病毒性肝炎防治方案（試行）

你是第 269057 位訪客 發布時間: 2002-12-13 14:07:00 發布人:admin【分 類 號】 ４０７１０３８４０８【時 效 性】 有效【頒布日期】 ８４０４１３【失效日期】【文 號】【題 注】【法規名稱】 病毒性肝炎防治方案（試行）【頒布單位】 衛生部【實施日期】 ８４０４１３【內容分類】 計劃免疫、疾病防治【名 稱】 病毒性肝炎防治方案（試行）全文病毒性肝炎（包括甲型、乙型和非甲非乙型）是法定傳染病，具有傳染性較強、傳播途徑複雜、流行面廣泛、發病率較高等特點；部分乙型和非甲非乙型肝炎病人可演變成慢性，對人民健康危害甚大。防止病毒性肝炎感染要貫徹預防為主的方針，加強領導，深入宣傳，發動群眾，搞好愛國衛生運動，採取以切斷傳播途徑為主的綜合防治措施。甲型肝炎和流行性非甲非乙型肝炎，以切斷糞－口途徑，乙型肝炎和非流行性非甲非乙型肝炎以切斷腸道外如經血傳播等途徑為主。要力爭早發現、早診斷、早隔離、早報告、早治療及早處理疫點，以防止流行，提高療效。要做好易感人群的保護，減少疾病發生。病毒性肝炎的預防（一）管理傳染源：１．報告和登記：各級醫務人員對疑似、確診、住院、出院、死亡的急性、慢性遷延性和慢性活動性肝炎病例均應作傳染病報告，專冊登記和統計。報告卡必須填寫完整、準確，並在備註欄內註明急性、慢性遷延性、慢性活動性、疑似或輸血後肝炎。檢測ＨＢｓＡｇ（乙型肝炎病毒表面抗原）的病例，應在報告卡上註明陽性或陰性。各省、自治區、直轄市應創造條件設點試行急性病毒性肝炎病原學分型報告和統計，每個病例儘可能經抗－ＨＡＶ．ＩｇＭ（甲型肝炎病毒ＩｇＭ抗體）、ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢｓ（乙型肝炎病毒表面抗體）、抗－ＨＢｃ（乙型肝炎病毒核心抗體，包括抗－ＨＢｃ．ＩＭｇ和抗－ＨＢＣ．ＩｇＧ）檢測，分成甲型、乙型、非甲非乙型和未定型。遇到急性肝炎暴發時，應先電話報告，然後填寫卡片報告；有條件的省、自治區、直轄市也可作病原學分型報告。對疑似肝炎病例，應儘快確診，或否定診斷後，作更正報告。對慢性遷延性及慢性活動性肝炎病例，複發一次，報告一次。各級衛生防疫站應做好疫情統計，各類肝炎應分別進行登記（包括按病原學分類登記），重複報告者剔除，其中慢性遷延性及慢性活動性肝炎病例，一年只登記一次，一年複發跨兩個年度者只在第一年登記。為了提高診斷質量，各級醫院應開設肝炎門診。２．隔離和消毒：急性甲型肝炎隔離期自發病日算起３周。乙型肝炎與甲型肝炎不同，可不定隔離日期，如需住院治療，也不宜以ＨＢｓＡｇ陰轉或肝功能完全恢復正常為出院標準，只要病情穩定，可以出院。流行性非甲非乙型肝炎隔離期可暫同甲型肝炎，非流行性非甲非乙型肝炎處理同乙型肝炎。條件具備時，甲、乙和非甲非乙三型肝炎宜分室住院治療。對留家病例，可開設家庭病床，由街道醫院或公社衛生院負責隔離治療。病人隔離治療後，對其居住、活動地區（家庭、宿舍及托幼機構等）應儘早進行終末消毒，由城區衛生防疫站和農村衛生院負責進行。對日常性消毒工作和留家病人的家庭隔離，由基層醫療機構和病人所在單位或家庭其它成員共同進行。各級衛生防疫站要進行肝炎病例個案和暴發流行的流行病學調查。