呈乳頭瘤樣增生。病理變化類似尋常型天皰瘡,但絨毛形成、表皮嵴下伸特別明顯。皮損陳舊時組織象無診斷價值。(3)落葉型天皰瘡

①粒層及其下方發生棘刺松解,形成裂隙、水皰;②皮損陳舊者角化過度,角化不全,角栓形成,棘層肥厚,輕度乳頭瘤樣增生;③顆粒層細胞棘刺松解後其形態類似角化不良的穀粒細胞(核皺縮深染,胞質較紅),有診斷價值;④真皮內中等量炎症細胞浸潤,嗜酸性粒細胞較多。

(4)紅斑型天皰瘡病程變化同落葉型天皰瘡,但陳舊皮損毛囊角化過度、顆粒層棘刺松解、角化不良細胞常顯著。5.直接免疫熒光檢查

取皮損周圍的外觀正常皮膚或新鮮皮損檢查,幾乎所有病人表皮細胞間有IgG和C3沉積,其他成分有C1q和C4沉積,20%~40%病人見到IgA和IgM沉積,常在天皰瘡抗體陽性出現前存在,病變消退後多仍陽性。紅斑型天皰瘡在暴露的皮膚除棘細胞間有IgG和C3沉積外,表皮基膜帶有IgG和C3呈線狀沉積。6.電鏡觀察

早期改變是表皮細胞間基質或糖被膜局部或全部溶解,細胞間隙變寬,以後張力絲從橋粒附著板處脫落,橋粒消失。免疫電鏡發現IgG緊貼在角質形成細胞表面,與橋粒無明顯關係。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與火赤瘡相鑒別,火赤瘡皮疹呈對稱分布,瘙癢劇烈。一般是先有局部瘙癢,再於該處發生丘疹、水皰,故有時僅見局部抓傷和結痂而原發損害並不明顯。皮膚損害消退後常有色素沉著斑或色素減退斑,或有輕度皮膚苔蘚樣變化,偶爾有點狀瘢痕。自覺劇癢,且為最早出現的癥狀,夜間尤甚。

2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別:

皰疹樣皮炎皮疹呈對稱分布,瘙癢劇烈。一般是先有局部瘙癢,再於該處發生丘疹、水皰,故有時僅見局部抓傷和結痂而原發損害並不明顯。皮膚損害消退後常有色素沉著斑或色素減退斑,或有輕度皮膚苔蘚樣變化,偶爾有點狀瘢痕。自覺劇癢,且為最早出現的癥狀,夜間尤甚。

大皰性類天皰瘡好發於60-80歲老人,皮疹為張力性大皰,位於表皮下,直接免疫熒光檢查表皮基底膜IgG和C3線狀沉積,間接免疫熒光檢查抗基底膜抗體,滴度與病情不平行。

大皰性多形紅斑發病急重,病程短,有發熱、關節痛等顯著的全身癥狀。有紅斑、丘疹、斑丘疹、紫癜及大皰等多性皮損。尼氏征陰性。中毒性表皮壞死松解症

發病急,發展快,全身癥狀重。皮損為大面積深紅或暗紅色斑片上迅速出現鬆弛性大皰及大片表皮剝脫,類似大面積燙傷。尼氏征陽性。成人大多數是由藥物引起,嬰幼兒常由金黃色葡萄球菌感染所致。二、治療技巧

本病治療採用中西結合療法,尤其是急性期,療效佳。(一)中醫治療技巧

1.心火脾濕

治則清熱利濕解毒,方葯選用清脾除濕飲加減:土茯苓30克,生地黃30克,金銀花15克,連翹15克,綿茵陳15克,黃芩12克,山梔子12克,澤瀉12克,枳殼12克,白朮9克,蒼朮9克,淡竹葉9克,生甘草6克。加減便秘者,加大黃12克(後下),玄明粉15克(沖)通腑瀉熱;火毒較盛者,去白朮、蒼朮,加水牛角30~60克(先煎)清熱涼血解毒,生石膏30克(先煎),知母12克,黃連9克清熱瀉火解毒;濕盛者,加生苡仁30克,車前子15克利濕。

2.脾虛濕盛

治則健脾除濕,方葯選用參苓白朮散加減:党參25克,茯苓30克,薏苡仁30克,白朮12克,炒扁豆15克,山藥15克,蒼朮12克,陳皮5克,灸甘草6克,砂仁6克(後下)。

加減濕重者,加萆薢15克,白茅根12克,車前子15克利水滲濕。

3.陰傷津耗治則養陰生津潤燥,方葯選用滋燥養營湯合增液湯加減:生地黃15克,熟地黃15克,白芍15克,玉竹15克,金銀花15克,當歸9克,黃芩12克,玄參12克,麥冬12克,生甘草6克。加減

並見倦怠乏力,氣短懶言者,屬氣陰兩傷,可加太子參30克,或除服上方外,加用西洋參6~9克另燉服。熱象不明顯者,可去黃芩。(二)西醫治療技巧1.一般治療

給予高蛋白及含豐富維生素的飲食,注意水、電解質平衡。必要時加用能量合劑,輸血漿或新鮮血。加強護理,注意消毒隔離。預防發生褥瘡及繼發感染,有繼發感染時應予足量敏感的抗生素。

2.病因治療

本病病因未明,無特殊治療。

3.對症治療(1)局部治療

①水皰大者宜用注射器抽干皰液(注意消毒)。

②小面積皮損

選用0.1%利凡諾溶液、復方硫酸銅溶液、0.1%洗必泰溶液等濕敷。或選用松碘油、1%甲紫液、2%甲紫鋅氧油、0.1%新黴素、0.05%強的松油等外塗或製成油紗布外敷。

③面積廣泛,滲液較多,一般情況良好者

可選用1∶10000高錳酸鉀溶液、0.1%新潔爾滅溶液、0.1%洗必泰溶液清洗創面,以消毒凡士林紗布等包紮或行暴露療法。④粘膜損害

可選用0.1%新黴素、0.05%強的松油、朵貝氏液等含漱。疼痛顯著者可用3%苯唑卡因硼酸甘油溶液、1%普魯卡因溶液、1%利多卡因液、1%~2%達克羅寧甘油於食前含漱。

(2)全身治療

①類固醇激素是目前治療天皰瘡的最有效的首選藥物,應盡量做到及時治療,足量控制,正確減量,繼用最小維持量。強的松

皮損中度至廣泛者,初始控制量每天60~90mg,治療一周左右有複發,則加大原劑量的50%,復治控制量每天90~120mg,少數嚴重者視其年齡、體重、一般情況、有無併發症等,控制量可適當提高至每天100mg左右。如皮損逐漸好轉,應繼續用藥2~3周,控制量偏高,出現副作用者可以短些;如皮損基本控制或消退,天皰瘡抗體滴度下降或轉陰性,可逐漸減量;若皮損減輕或消退,其天皰瘡滴度仍保持高水平或再增高者,則本病有複發或加劇的可能性。

嚴重天皰瘡或治療初期控制不理想者可短期採用衝擊療法

可用甲基強的松龍每天1.0g,或用地塞米松每天100~150mg,連續五天,然後用強的松每天40~60mg維持。②免疫抑製劑應用範圍

單用免疫抑製劑適用於病情穩定的輕型,早期初治者,部分病例可緩解。

免疫抑製劑聯合應用皮質類固醇激素適用於天皰瘡病情已控制後加用,可逐漸減少激素的維持量;長期大量應用激素已產生嚴重副作用而不能繼續用藥者;經用激素不能控制病情及病情穩定的輕型天皰瘡,可用小劑量激素如強的松隔日服40mg和免疫抑製劑聯合應用。劑量及用法

環磷醯胺每天每千克體重1~2mg。硫唑嘌呤每天每千克體重2~4mg。MTX每周25mg,肌肉注射。DDS每周50~150mg。

免疫抑製劑多在1個月後出現療效,長期應用時可交替使用,不宜用於急性期,應用時應警惕發生毒副作用。環孢菌素(CYA)

為一真菌多肽新的高效抑製劑,能選擇性的抑制T細胞,對造血系統無毒性。每天3~5mg/kg,口服,也可與強的松聯合應用。④血漿置換法(PE)

天皰瘡抗體為細胞間抗體(ICAB)直接抗表皮細胞膜糖蛋白,用斷流血液處理器,每周1~3次,每次置換理論上的血漿體積的50%(3~4L),經5~20次PE,為時1~16周。PE次數及交換量不宜過勤過多。PE與激素並用,既安全有效,早期可改善癥狀,再以少量激素維持。

