肝源性糖尿病

肝源性糖尿病

劉桂蕊　李孝明　朱飛燕

1　概　況

1.1　定義　肝源性糖尿病是由於肝細胞受損而引起的糖代謝異常，實驗室檢測出現血糖升高，糖耐量降低，臨床表現糖尿現象。1.2　概念　肝原性糖尿病男性多見。肝源性糖尿病高發年齡60～70歲，對60歲左右肝硬化患者須常規測定血糖。輕、中型多見，三多一少癥狀不多，罕見心血管、酮症酸中毒、中樞神經系統等併發症，病情輕重與病程長短無關，糖尿隨肝病的緩解而好轉，應用胰島素少見。　　日本學者對128例肝硬化伴DM和不伴DM進行3年和5年生存率比較，發現伴DM存活率47%和34%，不伴DM為74%和63%。這說明，肝源性糖尿病的預後較單純肝硬化差，兩病的合併惡化了預後。近30年已證實60%～80%肝硬化患者有糖耐量減低，其10%～30%最終發展成癥狀明顯的糖尿病。　　肝臟是主要的代謝器官，又是調節糖代謝主要激素——胰島素和胰高血糖素的重要靶器官，所以肝損傷後引起糖代謝異常是有道理的。是肝病的繼發症。與胰島分泌胰島素絕對不足或相對不足的「原發性」糖尿病是截然不同的。　　肝源性糖尿病在肝損時出現糖代謝異常，當肝病恢復後糖代謝改善糖尿自然消失，如臨床上的肝炎患者就是如此，但在嚴重肝損傷且不可逆者如肝炎後肝硬化時此糖代謝異常不一定恢復。肝源性糖尿病也可能合併糖尿病。

2　兼症模式

　　肝臟病變出現的糖尿為繼發性，但糖尿病可以與原發性病合併存在，病毒同侵犯肝、胰島時可為同源病。

3 發病機制

　　肝源性糖尿病的發生機制主要通過下列途徑。3.1　與肝硬化有聯繫的胰島素抵抗　可能是胰島素與其特異性的細胞受體結合受損，導致葡萄糖運轉減少和(或)有一結合後的細胞內缺陷。3.2　胰島素分泌作用　肝硬化引起的胰島素抵抗，由此引起的高血糖症長期刺激β細胞致胰腺分泌衰竭。胰島β細胞對葡萄糖的反應能力下降；或者是慢性高血糖症對胰腺的毒性作用或任何其他一些毒素積累而引起肝硬化，影響胰腺內分泌功能。3.3　胰島素的清除作用減弱　正常情況下，胰島素的50%～80%經肝臟清除。肝硬化由於肝細胞數量減少和門脈分流及滅活胰島素的功能受損，胰島素分泌增加和胰島滅活減少造成高胰島素血症，引起胰島素抵抗。3.4　酶類活性降低　肝細胞受損後多種酶如CoA、CoI、輔羧酶等在肝臟中合成減慢，活性降低致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而蓄積。糖酵解及三羧酸循環的多種酶類活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱。3.5　胰島素抵抗　肝細胞胰島素受體受損，受體減少，胰島素生物學作用相對減弱。肝臟是胰島素產生生物效應的重要靶器官，故顯示對胰島素的抵抗。3.6　肝功能異常時，肝臟對葡萄糖的利用，肝糖原的合成、儲存和轉化障礙，使血糖升高。3.7　升糖激素相對升高　肝臟對胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺等有降解作用，當肝功能不全時，降解作用減退，再加上肝內分流或側支循環的形成，使上述激素在血中濃度升高，使糖原合成減少，分解加速，糖異生增快，使血糖升高。3.8　病毒作用　乙肝病毒除嗜肝外，對胰腺也有親和力免疫複合物的沉積，使胰腺β細胞分泌胰島素的功能降低，致血糖升高。3.9　肝病時攝入高糖飲食或輸入含糖液體，可使受損的肝臟不能將過量的葡萄糖轉化為糖原，胰島β細胞長期處於超負荷狀態，不能分泌足夠的胰島素，從而使血糖升高。

4　臨床表現

4.1　肝病的臨床表現。4.2　尿糖陽性，而胰島功能多正常。

5　診斷與鑒別診斷

5.1　診斷　①肝硬化的診斷至少在糖尿病開始前5年已確立；②無家族Ⅱ型(或Ⅰ型)糖尿病史存在；③無其他已知因素逆向影響葡萄糖代謝，如肥胖、營養不良；④排除血色病和胰腺外分泌功能失調等。5.2　鑒別(見表1)。

表1　肝源性與原發性糖尿病鑒別

與原發性糖尿病的重要區別是內源性高胰島素血症。肝硬化患者肝臟滅活胰島素減慢，肝內外門-腔靜脈分流使門靜脈高濃度的胰島素經旁路進入體循環；肝病時BAA/AAA比例失調，可促進胰島素分泌；高血糖狀態又反饋刺激胰島β細胞分泌胰島素，以上的共同作用，使肝源性糖尿病患者血清胰島素值明顯高於原發性。

6　治療

6.1　積極治療原發性肝病。6.2　通常不作糖尿病治療。