３．有關行業人員肝炎患者的管理：對生產、經營飲食品單位的直接接觸入口食品的人員、職工食堂全體工作人員、食品商販以及保育人員等，每年應作健康檢查，發現肝炎病人立即進行隔離治療。急性肝炎患者待臨床癥狀消失、肝功能正常後可恢復不接觸食品、食具或幼兒的工作。痊癒後觀察半年，半年內無明顯臨床癥狀，每隔三個月作肝功能檢查，連續三次均正常時，方可恢復原工作。患慢性活動性肝炎或慢性遷延性肝炎者，一律調離直接接觸入口食品、食具或幼兒工作。疑似肝炎病例未確診或排除前，應暫時停止原工作。上述範圍的新增人員和臨時工作人員，在參加工作前必須進行健康檢查。４．幼托機構中兒童肝炎患者的管理：幼托機構發現急性甲型或流行性非甲非乙型肝炎病人後，除患兒隔離治療外，應對接觸者進行醫學觀察４５天。醫學觀察範圍，根據調查後確定，一般以患兒所在班級為主。觀察期間不辦理入托手續。對出院的肝炎患兒，尚需繼續觀察一個月，並需持有區、縣或街道、公社級醫院痊癒證明方可回所。對與急性肝炎密切接觸兒童，自最後一次接觸日起，醫學觀察４５天（如系留家病人的接觸者，則延長至７５天）未發病者方可回班。５．獻血員管理：獻血員應在每次獻血前進行體格檢查，檢測谷丙轉氨酶及ＨＢｓＡｇ（採用ＲＰＨＡ或ＥＬＩＳＡ法）。肝功能異常或ＨＢｓＡｇ陽性者不得獻血。有條件的省、自治區、直轄市可開展抗－ＨＢｃ測定（採用ＥＬＩＳＡ法），抗－ＨＢｃ陽性者不得獻血。６．乙型肝炎表面抗原攜帶者的管理：乙型肝炎表面抗原攜帶者系指血液ＨＢｓＡｇ陽性，但無肝炎癥狀、體征，各項肝功能檢查正常，經半年觀察無變化者。對這類攜帶者不按現症肝炎病人處理，除不能獻血外，可照常工作和學習，但要加強隨訪。攜帶者要注意個人衛生和經期衛生，以及行業衛生；防止自身唾液、血液和其它分泌物污染周圍環境，感染他人；所用食具、刮刀修面用具、牙刷、盥洗用品應與健康人分開。ＨＢｓＡｇ攜帶者應進一步檢查ＨＢｓＡｇ，如屬陽性，則不宜接觸直接入口食品、食具和嬰幼兒。在人群中不宜無目的地進行ＨＢｓＡｇ普查。（二）切斷傳播途徑：１．提高個人衛生水平：利用黑板報、小報、電影、電視、廣播等各種宣傳工具，廣泛開展以把住「病從口入」關為中心內容的衛生宣傳教育。各企業單位應創造條件，提供流動水，供洗手及洗餐具、養成食前便後洗手的良好習慣。２．加強飲食、飲水、環境衛生管理：飲食行業（包括個體開業戶）及集體食堂都應認執行《中華人民共和國食品衛生法（試行）》，尤其要做好食具消毒。食堂、餐廳應實行分餐制或公筷制。要加強生食水產品的衛生監督，加強對產地水域的衛生防護，防止糞便和生活污水的污染。要掌握產地病毒性肝炎流行和水域水的污染情況，以及運銷過程中的衛生問題。一旦發現有污染可能，應立即採取相應措施。於短時期內供應大量貝類水生動物時，應留樣以便查考。要加強水源保護，嚴防飲用水被糞便污染。對甲型肝炎流行區的井水或缸水，須用漂白粉消毒，余氯保持在０．３毫克／升。對甲型肝炎暴發點，水余氯應保持在１．０毫克／升。中、小學校要供應開水，學生自帶水杯。要做好環境衛生及糞便無害化處理。醫療單位中的糞便及污水須經消毒處理後，方能排入下水道，廢棄物應及時焚毀。３．加強幼托衛生：幼托機構要建立切實可行的衛生制度，嚴格執行對食具及便器消毒的制度，兒童實行一人一巾一杯制，認真執行晨檢或午檢制。