⑤肝素療法

以肝素取代激素治療。可減輕抗體對細胞的毒性作用,影響周圍血淋巴細胞的數量及T細胞,B細胞的協調作用,並改變T細胞,B細胞免疫增殖能力。三、病情分析

1.天皰瘡病情較為嚴重,早期合理診治是提高療效的關鍵。在急性發作期間,最好採用中西醫的治療措施,以及時控制病情。西藥首選為皮質類固醇激素,宜早期、足量使用,待病情控制後再逐漸減量。而中醫認為此時以「濕熱」、「火毒」為主,治宜清熱利濕解毒。由於採用皮質類固醇激素治療(有的並用免疫抑製劑),同時大皰破潰後糜爛面較廣泛,容易引起繼發感染。因此,預防和治療繼發感染是一個突出的問題,宜加強護理,採取消毒隔離措施,必要時選用敏感的抗生素,及應用清熱解毒扶正的中藥治療。此外,支持療法對本病的治療也甚為重要。

2.臨床實踐證明,採取中西醫綜合治療措施,可減少毒副作用,預防併發症,有利於提高療效,降低死亡率。嚴重的天皰瘡可採用激素衝擊治療,可用甲基強的松龍1克,或地塞米松每天100~150毫克,連用5日,再用環磷醯胺,每天100~150毫克,連續2~3日,然後用強的松,每天60~80毫克口服維持。激素減量與否應慎重。從控制量到維持量一般需要2~3月。減量時,如有新水皰發生,可不加大劑量,而減慢減量速度,如新水皰發生較多,則應加大維持量。多數病人可用維持量1~2年,少數可完全撤退。衝擊療法的目的是用大量的激素短時間內抑制自身抗體的作用,減少副作用。類固醇激素應用後,天皰瘡死亡率顯著下降。預後與下列因素有關:①老年患者比中年患者死亡率高;②死亡者半數以上發生在起病後3年內,病期長者預後較好;③皮損泛發、病變嚴重有併發症者病死率較高;④類固醇激素維持量高的比低的預後差;⑤紅斑型天皰瘡較其他各型天皰瘡預後稍好。在用衝擊療法的同時配合中醫辨證治療,可減少類固醇激素的副作用。應用類固醇激素治療的患者,近半數死於類固醇激素的併發症,如肺部感染、肺栓塞及消化道潰瘍出血、心力衰竭。其次是天皰瘡病變本身和並發病如癌腫等。因此臨床長期大量應用激素時應密切注意重要臟器的功能。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規一級護理尿常規

營養、易於消化並含有多種維生素的高熱量飲食糞常規中藥治以清熱利濕解毒,方用清脾除濕飲加減,水煎服,日一劑直接免疫熒光檢查(必要時)

水皰基底塗片檢查

或中藥治以健脾除濕,方用參苓白朮散加減,水煎服,日一劑肝腎功能全套檢查

急症生化全套檢查

雷公藤多甙片20毫克口服2次/日心電圖檢查

或火把花根片3~5片口服3次/日間接免疫熒光檢查(必要時)

環磷醯胺100毫克口服1次/日皰液無菌注射器抽取(對已有感染的糜爛面或膿皰應剪除殘皮,充分暴露創面)

或硫唑嘌呤120毫克口服1次/日

或環孢菌素A180毫克口服1次/日地塞米松10毫克5%葡萄糖溶液500毫升靜滴(必要時)

維生素C0.2口服3次/日

強的松初始控制量30毫克口服2次/日3%硼酸溶液或生理鹽水冷濕敷(必要時)

參脈注射液20毫升靜滴2次/日5%葡萄糖溶液250毫升外塗青黛散油或黃連素鋅氧油(滲液減少後或原來滲液不多者)(必要時)

清開靈40毫升靜滴2次/日0.9%生理鹽水500毫升

乾燥暴露療法(紅外線燈罩下進行),外用紫草油1∶10000高錳酸鉀溶液清洗創面2次/日

0.1%新黴素、0.05%強的松油外塗(或製成油紗布外敷)3次/日

第六節皮膚附屬器疾病脂溢性皮炎

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有二型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.血熱風燥

頭皮、額面等處可見淺紅斑或黃紅斑,散在少量紅丘疹,覆有灰白色糠皮狀鱗屑,皮膚粗糙,自覺輕度瘙癢,舌質紅,苔薄,脈數。2.濕熱蘊阻

頭面、胸背及腋窩等處見大片紅斑、黃紅斑,覆有較多油膩性鱗屑,或少量滲出後結痂成黃色厚痂皮,自覺瘙癢,咽干,口不渴。便溏,納呆,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、真菌檢查確診。

1.臨床表現主要以多脂、多毛及多汗部位易發病,損害傾向於淡紅色、鮮紅色或黃紅色斑片,邊界清楚,上有油膩性鱗屑或結痂。常由頭皮開始,逐漸向面部、耳後、腋窩、上胸部、肩胛部、臍窩、恥骨、腹股溝陰囊等部位發展。

2.真菌檢查:多數成人脂溢性皮炎皮損部位可查見糠秕孢子菌,但也有查不到的。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與濕瘡相鑒別,濕瘡慢性期病變境界不清,有糜爛滲出病史,無油膩性鱗屑。皮膚粗糙增厚,易苔蘚化。

2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別,頭部銀屑病

損害為邊界清楚的紅色丘疹、斑塊,被覆銀白色雲母狀鱗屑,剝離後有點狀出血,頭髮可呈束狀。結合好發於膝、肘伸側部位的典型銀屑病損害,可以鑒別。玫瑰糠疹

糠疹型脂溢性皮炎應與玫瑰糠疹鑒別,後者好發於頸、軀幹、四肢近端,橢圓形斑疹,常先有母斑,發生於軀幹處的皮疹長軸與皮紋一致,病程4~6周,有自愈傾向。

體癬損害邊界清楚,為中央痊癒周圍擴展的環狀損害,周邊炎症顯著。鱗屑中可查到菌絲和孢子。抗真菌治療有效。異位性皮炎

嬰兒脂溢性皮炎與異位性皮炎不易鑒別。後者的瘙癢較為常見和嚴重,典型的嬰兒異位性皮炎常無腋窩受累,一般累及前臂曲側和脛前部。

本病根據好發於頭皮、顏面等皮脂溢出區,紅斑上有油膩性鱗屑,對稱分布,病程慢性,反覆發作等特點不難鑒別。二、治療技巧

本病治療採用中醫或中西結合療法,病情輕時僅採用中醫治療即可。(一)中醫治療技巧1.血熱風燥

治則涼血清熱,消風止癢,方葯選用消風散加減:荊芥、防風、蟬衣各6克,生地、生石膏各15克;當歸、蒼朮、炒牛蒡子、升麻、紅花、凌霄花、苦參各10。加減乾性鱗屑較多、瘙癢較重時,加何首烏、小胡麻、乾地黃、徐長卿各12克。

2.濕熱蘊阻

治則清熱利濕,方葯選用瀉黃散加減:藿香、佩蘭各12克,炒黃連3克,炒黃柏、羌活各6克,赤茯苓、生薏仁、茵陳、澤瀉各12~15克,桑葉、杭菊花、車前子各10克。

加減

滋水較多、並結痂成黃或膿皰,加龍膽草15克,金銀花24克;大便秘結,加酒大黃9克,炒枳殼8克;熱重,加寒水石12克,白花蛇舌草20克;皮損若累及外陰、臍周、乳頭等,加柴胡、焦山梔、龍膽草、鬱金各12克。(二)西醫治療技巧1.一般治療

調節飲食,多食新鮮水果和蔬菜,限制多脂、多糖飲食,忌食辛辣刺激飲食。避免精神過度緊張,生活規律,保持足夠睡眠。另外,注意局部衛生,避免搔抓,防止感染。

2.病因治療

本病病因迄今未明,無特殊治療。但要注意減少飲食、情緒等誘發因素的刺激。

3.對症治療

(1)內用療法

瘙癢劇烈時可用鎮靜劑如抗組胺類,尚可用封閉療法,炎症明顯或繼發感染時可加用抗生素如四環素或紅霉素等。補充維生素C、B6、B2或複合維生素B、煙醯胺。

(2)外用療法以去脂、殺菌、消炎、止癢為治則。

①頭部皮損

如無糜爛滲出時,可用洗頭粉或硫化硒洗髮劑或2%采樂洗頭;2%水氯酊外用,每日2次;5%硫磺霜與皮質類固醇霜混合外用;含有抗真菌、細菌與激素類葯如皮康霜或復方康鈉樂霜;2%酮康唑或1%聯苯苄唑霜外用;嬰兒脂溢性皮炎痂屑可以植物油外擦,痂厚者,局部分片用含魚石脂、抗生素軟膏敷貼,使之軟化脫落。

②面部等光滑皮膚損害一般外用含抗生素的硫磺洗劑或霜劑。

③有糜爛滲液者用1:5000高錳酸鉀或3%硼酸水濕敷後按皮炎處理。

(3)對油性皮膚、皮脂溢出較重者,以清除皮脂,避免在毛囊內淤積成粉刺是很重要的。對頭部皮脂溢出,應減少洗頭次數和減輕洗頭的力度,並且避免用肥皂洗頭,因為可促使皮脂腺更活躍。