對全托單位還應注意尿布消毒。使用的玩具各班組應嚴格分開。發現肝炎患兒，應立即隔離並及時報告有關防疫部門，對所在班進行消毒及醫學觀察。要重視農忙期間設立的臨時託兒所的衛生管理，掌握保育員的健康狀況，增添必要的消毒設備。４．各服務行業的公用茶具、面巾和理髮、刮臉、修腳的用具，均應做好消毒處理。５．加強防止醫源性傳播：各級醫療衛生單位（包括大隊衛生室），均應加強消毒防護措施。各種醫療及預防注射（包括皮試、卡介苗接種等）應實行一人一針一管，各種醫療器械及用具均應實行一人一用一消毒（如采血針、針灸針、手術器械、劃痕針、探針、各種內窺鏡以及口腔科鑽頭等）。尤其應嚴格對帶血污染物的消毒處理。對透析病房，應加強衛生管理。６．各級綜合醫院均應積極創造條件建立肝炎專科門診及肝炎病房，有關醫務人員應相對固定。肝炎門診及病房的病案、用具，應單獨使用，各種診治手段應單獨施行。大隊衛生室還應嚴格分清清潔物品與污染物品的使用、存放。７．加強母嬰傳播的阻斷工作：婦產科工作者應向ＨＢｓＡｇ陽性育齡婦女，廣泛宣傳乙型肝炎的危害性，及預防乙型肝炎的注意事項，宣傳優生優育。應將ＨＢｓＡｇ列為產前常規檢查項目，檢測方法為ＲＰＨＡ或ＥＬＩＳＡ。對ＨＢｓＡｇ陽性尤其ＨＢｅＡｇ也呈陽性者，應設專床分娩。產房所有器械要嚴格消毒。有乳頭病損的ＨＢｓＡｇ陽性產婦，應暫停哺乳。對ＨＢｓＡｇ陽性尤其ＨＢｅＡｇ也呈陽性的孕婦所生嬰兒，可用乙型肝炎免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）和或乙型肝炎疫苗加以阻斷。８．加強血液製品的管理：血站和生物製品單位應按衛生部（８２）衛防字第３５號《關於加強生物製品和血液製品管理的規定（試行）》要求，生產和供應血液製品和含人體成份的生物製品，尤其要做好製品的ＨＢｓＡｇ檢測工作，陽性者不得出售和使用。（三）易感人群的保護：１．市售人血丙種球蛋白和人胎盤血丙種球蛋白對甲型肝炎接觸者有一定保護作用，主要適用於接觸甲型肝炎病人的易感兒童。劑量每公斤體重０．０２－０．０５毫升，注射時間越早越好，不宜遲於接觸後７－１４天。２．乙型肝炎免疫球蛋白：我國已小量生產，主要用於母嬰傳播的阻斷，可單獨使用或與乙型肝炎疫苗聯合使用；其次，可用於意外事故者的被動免疫。３．血源性乙型肝炎滅活疫苗：我國在有關生物製品研究所開始中批量試生產，主要用於阻斷母嬰傳播。其他人群接種疫苗時，則需經ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢｓ和抗－ＨＢｃ檢查篩選，證明是易感者後方可使用。（四）病毒性肝炎消毒方法（見附表）。病毒性肝炎消毒方法－－｜消毒對象｜消毒方法｜備註－－－｜房屋門、窗、牆、地、傢具、｜0.5-1.0%優氯噴霧；｜取原葯0.5-1.0g，加水至100ml。１｜玩具、運送工具｜3%氯亞明噴霧；｜取原葯3ｇ，加水至100ml。｜｜0.5%過氧乙酸噴霧。｜取原葯2.5ml，（原葯有效含量以｜｜｜20%計）加水至100ml。－｜－－｜－｜－－｜嘔吐物、排泄物｜較稠吐排物1份加10-20%漂白｜消毒液與糞便必須充分攪拌。２｜｜粉乳劑2份；｜｜｜較稀吐排物加漂白粉乾粉1/5份｜｜｜攪拌，置2小時。