三、病情分析

脂溢性皮炎是皮膚科的多發病、常見病,尤其是青壯年多發。常見於頭面部,表現為面部鱗屑性紅斑、頭部灰白色糠秕狀頭屑或油膩性鱗屑性斑片,嚴重影響人們的健康和美容,給患者造成很大的精神壓力,影響工作和學習。西醫治療脂溢性皮炎,傳統的方法是外用類固醇激素或煤焦油類藥物。類固醇激素的霜劑可通過抑制抗過敏和抗增殖達到減輕炎症的作用。長期使用會使毛細血管擴張、皮膚萎縮、色素沉著及繼發感染。而煤焦油糊劑有止癢、消炎作用,並且可影響角質形成細胞或皮脂腺細胞的活動。許多研究證實糠秕孢子菌在脂溢性皮炎發病中起重要作用。糠秕孢子菌在皮脂分泌旺盛的部位容易生長繁殖,菌過度增多可刺激皮膚表皮的增生和脫落,機體的防禦和變態反應促使局部發紅、發癢,反覆搔抓、刺激更加重炎症反應,使皮膚增厚、粗糙,繼發細菌感染,形成惡性循環,使皮屑不斷增多難治。使用抗真菌藥物後,隨著皮損處糠秕孢子菌數量減少,本病可有望治癒。糠秕孢子菌誘發炎症和脫屑的機制不明,目前認為可能是由於皮脂分泌增多和化學成分的改變,使原存在皮膚表面的正常菌群如卵圓形糠秕孢子菌等大量繁殖成為機會性病原菌。因用抗真菌洗劑後炎症和頭屑可減輕或消失,但停葯後菌量重新增多又可使本病複發。用酮康唑洗劑治療脂溢性皮炎,不僅減少糠秕孢子菌數量,還可抑制炎症反應,因使用方便,副作用少,已經成為國內外治療脂溢性皮炎的首選葯。不過脂溢性皮炎的治療,與皮脂溢出症相似,目前無根治療法。要限制過多脂肪性及糖類飲食,禁食刺激性食物,如煙酒、辣椒、大蒜等,多食新鮮水果和蔬菜,尤其是富含纖維素的蔬菜。另外,注意局部衛生,避免搔抓,防止感染。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌多脂、多糖飲食糞常規中藥濕敷2次/日

中藥治以涼血清熱,消風止癢,方用消風散加減,水煎服,日一劑8%琥珀酸鋰軟膏外搽(必要時)

1%紅霉素軟膏外搽(必要時)

或中藥治以清熱利濕,方用瀉黃散加減,水煎服,日一劑

維胺酯膠囊50毫克口服3次/日維生素B620毫克口服3次/日己烯雌酚0.1毫克口服1次/日或安體舒通20毫克口服3次/日維生素C0.1~0.2口服3次/日開瑞坦10毫克口服1次/日

10%硫代硫酸鈉注射液20毫升緩慢靜注1次/日

10%葡萄糖酸鈣20毫升靜滴2次/日維生素C3克

三黃洗劑外搽患處或顛倒散洗頭1次/日2%酮康唑溶液,如采樂洗劑洗頭2次/周糖糠浴(硫磺浴或澱粉浴)1次/日5%硫磺煤焦油糊劑外搽2次/日

或3%新黴素糠餾油糊劑外搽2次/日5%硫磺爐甘石洗劑外搽2次/日5%硫磺霜外搽2次/日

說明中藥濕敷方:金銀花、野菊花、龍膽草各50克,煎取葯汁,濕敷2次/日

尋常痤瘡

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有三型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.陰虛內熱

面部皮疹以紅色或皮色粉刺丘疹為主,或伴有小膿皰、小結節。口乾、心煩、失眠多夢、大便乾結、小便短赤。舌紅少苔或薄黃苔,脈數或細數。

2.瘀熱痰結

面部皮損以紅色或暗紅色結節、囊腫和凹凸不平的疤痕為主,或伴有小膿胞、丘疹粉刺和色素沉著。舌紅或暗紅有瘀點,苔薄黃,脈弦滑或細弦。

3.沖任不調

本證見於女子,面部痤瘡皮損的發生和輕重與月經周期有明顯關係。月經前面部皮疹明顯增多加重,月經後皮疹減少減輕。或伴有月經不調,月經量少,經前心煩易怒,乳房脹痛不止。舌紅苔薄黃,脈弦細數。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、實驗室檢查確診。

1.臨床表現

痤瘡多發生青春期男女面部的前額、臉頰或下頜、口周,亦可見於胸背和上臂。初起多為細小的黑頭或白頭粉刺,可擠出豆渣樣的皮脂。亦有初起為皮色稍硬的丘疹或紅色炎症性小丘疹。繼而發展為小膿皰或小結節。亦有部分病人初起是丘疹、粉刺、膿皰、結節同時出現。嚴重者可形成膿腫、囊腫或壞死、蜂窩織炎並伴有疼痛。

2.部分病人取皮損處的皮脂直接鏡檢可查到蟎蟲;直接塗片鏡檢或培養,部分病人可查到糠秕孢子菌。部分病人可從皮損處分離出痤瘡棒狀桿菌和表皮葡萄球菌;組織病理:毛囊丘疹皮損鏡下見毛囊周圍有顯著的淋巴細胞浸潤,部分毛囊壁破裂,並在毛囊內形成膿皰。粉刺損害為毛囊漏斗部擴張,內含角化細胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用去除了脂質,只見到角化細胞的存在。(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與酒糟鼻相鑒別,酒糟鼻皮損多局限於鼻部,早期以紅斑、毛細血管擴張、腫脹為主,中後期伴有明顯結節增生。常有家族發病史。2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別:酒渣鼻

皮損多局限於鼻部,早期以紅斑、毛細血管擴張、腫脹為主,無黑頭粉刺,中後期伴有明顯結節增生。常有家族發病史。

葯源性痤瘡有服藥史,多由溴、碘、皮質激素等藥引起,皮損常為全身,沒有典型黑頭粉刺,發病年齡不限。職業性痤瘡

發病與工種有關,多發生於與焦餾油、機器油、石油、石蠟等密切接觸的工人。皮疹發生在接觸部位,如手背、前臂,為毛囊角化性丘疹,類似粉刺樣損害。顏面播散性粟粒狼瘡

多見於成年人,皮損為半球狀的丘疹小結節,呈半透明紅褐色,主要分布於頰部、眼睛和鼻唇溝,中央常有壞死。用玻片按壓皮損可見淡黃色或褐黃色斑點。癒合後常有色素性萎縮性瘢痕。

二、治療技巧

本病治療採用中醫或中西結合療法,對於輕症患者予中藥調理即可,但對於重者則採用中西結合治療,療效佳。

(一)中醫治療技巧

1.陰虛內熱

治則滋陰泄火,清肺涼血,方葯選用消痤湯加減:女貞子20克,旱蓮草20克,知母12克,黃柏12克,魚腥草20克,蒲公英15克,連翹15克,生地黃15克,丹參25克,甘草5克。加減

大便秘結不通加大黃10克(後下),枳實12克通肺泄熱;大便稀爛不暢,舌苔黃膩厚濁去生地黃加土茯苓15克,茵陳蒿20克利濕清熱解毒;失眠多夢嚴重者加合歡皮15克,茯苓20克寧心安神;口乾口苦明顯,肺胃火熱盛加生石膏20克,地骨皮15克清瀉肺胃之火。

2.瘀熱痰結

治則養陰清熱,化瘀散結,方葯選用桃紅四物湯合消痤湯加減:生地黃20克,紅花5克,赤芍15克,丹參30克,女貞子20克,旱蓮草20克,魚腥草15克,蒲公英15克,鬱金15克,甘草5克。加減

囊腫膿血多者加皂角刺12克,穿山甲10克,白芷10克消腫排膿;結

節嚴重伴疼痛加玄參20克,浙貝母12克清熱解毒散結;疤痕明顯者重用丹參至50克以加強活血化瘀之功效。

3.沖任不調

治則養陰清熱,調理沖任,方葯選用柴胡疏肝湯合消痤湯加減:柴胡12克,鬱金15克,白芍15克,女貞子20克,旱蓮草20克,魚腥草15克,蒲公英15克,丹參15克,山楂20克,甘草5克。加減

月經後期不至,乳房脹,小腹隱痛加香附15克,王不留行12克通經止痛;月經先期或月經量多去丹參,加益母草25克,香附15克調經清熱。(二)西醫治療技巧1.一般治療

調節飲食,多食新鮮水果和蔬菜,限制多脂、多糖飲食,忌食辛辣刺激飲食。避免精神過度緊張,生活規律,保持足夠睡眠。另外,注意局部衛生,避免擠壓、搔抓,防止感染。常用溫水及中性肥皂洗臉,以去除油膩。2.病因治療

本病病因複雜,迄今未完全明了,故無特殊治療。但要注意減少飲食、情緒等誘發因素的刺激。

3.對症治療(1)抗生素

炎症感染明顯的痤瘡患者,常用的四環素及其同類的廣譜抗生素,如四環素、多西環素、美滿黴素、羅紅霉素、氯潔黴素、紅霉素等。此外,滅滴靈、復方新諾明等亦可酌情選用。這類藥物治療痤瘡的確切機理不詳,可能是通過抑制毛囊內痤瘡桿菌及其他細菌的生長,起到局部消炎作用,並直接參与皮脂代謝,減少遊離脂肪酸的產生。通常採用小劑量長療程服法。

四環素開始劑量為每天0.5克~1克,分2~4次空腹口服(飯前或飯後1小時以上),2~3周後視癥狀逐漸減至維持量。二甲胺四環素(美滿黴素)用量為每次50毫克,每天2次,飯後服,連服3~4周。氯潔黴素每次150毫克,每天2次,維持量為每天150毫克,連服2~3個月。(2)維甲酸類

對皮脂腺有抑制作用,能控制角化過程和炎症,並能抑制痤瘡丙酸桿菌。結節性囊腫性和皮脂分泌明顯、角化丘疹多的病人常用13-順維甲酸,一般每日每公斤體重1毫克口服,療程16~20周。副作用包括唇炎、皮膚乾燥、結膜炎。孕婦禁用,育齡婦女用藥期間及停葯1年內應避孕。用藥前後查血常規、肝功能。(3)性激素類葯

主要是抑制皮脂腺活性。嚴重的病人或對其他治療方法效果不好的病人,可用性激素類葯,限用於因其容易引起內分泌紊亂,所以不應作為常規療法。

乙烯雌酚每次1毫克口服,1次/日,2周為1個療程。女性患者在月經後5天服用,連服22天。

黃體酮月經前痤瘡明顯可在經前10天注射1次黃體酮10毫克,於經前5天再注射1次黃體酮5毫克。

復方炔諾酮女性病人在月經來潮前第5天開始服用,每次0.625毫克,連服22天。達英-35

為醋酸環丙孕酮和乙炔吡醇的組合物,用於女性痤瘡患者,在月經周期的第1天或第5天開始服用,每天1片,連服21天。然後停葯1周,一般停葯的第4~5

天月經來潮。停葯的第8天,開始服用另1個療程,一般可連用3~6個月。(4)氨苯碸(DDS)

適用於囊腫性和結節型痤瘡。可能有抗炎作用,50mg口服,每日2次,連服1~2月。副作用有血液系統及肝損害。(5)甲氰咪胍有抗雄激素樣作用,可阻斷二氰睾酮對毛囊受體的結合,抑制皮脂排出,減輕炎症。劑量為0.2g

口服,每日3次,飯前服用,4周為一療程。(6)維生素類

可用維生素B6、B2及複合維生素B等。(7)皮質類固醇

嚴重結節和囊腫型痤瘡,可短期使用強的松每天30毫克~60mg,分2~3次口服。

(8)鋅製劑

一些鋅製劑如硫酸鋅片、甘草鋅膠囊等對痤瘡亦有輔助治療作用。硫酸鋅片,每次0.2g,每日3次,4周為一療程。三、病情分析

痤瘡是一種臨床常見多發病,由於本病好發於青少年顏面部位,有損面部的美容,所以隨著社會的進步和人們生活水平的提高,對本病的防治已日益受到關注。痤瘡的治療中西醫學各有長處。中醫治療痤瘡強調整體調理,內外合治,而且一般來說,中醫的治療方法毒副作用較少。實踐證明,對一些重症痤瘡採用中西醫結合的方法治療可取得較好療效。作者臨床上治療痤瘡,對輕度者一般採用中醫中藥治療即可;對重症者如聚合性痤瘡,囊腫結節性痤瘡等在中醫治療的同時,配合西藥如抗生素、維甲酸類、抗雄性激素等葯進行短期治療。待癥狀好轉後,停用西藥繼續用中醫中藥等調理,鞏固療效。這樣可以減少長期服用抗生素、維甲酸類葯帶來的副作用。

痤瘡是青少年時期多發的皮膚病,大多青春期過後本病會逐漸減輕和消失,但亦有部分病人一直延續至中年,反覆發作。嚴重的痤瘡治療不及時或不恰當,可遺留繼發性疤痕疙瘩或永久性色素沉著而影響容貌的美觀。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規中藥治以滋陰泄火,清肺涼血,方用消痤湯加減,水煎服,日一劑清粉刺(面部用75%酒精消毒後,先以粉刺針沿毛孔口將粉刺穿破,然後用粉刺擠壓器將粉刺內容物擠出)(必要時)

或中藥治以養陰清熱,化瘀散結,方用桃紅四物湯合消痤湯加減,水煎服,日一劑

中藥面膜治療(用消痤散加少許蜂蜜調成糊狀均勻塗敷在面部有痤瘡皮損部位,保留30分鐘

美滿黴素50毫克飯後服2次/日

紅霉素125毫克口服3次/日肝功能檢查(必要時)

乙烯雌酚1毫克口服1次/日用較粗注射針頭穿刺囊腫抽取內容物質,用慶大黴素1毫升加去炎松混懸液2.5毫升注入囊腫內(必要時)

達英-35(女性痤瘡患者),在月經周期的第1天或第5天開始服用,每天1片(連服21天)

氨苯碸50毫克口服3次/日冷凍療法

安體舒通20毫克口服3次/日手術切開排膿引流(必要時)甲氰咪胍200毫克口服3次/日21金維他1片口服3次/日

丹參注射液或魚腥草注射液2毫升,分別選取雙手三里穴(或雙足三里、雙曲池、雙血海)各注射1毫升,隔日或3日1次

痤靈酊(痤靈酊100毫升中加入氯黴素片2克,安體舒通0.2克,混合)外搽2次/日

或三黃洗劑100毫升加入滅滴靈片2克混合外搽,2次/日

0.1%維甲酸凝膠外搽2次/日

或2.5%過氧化苯甲醯洗劑外搽2次/日或2%氯黴素酒精外搽2次/日

酒渣鼻

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有二型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.肺胃熱盛

皮損多發於鼻尖或兩翼,紅斑丘疹膿皰,毛細血管擴張,壓之褪色,常便秘,口乾口渴,女子月經不調。舌質紅,苔薄黃,脈弦滑。多見於紅斑期、丘疹膿皰期。2.氣滯血瘀

鼻部組織增生,有丘疹、膿皰,鼻尖部呈結節狀增生,爍熱脹痛,毛孔擴大,大便乾燥,女子月經不調。舌質暗紅,脈弦數。(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、組織學檢查確診。1.臨床表現

本病好發於顏面中部,以鼻尖、鼻翼為主,其次為頰部、頦部、前額,常對稱分布,多發於中年人,婦女較多,患者多並發皮脂溢出,顏面猶如塗脂。皮損表現為紅斑、毛細血管擴張和炎症性的毛囊丘疹和膿皰。

2.紅斑期組織學檢查見真皮毛細血管擴張,血管周圍有非特異性炎症細胞浸潤。疹膿皰期組織病理為非特異性慢性炎症浸潤,常在浸潤中央有成團集簇的上皮樣細胞。膿皰的組織像為嗜中性粒細胞聚集於毛囊內。鼻贅期病理變化為表皮增殖,皮脂腺增多且極度肥大。真皮的大部分由皮脂腺佔據。結締組織增生肥厚,毛細血管擴張並有輕度的炎症反應。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與粉刺相鑒別,粉刺主要見於青春期,損害為毛囊性丘疹,用手擠可有皮脂溢出,有化膿傾向,除顏面外胸背部亦可受累,有典型的黑頭粉刺,鼻部常不受侵犯。

2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別:盤狀紅斑狼瘡

為境界清楚的鮮紅或淡紅色斑,中央凹陷萎縮,有毛囊角栓,表面常覆有粘著性釘板樣鱗屑,皮損常呈蝴蝶狀分布。尋常性痤瘡

主要見於青春期,損害為毛囊性丘疹,用手擠可有皮脂溢出,有化膿傾向,除顏面外胸背部亦可受累,有典型的黑頭粉刺,鼻部常不受侵犯。面部濕疹皮損為多形性,瘙癢劇烈,無毛細血管和毛囊口擴張現象,顏面以外的部位也常有濕疹表現。二、治療技巧

本病治療採用中醫或中西結合療法,對於輕症患者予中藥調理即可,但對於重者則採用中西結合治療,療效佳。(一)中醫治療技巧1.肺胃熱盛

治則清肺胃熱,涼血解毒,方葯選用清胃散加減:枇把葉10克,桑白皮10克,梔子6克,土大黃10克,生槐花15克,凌霄花10克,丹皮10克,生地15克,雞冠花10克,玫瑰花升0克。加減

大便秘結不通加大黃10克(後下),枳實12克通肺泄熱;口乾口苦明顯,加生石膏20克,地骨皮15克清瀉肺胃之火。2.氣滯血瘀

治則治以理氣活血,調和沖任,方葯選用活血散瘀湯加減:桃仁10克,紅花10克,香附10克,鬱金10克,鬼箭羽15克,夏枯草15克,赤芍10克,益母草10克,當歸10克,桔梗6克,陳皮10克,連翹10克,丹參15克。