｜－｜－－｜－｜－－｜廁所、垃圾、便具｜2%次氯酸鈉溶液噴霧；｜取原葯2ml，加水98ml。３｜｜3%漂白粉上清液噴霧；｜取漂白粉3g(加少量水調勻)加水｜｜便具用藥液浸泡1小時。｜至100ml，待澄清後取上清液使用。－｜－－｜－｜－－－｜食具、護理用具｜0.5%優氯凈，3%氯亞明，0.5%過｜４｜｜氧乙酸，2%次氯酸鈉或3%漂白粉浸｜｜｜泡1小時；煮沸10-20分鐘。｜－｜－－｜－｜－－５｜殘餘食物｜煮沸10-20分鐘；｜如為廢棄物也應煮沸後倒掉。－｜－－｜－｜－－｜手｜0.2%過氧乙酸溶液泡2分鐘；｜６｜｜0.2%優氯凈洗手。｜－｜－－｜－｜－－｜衣服、被褥、書籍、化驗單、｜環氧乙烷0.4kg/立方米或福爾馬林｜應在密閉的專用消毒器內進行７｜病歷、人民幣｜100ml/立方米熏蒸，密閉12-24小時。｜－｜－－｜－｜－－｜醫療器械：耐熱類｜高壓蒸氣15磅，15-30分鐘；｜取戊二醛8ml（原葯含量25%）｜不耐熱類｜乾熱160℃2小時；170℃1小時煮｜加少量0.3%碳酸氫鈉溶液和水至８｜｜沸20分鐘。｜100ml，使ｐＨ為7.7-8.3。｜｜環氧乙烷或福爾馬林熏蒸，方法同｜｜｜上。｜｜｜2%戊二醛浸泡1-2小時。｜－｜－－｜－｜－－９｜飲用水｜余氯保持在0.3-1mg/升，最好煮｜｜｜沸。｜－－－－－－－－－－－－－病毒性肝炎的診斷標準病毒性肝炎的臨床表現複雜。目前乙型肝炎已有抗原抗體的檢測方法。甲型肝炎的抗原抗體檢測方法尚未能廣泛應用。非甲非乙型肝炎病原學檢測方法尚未建立。因此，病毒性肝炎的診斷，要依據流行病學資料、臨床癥狀、體征及實驗室檢查，並要結合病人具體情況及動態變化進行綜合分析，作好鑒別，然後加以確診。切忌主觀片面地只依靠某一點或一次的異常就肯定診斷。必要時可做肝活體組織檢查。病毒性肝炎的命名和分型應包括病原學及臨床分型兩部分（一）病原學分型：分甲型、乙型及非甲非乙型。１．急性甲型病毒性肝炎的病原學診斷：①凡急性期肝炎患者血清抗－ＨＡＶ·ＩｇＭ陽性者。②急性期、恢復期雙份血清抗－ＨＡＶ·ＩｇＧ效價呈４倍以上升高者。③急性期早期大便抗－ＨＡＶ免疫電鏡看到有抗體橋連結的ＨＡＶ顆粒凝集團者。２．急性乙型病毒性肝炎的病原學診斷標準：①急性期早期血清ＨＢｓＡｇ陽性並隨病情恢復好轉而持續陰轉。②急性期抗－ＨＢｃＩｇＭ陽性，恢復期陰轉。③急性期ＨＢｓＡｇ陰性，但抗－ＨＢｓ或抗－ＨＢｃ於發病後陽轉者。④雙份血清甲型肝炎抗體效價無改變者。以上①、②、③任一項陽性加第④項就可確診。３．慢性乙型病毒性肝炎的病原學診斷：①凡確診為急性乙型肝炎的患者，於發病後六個月，ＨＢｓＡｇ血症不消退，抗－ＨＢｃ效價不下降，抗－ＨＢｓ不陽轉者（絕大部分），可診斷為慢性乙型肝炎。②凡慢性肝炎ＨＢＶ感染指標不明顯或只有抗－ＨＢｃ一項指標陽性，應進行肝穿刺，用熒光抗體技術、ＥＬＩＳＡ染色技術進行肝內ＨＢｃＡｇ、ＨＢｓＡｇ檢測，其中一項陽性者仍可診斷為乙型肝炎。４．ＨＢｓＡｇ健康攜帶者：凡無任何臨床癥狀及體征、肝功能正常、ＨＢｓＡｇ血症持續陽性六個月以上，並經肝穿證實肝臟無肝炎病理改變者，可診為ＨＢｓＡｇ健康攜帶者。５．非甲非乙型病毒性肝炎的病原學診斷：①凡不符合急性甲、乙型肝炎病原學診斷指標，並排除巨細胞病毒、ＥＢ病毒感染者（無特異性ＩｇＭ抗體）可診為急性非甲非乙型肝炎。