加減月經後期不至,乳房脹,小腹隱痛加香附15克,王不留行12克通經止痛。

(二)西醫治療技巧1.一般治療

調節飲食,多食新鮮水果和蔬菜,限制多脂、多糖飲食,忌食辛辣刺激飲食。避免精神過度緊張,生活規律,保持足夠睡眠。另外,注意局部衛生,避免擠壓、搔抓,防止感染。常用溫水及中性肥皂洗臉,以去除油膩。2.病因治療

本病病因不十分明確,故無特殊治療。但要注意去除誘發因素,糾正胃腸功能紊亂和內分泌失調。

3.對症治療

(1)鼻贅期損害可用超脈衝二氧化碳激光或外科方法予以切除整形。

(2)丘疹、膿皰損害明顯者,可內服抗生素,如四環素0.25克,口服,

每天2~4次,連服4周後,改為0.25克,1次/日,連續用3~6個月。也可用其他抗生素。

(3)毛細血管擴張明顯者可用激光、高頻電刀或液氮冷凍等治療;亦可用外科劃切法治療,即消毒及局麻後以手術刀片(五鋒刀)按縱、橫方向淺劃局部以切斷毛細血管網。以上治療要注意破壞應表淺,以免遺留瘢痕。

(4)丘疹膿皰損害並查到毛囊蟲者,甲硝唑每次0.2克,口服,每天3次,或替硝唑0.5克,口服,每天2次,共服2~4周。三、病情分析

酒渣鼻好發於中年男性,且容易反覆。紅斑期和丘疹膿皰期若及時、正確治療,一般可取得滿意的療效;若失治,或治療不恰當,發展為鼻贅期,則易留下繼發性瘢痕,需手術治療。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規

中藥治以清肺胃熱,涼血解毒,方用清胃散加減,水煎服,日一劑超脈衝二氧化碳激光切除整形術(必要時)中藥面膜治療(用消痤散加少許蜂蜜調成糊狀均勻塗敷在面部有皮損部位,保留30分鐘)

或中藥治以理氣活血,調和沖任,方用活血散瘀湯加減,水煎服,日一劑

外科劃切法(必要時)

多慮平25毫克口服3次/日甲硝唑0.2克口服3次/日或替硝唑0.5克口服2次/日克拉黴素0.5克口服2次/日尼扎替丁300毫克口服1次/日或四環素0.25克口服4次/日或多西環素0.2口服1次/日維生素C0.2口服3次/日氯喹0.25克口服2次/日

複合維生素B1片口服2次/日丹參注射液或魚腥草注射液2毫升,分別選取雙手三里穴(或雙足三里、雙曲池、雙血海)各注射1毫升,3日1次

四黃膏、三黃洗劑外搽2次/日

或三黃洗劑100毫升加入滅滴靈片2克混合外搽2次/日

斑禿

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有四型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.血熱生風

突然脫髮成片,偶有頭皮瘙癢或蟻走感、或伴有頭部烘熱、心煩易怒、急躁不安。舌質紅、苔少,脈細數。個別患者還會相繼發生眉毛、鬍鬚脫落的現象。2.肝鬱血瘀脫髮前先有頭痛、頭皮刺痛或胸肋疼痛等自覺癥狀,繼而出現斑片狀脫髮,甚者則發生全禿。常伴有夜多惡夢、失眠、煩躁易怒,或胸悶不暢,肋痛股脹,喜嘆息。舌質紫暗或有瘀斑,苔少、脈弦或沉澀。3.肝腎不足

病程日久,平素頭髮枯黃或灰白,發病時頭髮呈大片均勻脫落,甚或全身毛髮盡脫,或有脫髮家族史。常伴膝軟、頭昏、耳鳴、目眩、遺精滑泄、失眠多夢、畏寒肢冷、舌淡苔薄或苔剝、脈細或沉細。4.氣血兩虛

病後、產後或久病脫髮,脫髮往往是漸進性加重,範圍由小而大,數目由少而多,頭皮光亮鬆軟,在脫髮區還能見到散在性參差不齊的殘存頭髮,但輕輕觸摸就會脫落,伴唇白、心悸、神疲乏力、氣短懶言、頭暈眼花、嗜睡或失眠。舌質淡紅、苔薄白、脈細弱。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、組織病理確診。1.臨床表現

斑禿初起為1個或數個邊界清楚的圓形或橢圓形脫髮區,直徑約1~2c毫或更大,本病多突然發生,無自覺癥狀,常於無意中發現,少數患者病損不斷擴大,甚至頭髮全脫,成為全禿。嚴重者陰毛、腋毛、睫毛、眉毛、鬍鬚及全身毳毛均脫落,稱為普禿。2.組織病理

毛囊周圍及下部有淋巴細胞浸潤,部分可侵入毛囊壁,並有發基質細胞的變性。在毛髮已脫落的毛囊中可有新的毳毛形成,新長的毛髮缺少色素。晚期毛囊、毛球及其真皮乳頭均縮小,位置也上移。周圍基質明顯縮小,周圍結締組織血管變性,血管有血栓形成。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與肥瘡相鑒別,肥瘡引起的禿髮呈萎縮性瘢痕,其上稀疏散在殘存毛髮,有時尚見有黃癬的典型癥狀。多發生於兒童,為永久性禿髮。2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別:假性斑禿

癥狀類似斑禿,但患部頭皮萎縮,光滑而帶有光澤,看不見毛囊開口,毛髮不能再生,表面有島嶼狀正常毛髮束,損害邊緣有細狹的紅暈帶,毛髮無鬆動現象,多見於兒童。

麻風脫髮

麻風脫毛最先開始於眉毛外1/3,頭部脫髮是自髮際開始,逐漸向上蔓延,嚴重時僅沿血管經路有片狀或線狀的毛髮殘留,他處均完全脫落。除脫髮外兼有感覺消失、眶上神經粗大等麻風其他損害。

禿髮性毛囊炎先發生毛囊化膿性炎症,愈後呈萎縮性瘢痕,易反覆再發。

梅毒性禿髮

呈斑狀禿髮,頭皮無瘢痕形成,但邊緣不規則,呈蟲柱狀,脫髮區脫髮也不完全,數目眾多,好發於後側,伴有其他梅毒癥狀,梅毒血清學檢查陽性。

二、治療技巧

本病治療採用中醫或中西結合療法,尤其對於重症患者應採用中西結合治療,療效佳。

(一)中醫治療技巧1.血熱生風

治則涼血熄風,養陰護髮,方葯選用四物湯合六味地黃湯:生地黃15克,女貞子15克,桑椹子15克,牡丹皮10克,赤、白芍各10克,山茱萸10克,玄參12克,菟絲子12克,當歸15克,白蒺藜15克,珍珠母30克。每天1劑,水煎服。加減

失眠者,加決明子15克,磁石30克以平肝鎮潛安神;風熱偏勝,脫髮迅猛者,加天麻10克,白附子10克以平肝疏風;瘙癢劇烈者,加白鮮皮12克,酸棗仁12克,僵蠶9克等以祛風安神止癢。2.肝鬱血瘀

治則疏肝解郁,活血化瘀,方葯選用逍遙散合桃紅四物湯加減:柴胡12克,素馨花9克,丹參15克,赤芍12克,川芎6克,當歸12克,桃仁9克,紅花9克,青皮6克,雞血藤30克,酸棗仁30克,甘草6克。每天1劑,水煎服。加減

夜寐難安,酌加夜交藤12克,合歡皮12克,珍珠母30克,磁石30克,百合10克以養心除煩;肝鬱化火者加牡丹皮9克,梔子9克以清熱涼血解郁;肝鬱氣滯較甚,胸肋疼痛者,加香附9克,陳皮9克,元胡12克以疏肝解郁止痛。3.肝腎不足

治則滋補肝腎,填精生髮,方葯選用七寶美髯丹加減:制何首烏、枸杞子、菟絲子、當歸各15克,女貞子20克,黑芝麻30克,懷牛膝、黃精各12克,桑寄生15克,懷山藥15克,茯苓15克,山萸肉15克,灸甘草6克。每天1劑水煎服。加減

偏陽虛者,加補骨脂、仙靈脾、巴戟天各12克以補腎壯陽;偏陰虛者,選加旱蓮草、知母、牡丹皮、崩大碗各12克以清熱涼血;兼有血瘀者,加側柏葉、丹參各12克以活血化瘀;失眠多夢者,加五味子、益智仁、合歡皮、酸棗仁等各12克,以寧心安神除煩;與情志有關者,可用代赭石15克,鬱金10克以重鎮潛陽解郁。4.氣血兩虛

治則健脾益氣,養血生髮,方葯選用人蔘養榮湯加減:党參15克,黃芪15克,白朮12克,茯苓12克,制何首烏15克,黃精15克,熟地黃15克,當歸12克,大棗12克,白芍12克,五味子9克,甘草3克。每天1劑、水煎服。加減

心悸、夜難入眠,加遠志9克,百合12克,柏子仁15克以養心安神;血虛有熱者,加黃芩9克,牡丹皮12克,生熟地黃各15克以清熱涼血。(二)西醫治療技巧1.一般治療

調節飲食,多食新鮮水果和蔬菜,限制多脂、多糖飲食,忌食辛辣刺激

飲食。避免精神過度緊張,生活規律,保持足夠睡眠。注意局部衛生。但要注意去除誘發因素,糾正胃腸功能紊亂和內分泌失調。2.病因治療

本病病因不明,可能與精神因素、自身免疫及遺傳或內分泌等有關。因此,可向患者做耐心的思想工作,解除其精神負擔,堅定治癒的信心,避免惡性刺激。同時尋找發病因素,去除可能誘發因素。對禿髮範圍廣或全禿、普禿患者,建議戴假髮,以減輕心理障礙。

3.對症治療

(1)對有明顯精神因素者,可給予內服溴劑或其他鎮靜劑。

(2)迅速廣泛脫髮包括全禿或普禿患者可應用皮質類固醇激素,如強的松每天15~30毫克,口服,數日後可逐漸減量。皮質激素雖可暫時使毛髮再生,但停葯後常又脫落,皮質激素不宜長期大量使用,以免發生不良副作用。三、病情分析

斑禿是皮膚科較常見的一種疾病,由於本病多發於頭部,有損於美容,造成患者社交障礙,由此引起患者焦慮、畏懼心理和抑鬱症。而焦慮、畏懼心理和抑鬱症又是斑禿的誘因和加重因素。因此解除患者的神經精神障礙是非常重要的。中西醫治療斑禿各有長處,中醫認為脫髮的病因主要與肝腎不足、氣血虛弱有關,強調與血瘀有著密切的關係。同時還認為七情內傷、情志抑鬱、勞傷心脾,影響氣血運行不暢而導致氣滯血瘀,毛髮因失去營養而脫落。這一觀點與西醫認為毛髮脫落是由神經、精神及內分泌因素的失調,導致毛囊營養障礙的觀點有相似之處。因此根據這一觀點,進一步探討脫髮與精神、神經、體液的相互聯繫是可取的。

西醫治療斑禿主要是解除精神、心理障礙,同時配合局部外用搽劑治療。向病人解釋病情,做耐心的思想工作,解除其精神負擔,堅定治癒的信心,避免惡性刺激。同時尋找發病因素,去除可能誘發因素,注意勞逸結合。對禿髮範圍廣或全禿、普禿患者,建議戴假髮,以減輕心理障礙。配合鎮靜劑和維生素B1、B6和胱氨酸、谷維素等神經營養葯。外用搽劑促進局部充血,或刺激局部,促使毛髮再生。而且西醫的一些局部注射、物理和激光等治療也有相當的療效。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規中藥治以涼血熄風,養陰護髮,方用四物湯合六味地黃湯加減,水煎服,日一劑

去炎松混懸液(10毫克/毫升),加等量的1%普魯卡因溶液,損害處皮內或皮下作點狀注射,每點0.2毫升(必要時)

或中藥治以疏肝解郁,活血化瘀,方用逍遙散合桃紅四物湯加減,水煎服,日一劑

局部皮下點狀注射阿托品,每點注射0.2毫升(必要時)斑禿丸4克口服3次/日

谷維素20毫克口服3次/日羊腸線局部埋藏(必要時)

維生素B120毫克口服3次/日維生素B620毫克口服3次/日

當歸注射液2毫升,分別選取雙足三里穴各注射1毫升,隔3日1次

或丹參注射液2毫升,分別選取雙足三里穴各注射1毫升,隔3日1次

或人蔘注射液2毫升,分別選取雙足三里穴各注射1毫升,隔3日1次

氦氖激光照射,每片損害每次10分鐘,1次/日,6次後停照1次

生川烏粉50克,醋調外搽,每天早晚各1次

斑蝥7克,骨碎補、補骨脂各12克,鮮側柏葉30克,上藥切碎泡入普通白酒500毫升,1周後外搽,以患處皮膚微紅為度,2次/日

或30%補骨脂酊(補骨脂30克、75%酒精100毫升泡調後用)外塗患處,3次/日

2%敏樂啶溶液外塗3次/日0.1%蒽林霜外塗2次/日

0.02%鹽酸氮芥溶液外塗2次/日

第九節色素障礙及其他皮膚病黃褐斑

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有四型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.肝鬱氣滯

面部褐色斑片,或淺或深,邊界清楚,對稱分布於兩顴周圍;伴見脅脹胸痞,煩燥易怒,納谷不香;女子月經不調,或經前斑色加深,乳房作脹或疼痛;舌苔薄白,脈弦滑。

2.脾虛血弱

面部淡褐色斑片如塵土,或灰褐色,邊界不清,分布於鼻翼,前額及口周;伴有神疲納少,脘腹脹悶,或宿有痰飲內停,或帶下清稀。舌質淡微胖,苔薄微膩,脈濡細。

3.腎水不足

面部斑片呈黑褐色,以鼻為中心,對稱分布於顏面;伴腰膝酸軟無力,五心煩熱,夜尿頻,男子遺精,女子不孕或月經不調。舌紅、苔干或少苔,脈沉細。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、組織病理確診。1.臨床表現本病多見中、青年女性,男性亦可發病。皮損為淡褐黑色,形狀不規則,常對稱分布於額、眉、頰、鼻、上唇等顏麵皮膚。亦可於顏面一側發病,一般無自覺癥狀及全身不適。

2.病理變化表皮中色素過度沉著,真皮中載黑素細胞也有較多的色素。

(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與黧黑斑相鑒別,黧黑斑皮損好發於暴露部位,如面,特別是額、顳部,頸、胸及手背等。邊緣不清,伴有毛孔性色素沉著。自覺瘙癢。2.西醫疾病要注意與瑞爾黑變病相鑒別:瑞爾黑變病臨床以顏面出現淡褐或深褐、灰黑色色素沉著斑為特徵。自覺瘙癢。通常波及暴露部位,如面,特別是額、顳部,頸、胸及手背等。病理檢查早期有表皮基底層細胞液化變性。真皮血管周圍或帶狀細胞浸潤,在載黑素細胞內外有大量黑素顆粒。晚期表皮趨向正常,炎症浸潤消失。二、治療技巧

本病治療採用中醫或中西結合療法,尤其長期服用中藥治療,療效佳。(一)中醫治療技巧1.肝鬱氣滯

治則疏肝理氣,活血退斑,方葯選用柴胡疏肝散加減:柴胡、當歸、白芍各10克,丹參、香附、鬱金、黃芩各9克,甘草5克。每天1劑,水煎服。加減

若大便乾燥,加大黃6克(後下)以通腑;腹部脹痛,加川朴、枳實各12克以除脹;口苦心煩,加生地、梔子各15克以清熱除煩。2.脾虛血弱

治則健脾益氣,養血化斑,方葯選用香砂六君子湯加減:党參20克,炒白朮、茯苓、陳皮、廣木香、砂仁各9克,灸黃芪15克,乾薑、川芎各10克,甘草5克。每天1劑,水煎服。

加減

若肢冷便溏者,加肉蓯蓉9克以溫補脾陽;面浮腫痰多者,加白芥子、浙貝母9克以祛風化痰消腫;口膩食不知味者,加藿香、蒼朮各9克以芳香燥濕,健運脾胃。

3.腎水不足

治則滋陰補腎,化瘀退斑,方葯選用六味地黃丸加減:山茱萸12克,熟地黃24克,山藥12克,丹皮9克,茯苓9克,白芍12克,當歸12,丹參12克,白僵蠶9克,旱蓮草9克,益母草10克,甘草6克。每天1劑,水煎服。

加減如腰酸疼,加杜仲、菟絲子各15克;夜尿頻,加益智仁、芡實、桑螵蛸各12克,縮尿止遺。

(二)西醫治療技巧

1.一般治療

保持心情開朗;要有足夠的睡眠休息時間,飲食宜清淡而富有營養,勿食辛辣刺激及酒類物;夏日戶外活動應戴帽或傘,減少日光的照射;要避免使用含鉛等物質的化妝品及濫用外用藥膏,尤其是含有激素類的外用藥。

2.病因治療本病病因不明,可能與精神因素、遺傳或內分泌等有關。但抑鬱、日晒、熱刺激、化妝品等促發或加重皮損。因此,避免各種誘發因素,不宜服用避孕藥。3.對症治療

(1)減少日晒,盡量去除可能的誘因,內服大量維生素C。(2)外用3%過氧化氫或其他脫色劑,如1%~3%氫醌霜。(3)外用類固醇激素也有一定的效果,可適當採用氫化可的松丁酸脂。