②凡慢性肝炎患者ＨＢＶ感染指標全部陰性，並排除自身免疫性肝炎、藥物中毒或過敏者，可診為慢性非甲非乙型肝炎。③凡呈水源、食物暴發流行特徵，又不符合甲型肝炎病原學診斷標準者，可診為流行性非甲非乙型肝炎。甲、乙、非甲非乙型肝炎可合併感染，亦可重疊感染，故在病原診斷時應仔細判斷、進行區別。（二）臨床分型：１．急性肝炎：①急性黃疸型②急性無黃疸型２．慢性肝炎：①慢性遷延性②慢性活動性③慢性重型肝炎３．重型肝炎①急性重型②亞急性重型４．淤膽型肝炎：命名法舉例病毒性肝炎、甲型、急性黃疸型。病毒性肝炎、乙型、慢性遷延型。病毒性肝炎、ＨＢｓＡｇ（一）、亞急性重型。（三）各臨床型的診斷依據：１．急性肝炎：①急性無黃疸型肝炎：應根據流行病學資料、癥狀、體征、化驗及病原學檢測綜合判斷，並排除其他疾患。（ｉ）流行病學資料：密切接觸史指與確診病毒性肝炎病人（特別是急性期）同吃、同住、同生活或經常接觸肝炎病毒污染物（如血液、糞便）而未採取防護措施者。注射史指在半年內曾接受輸血、血液製品，及消毒不嚴格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。（ｉｉ）癥狀指近期內出現的持續幾天以上的，無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食慾減退、噁心、厭油、腹脹、溏便、肝區痛等。（ｉｉｉ）體征指肝腫大並有壓痛。部分病人可有輕度脾腫大。（ｉｖ）化驗主要指血清谷丙轉氨酶活力增高。（ｖ）病原學檢測見前。凡流行病學資料、癥狀、體征、化驗４項中３項明顯陽性或化驗及體征（或化驗及癥狀）均明顯陽性，並排除其他疾病者可確診。凡單項血清谷丙轉氨酶增高，或僅有癥狀、體征，或僅有流行病學史及（ｉｉ）、（ｉｉｉ）、（ｉｖ）三項中之一項，均為可疑者。對可疑者應進行動態觀察或結合其它檢查（包括肝活體組織檢查）做出診斷。可疑者如病原學診斷為陽性，且除外其它疾病可以確診。②急性黃疸型肝炎：凡急性發病，具有不同程度的肝炎癥狀、體征及化驗異常，血清膽紅素在１．０ｍｇ％以上，尿膽紅素陽性，並排除其它原因引起之黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎。２．慢性肝炎：①慢性遷延性肝炎（ＣＰＨ）有確診或可疑乙型或非甲非乙型肝炎的病史，病程超過半年尚未痊癒，病情較輕，可有肝區痛和乏力，伴有輕度肝功能損害或血轉氨酶升高，而不夠診斷慢性活動性肝炎者或肝活體組織檢查符合慢性持續性肝炎的組織學改變者，皆可診為慢性遷延性肝炎。少數慢性遷延性肝炎患者可有蜘蛛痣及輕度脾腫大。②慢性活動性肝炎（ＣＡＨ）：（ｉ）癥狀：既往有肝炎史，目前有較明顯的肝炎癥狀，如乏力、食慾差、腹脹、溏便等。（ｉｉ）體征：肝腫大，質地中等硬度以上。可伴有蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾腫大，而排除其它原因者，少數病例可有輕度腹水。（ｉｉｉ）實驗室檢查：血清谷丙轉氨酶活力反覆或持續升高伴有濁度試驗（麝濁、鋅濁）長期明顯異常，或血漿白蛋白減低，或白／球蛋白比例明顯異常，或丙種球蛋白明顯增高，或血清膽紅素長期或反覆增高。