三、病情分析

黃褐斑是因肝鬱或脾虛或腎虧,至氣血失和,不能上榮於顏面所致。中醫治療黃褐斑多從肝、脾、腎三臟及血瘀的方面進行辨證治療。尤其「疏肝理氣」及「活血化瘀」是目前治療黃褐斑的兩個大法。故治療本病時,在辨證的基礎上,可加疏肝理氣及活血化瘀之葯,如白芍、川楝子、枳殼、鬱金、丹參、丹皮、紅花等葯。本病的治療時間長,若湯劑使用不便,可長期選用六味地黃丸、杞菊地黃丸、逍遙丸、健脾丸、二至丸及腎氣丸等內服。除了內服外治,還要查因治本及減輕精神負擔,患者首先要做到心情舒暢,精神愉快,避免疲勞及憂慮,飲食宜清淡而富有營養,勿食辛辣刺激及酒類物;夏日戶外活動應戴帽或傘,減少日光的照射;要避免使用含鉛等物質的化妝品及濫用外用藥膏,尤其是含有激素類的外用藥;積極治療慢性病,注意排除內在誘發因素。四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規

中藥治以疏肝理氣,活血退斑,方用柴胡疏肝散加減,水煎服,日一劑中藥面膜療法

藥物倒膜

或中藥治以健脾益氣,養血化斑,方用香砂六君子湯加減,水煎服,日一劑藥物離子深層導入

維生素B120毫克口服3次/日維生素B620毫克口服3次/日

維生素A、4%維生素C液,交替塗於面部患處,3次/日

中藥外塗1次/日穴位注射2次/周

營養脫色霜局部塗擦按摩5分鐘2次/日氫化可的松丁酸脂軟膏塗搽2次/日說明

1.穴位注射

取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、手三里、足三里、腎俞穴。每次取2穴,交替使用。氣虛用人蔘針4毫升,血虛用5%當歸注射液4毫升,血瘀用復方丹參注射4毫升,每穴0.5~1毫升(雙側),垂直刺入注射,每周2次。

2.中藥外塗方

白芨、白芷、白附子各6克,白蘞、白丁香各5克,當歸6克。共研極細未,加蛋白或白蜜調膏,睡前塗患處,晨起洗凈,1次/日

3.中藥面膜療法:用增白散(由白芷、牽牛子、白及等研末而成)加少許蜂蜜或蛋清調成糊狀均勻塗敷在面部有色素斑部位,保留30分鐘。

4.藥物倒膜

(①營養脫色霜;②熱倒膜粉;③中藥祛斑底霜:川芎、當歸、丹參、三七、白芷、白芨、烏賊骨、白朮、白礬、白附子、白茯苓、藁本、黃芩、葛根,研細末配製成霜備用)。用中藥底霜在額面部(重在色素沉著部位)塗2~3毫米厚,後以水將熱倒膜粉調成糊狀,塗於表面。20~30分鐘後取膜,擦凈面部,塗營養脫色素。5.藥物離子深層導入

①祛斑精華素(含維生素C、維生素B、維生素A、蘆薈等);②4%維生素C溶液;③營養脫色霜(維生素C、維生意E、珍珠粉等);④中藥祛斑散(當歸30克,丹參30克,白芷30克,白朮30克,白芨30克,白礬20克,丹參30克,白附子30克,川芎20克,白茯苓30克,藁本30克,黃芩30克,葛根30克)

白癜風

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有三型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.氣血不和

發病時間長短不一,多在半年至三年左右。皮損白斑光亮,好發於頭、面、頸、四肢或泛發全身,起病速,蔓延快,常擴散一片皮損,無自覺癥狀或有微癢。舌苔薄白,舌質淡紅,脈象細滑。

2.瘀血阻絡

病程日久,皮損局限一處或泛發全身,但可停止發展。亦可發生於外傷的部位。舌質暗紅、有斑點或瘀斑、脈澀。

3.肝腎不足

發病久,或有家族史。證見皮損呈乳白色,局限或泛發。皮損區毛髮變白,病情發展緩慢,對光敏感,皮膚乾燥,伴頭昏眼花,腰膝酸軟。舌質紅,苔少,脈細數。(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從臨床表現、組織病理確診。1.臨床表現

白斑常對稱或單側分布,一些患者的白斑沿神經節段分布。皮損呈界限清楚的脫色性斑疹或斑片,中央色素完全脫失,呈乳白色,而邊緣色素反見增加,但也可移行到正常皮膚。白斑表面光滑,無鱗屑,無炎症,也無自覺癥狀。有時白斑中散在色素島。白斑大小不一、形態不定,數目不等。

2.組織病理:表皮基底層明顯缺少黑素細胞及黑素顆粒,基底層往往完全缺乏多巴染色陽性的黑素細胞。(三)鑒別診斷技巧

1.中醫疾病要注意與貧血痣相鑒別,貧血痣出生後即有,摩擦或拍擊貧血痣白斑局部不發紅,而周圍皮膚髮紅,白斑周邊無色素增生現象。

2.西醫疾病要注意與以下疾病相鑒別:

花斑癬損害發生於頸、肩、軀幹、上肢,為淡白色圓形或卵圓形斑,表面往往有細鱗屑,損害中容易找到真菌。

麻風淺色斑有知覺消失和少汗或無汗,患者有神經粗大等其他麻風癥狀。

二、治療技巧

(一)中醫治療技巧1.氣血不和

治則調和氣血,疏風通絡,方葯選用除駁丸加減:生地黃30克,熟地黃30克,當歸12克,川芎10克,浮萍10克,薑黃12克,制首烏12克,白鮮皮,蟬蛻6克,雞血藤30克,防風12克。

加減伴有惡風、乏力者,可加桂枝10克,白芍12克調和營衛。2.瘀血阻絡

治則活血化瘀,通經活絡,方葯選用通竅活血湯加減:麝香0.15克(兌服),桃仁9克,紅花9克,赤芍10克,川芎10克,老蔥根3根,大棗7枚。加減失眠多夢者,加五味子、益智仁、合歡皮、酸棗仁等各12克,以寧心安神除煩。

3.肝腎不足

治則滋補肝腎,養血活血,方葯選用一貫煎合四物湯加減:生地黃30克,枸杞子30克,當歸10克,沙參10克,川楝子12克,川芎12克,白芍20克,制首烏30克。

加減頭暈耳鳴,腰酸疼甚者,可加杜仲15克,女貞子15克,旱蓮草20克,肉蓯蓉12克滋補肝腎。

(二)西醫治療技巧1.一般治療

保持心情開朗;要有足夠的睡眠休息時間,飲食宜清淡而富有營養,勿食辛辣刺激及酒類物;夏日戶外活動應戴帽或傘,減少日光的照射。2.病因治療

本病病因不明,多種因素有關。因此,應避免接觸有損黑素細胞的化學物質。病損處擴大時,應避免用刺激性強的藥物引起皮炎,以及避免外傷等,避免發生同形反應,造成病損的進一步發展。3.對症治療

(1)對泛發性和進展期白癜風患者,可口服小劑量皮質類固醇激素,如強的松,每次5毫克,每天3次。對皮損範圍小及早期的白癜風患者也可皮損內注射去炎松混懸液(10毫克/毫升),每1~2周1次。皮質類固醇激素可加強補骨脂素的療效,特別是對急性播散型的患者。

(2)忌服維生素C及含維生素C的藥物。

三、病情分析

白癜風易診難治,迄今為止仍沒有特效的療法。中醫認為本病由於風邪外襲,跌打損傷或七情內傷,損精傷血,氣血不和,肌膚失養而致,治療上多以調和氣血,養血疏風通絡為主,方法上也較多樣,著重於整體辨證治療,或單用局部治療,也有局部與整體辨證結合治療。在藥物治療同時配合適當日晒或光照療法,以及在辨證的基礎上加入光感性強的藥物如補骨脂、白蒺藜、白芷等,往往可以提高療效。一些活血化瘀葯如自然銅、川芎、紅花、當歸尾的應用,亦有一定作用。

四、醫囑示範(以體重60千克為例)長期醫囑臨時醫囑皮膚科護理常規血常規二級護理尿常規

忌辛辣刺激性飲食糞常規

中藥治以調和氣血,疏風通絡,方用除駁丸加減,水煎服,日一劑強的松5毫克,口服3次/日

自體表皮移植(必要時)

或中藥治以活血化瘀,通經活絡,方用通竅活血湯加減,水煎服,日一劑

光化學療法(長波紫外線加上補骨脂素,PUVA)

維生素B120.25毫克皮損內注射1次/周中藥外搽2次/日穴位注射2次/周梅花針治療1次/日

0.5%硫酸銅溶液在白斑區電離子透入,1次/日

30%補骨脂酊外搽2次/日

鹽酸氮芥50毫克溶於95%酒精100毫升中(需新鮮配置,冰箱保存)外搽2次/日

0.05%鹵美他松霜外搽2次/日

或0.1%倍他米松二甲基亞碸酒精外搽2次/日

或0.1%曲安西龍霜外搽2次/日說明

1.穴位注射

取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、手三里、足三里、腎俞穴。每次取2穴,交替使用。氣虛用人蔘針4毫升,血虛用5%當歸注射液4毫升,血瘀用復方丹參注射4毫升,每穴0.5~1毫升(雙側),垂直刺入注射,每周2次。2.梅花針治療

取阿是穴,局部常規皮膚消毒,以梅花針叩刺皮損處,中等叩刺,叩至皮膚漸紅或略有出血為度,1次/日。3.中藥外搽

大黃30克,丹參30克,紅花10克,首烏30克,75%酒精300毫升浸泡1周後外搽患處,2次/日。

第十節性傳播疾病淋病

一、診斷技巧

(一)中醫診斷技巧

本病中醫診斷按證候分型有三型,在臨床上可結合自身癥狀,找出相應的證候分型。

1.濕熱下注

小便頻數澀痛,尿量小而尿意不盡,或不敢尿,甚或尿道口時時流溢出泔樣或膿性分泌物,少腹拘急,會陰脹痛或腰腹沉重下墜感,睾丸脹痛。女性則外陰潮紅充血,白帶量多,色黃質稠,有臭味。口苦口乾,舌紅苔黃膩,脈滑數。2.濕熱傷陰

尿道時覺刺痛、灼熱、癢感,往於飲酒或吃煎、炸、熱、毒物後出現。尿道口時有清稀分泌物溢出,或晨起尿道口有少許分泌物粘著。腰痛,會陰及少腹脹痛。口乾肢倦,舌紅苔黃略干,脈弦或細數。3.脾腎虧損

久患淋病,分泌物量少清浠,尿後餘瀝不盡,往於勞時加甚。會陰少腹脹墜不適,腰酸背痛,膝軟無力,神倦多慮,胃納差,面色無華。舌淡紅,苔薄白,脈沉細或弱。

(二)西醫診斷技巧

本病西醫診斷依據主要從不潔性生活史、臨床表現、淋菌塗片和培養即可確診。

1.有不潔性生活史。2.臨床表現

淋病感染的臨床表現頗為複雜,分類法也多,各國各家意見未能統一。有急、慢之分,有男、女之分,有有癥狀和無癥狀之分,有肛門生殖器和非肛門生殖器之分等等。它們之間是聯繫的,或同時存在,或互相轉化交替出現,因此,在診斷某一種淋病是急性還是慢性,是有癥狀性還是無癥狀性,有無播散感染的存在,並發了什麼炎症,播散到何處(哪一種器官),要有全面的分析,以得出完善而準確的診斷結論。(1)無癥狀性生殖泌尿系淋病

亦稱隱性淋病、潛伏淋病,無主觀癥狀和客觀體征,此種無癥狀狀態可保持終生,也可引起附睾炎、輸卵炎或盆腔炎,甚至引起播散性淋病。(2)男性淋病

即急性淋菌性尿道炎,其潛伏期0.5~15天不等,平均3~5天。首先為尿道口紅腫、發癢及輕微刺痛,繼而有白色或淡黃色粘液流出,引起排尿不適。無論膿液多少,在此前後病人出現尿道炎性刺激癥狀-尿痛和尿道灼熱感。尿痛常是發病的早期癥狀,尿痛的特點是排尿開始明顯。嚴重者有排尿困難,痛而不敢排或排中中斷,行動不便,入夜陰莖常有痛性勃起。在前尿道炎症發作2周後,約60%患者有淋菌越過外括約肌進入後尿道繼續引起炎症反應,出現尿意窘迫、尿頻、終末尿痛或終末血尿等。會陰部會有墜痛感,嚴重者可有一時性尿瀦留和血精現象。在急性尿道炎發作過程中,患者往往有微熱或乏力等癥狀。有時雙腹股溝淋巴結腫大、紅腫疼痛甚至化膿破潰。部分患者發熱至38℃以上,並有頭痛等全身不適。

(3)慢性淋病(晚期尿道炎):有急性淋病史;多由於病人未作治療或治療不合理、不徹底、性生活無節制、全身抵抗力下降或有其他消耗性疾病(如肺結核、糖尿病、腫瘤)、酗酒或經常吃「煎、炒、熱、毒」等食物而引起;癥狀反覆並持續兩個月以上;自覺癥狀一般較急性期輕,尿道有輕度的刺痛感、灼熱感、癢感或蟻行感等,有時尿末有血尿現象,時見「淋絲」;清晨尿道口有「糊口」現象,除非急性發作,一般尿道口不再排膿,但擠壓陰莖根部和尿道中、前部可見少量膿液逸出,慢性淋病若治療不徹底,5~10年後容易發生尿道狹窄,此外容易並發前列腺炎、精囊炎和附睾炎等,前列腺可腫大,有壓痛,精索可增粗。患者多感腰痛、會陰墜脹、夜間遺精或血精等。

急性淋病根據上述臨床癥狀,加上淋菌培養陽性可以確診。若無條件培養,可作尿道分泌物塗片,革蘭染色後鏡檢,在多形核的細胞內發現有特徵革蘭陰性雙球菌,加上近期有不潔性交史,基本可以診斷為淋病。隨著性病的增多,臨床上多種性病共存的病人也明顯增多,故在診斷上一是要明確,二是要注意其他病原菌同時感染,三是要儘可能分清感染部位,如尿的二杯試驗有助於確診尿道中炎症發生的部位。方法是晨起第1次尿(一般瀦留4~5小時),2/3排於第1杯內,1/3排於第2杯內。如二杯皆混濁,則可能是磷酸鹽尿;若酸化後二杯皆混濁並有少量碎片組織和顆粒,則表示有後尿道炎及前列腺炎。此時要對通常所做的前尿道拭子培養淋菌的結果作出合理的分析。(4)淋菌性前列腺炎

這是男性淋菌性尿道炎主要局部合併症之一。臨床表現除有尿痛、尿頻、尿急、肛門、會陰部墜脹壓迫感和跳痛感,疼痛向腰部放射,尿後加重或發熱外,還可出現遺精、早泄,甚至陽痿等性功能障礙。前列腺確診有腫大、壓痛,嚴重時中央溝消失。前列腺液檢查大量膿細胞,卵磷脂減少,鏡檢和培養革蘭陰性雙球菌和淋菌生長。(5)淋菌性附睾-睾丸炎

這也是男性淋菌性尿道炎的常見合併症之一。該併發症發病較急,初起時陰囊或睾丸有牽拉痛,進行性加重,且向腹股溝處放射,嚴重者發熱,體溫39℃~40℃。檢查時發現睾丸、附睾腫大、壓痛,陰囊皮膚潮紅、灼熱。有時精索變粗壓痛,腹股溝淋巴結腫大壓痛等,反覆發作轉慢性,病變晚期可造成附睾結締組織增生、纖維化或輸精管閉鎖,喪失生育能力。

(6)精囊炎

精囊炎也為尿道炎常見合併症。病人有發熱、尿頻、尿痛、終末段尿可混濁及帶血。肛門指檢精囊腫大壓痛,慢性時不痛,但精囊變硬。(7)女性淋病

女性淋病主要包括尿道淋病和生殖道淋病兩個方面。發生淋菌性尿道炎時,病人自覺尿頻、尿急、尿痛、排尿時有灼熱感甚至排尿困難、中斷或血尿現象,尿道口紅腫,有膿性分泌物溢出。部分病人周圍皮膚、粘膜可有紅斑,表面濕潤,甚至糜爛。淋菌性宮頸炎最常見,其表現可輕重不一,輕者外觀無明顯異常,重者宮頸潮紅、水腫、周圍糜爛、膿性白帶,時見黃綠色白帶沿陰道流出。白帶中帶血,有臭味,病人有下腹痛和腰痛甚至乏力、發熱等全身不適。

女性淋病的診斷較男性淋病困難,因為其癥狀不明顯,無明顯特異性,分泌物塗片檢查,即使在多形核白細胞內發現革蘭陰性雙球菌,也不能確診。臨床上除了有上述癥狀表現外,更主要的是了解其性伴侶有無淋病。接觸史中了解其潛伏期是否符合淋病的發病時間,確診仍要靠淋菌培養。但在結果未報或無條件的情況下,可根據臨床表現、性接觸史,尤其是性伴侶近期或同時有無淋病進行診斷性治療,即可觀察效果,可等化驗結果出來後再作回顧性治療。

(8)淋菌性前庭大腺炎主要表現為局部腺體紅腫熱痛,腺體開口處有少量膿液溢出,常形成膿腫,嚴重者雙側大陰唇明顯紅腫,跳痛和壓痛並伴有發熱,乏力等全身癥狀,腹股溝淋巴結腫大。個別患者可並發淋菌性腹股溝膿腫。(9)淋菌性盆腔炎

淋菌性盆腔炎包括急性淋菌性輸卵管炎、子宮內膜炎、輸卵管和卵巢膿腫、腹膜炎等。好發於性活躍的育齡婦女。多在月經期或性交過度時發病。急性時白帶增多,


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