有條件時宜作免疫學檢測，如ＩｇＧ、ＩｇＭ、抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗細胞膜脂蛋白抗體、類風濕因子等。（ｉｖ）肝外器官表現：如關節炎、腎炎、脈管炎、皮疹或乾燥綜合征等。以上４項中有３項為陽性，或第（ｉｉ）、（ｉｉｉ）兩項為陽性，或肝活體組織檢查符合慢性活動性肝炎（ＣＡＨ）的組織學改變者，皆可診斷為慢性活動性肝炎。③慢性重型肝炎（包括重型慢性活動性肝炎或具有高度活動的肝硬化）：表現同亞急性重型肝炎，但有慢性活動性肝炎或肝炎後肝硬化的病史、體征及嚴重肝功能損害。３．重型肝炎①急性重型肝炎（即暴髮型肝炎）：急性黃疸型肝炎，起病後１０天以內迅速出現精神、神經癥狀（嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷等）而排除其它原因者，患者肝濁音區進行性縮小、黃疸迅速加深，肝功能異常（特別是凝血酶元的時間延長）。應重視昏迷前驅癥狀（行為反常、性格改變、意識障礙、精神異常）以便作出早期診斷。因此，急性黃疸型肝炎病人如有高熱、嚴重的消化道癥狀（如食慾缺乏、頻繁嘔吐、腹脹或呃逆）、極度乏力，同時出現昏迷前驅癥狀者，即應考慮本病，即或黃疸很輕，甚至尚未出現黃疸，但肝功能明顯異常，又具有上述諸癥狀者，亦應考慮本病。②亞急性重型肝炎（即亞急性肝壞死）：急性黃疸型肝炎，起病後１０天以上具備以下指征者：（ｉ）黃疸迅速上升（數日內血清膽紅素上升大於１０ｍｇ％），肝功能嚴重損害（血谷丙轉氨酶升高、濁度試驗陽性、白／球蛋白倒置，丙種球蛋白升高），凝血酶元時間明顯延長或膽鹼脂酶活力明顯降低。（ｉｉ）高度乏力及明顯食慾減退或噁心嘔吐，重度腹脹及腹水，可有明顯出血現象（對無腹水及明顯出血現象者，應注意是否為本型的早期）。４．瘀膽型肝炎：類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕。常有明顯肝腫大，皮膚搔癢。肝功能檢查血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，表現為梗阻性黃疸，如礆性磷酸酶、γ－轉肽酶、膽固醇均明顯增高，谷丙轉氨酶中度增高，而濁度試驗多無改變。梗阻性黃疸持續三周以上，併除外其他肝內外梗阻性黃疸（包括葯原性等）者，可診斷為本病。病毒性肝炎病理組織學診斷標準肝穿刺活檢對病毒性肝炎的診斷和分型十分重要，如慢性活動性肝炎和慢性遷延性肝炎其病理轉歸及臨床處理有所不同，但從臨床表現有時不易鑒別；又如：慢性活動性肝炎和肝硬化，就一般概念而論，前者是可逆的，而後者則不然，但它們有時很難從臨床上加以區別，而這些在病理上均有明顯的不同。肝穿刺活檢如標本取材不滿意，可能影響病理診斷的正確性，如肝硬化病例，當活檢組織中不包括完整的假小葉，或慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎的活檢組織中沒有匯管區時，則可能造成診斷上的困難。（一）病毒性肝炎的基本組織學改變。１．炎性改變：主要浸潤細胞為淋巴細胞、單核細胞、漿細胞和組織細胞。①間質內炎症：炎性細胞存在於匯管區、或新形成的纖維間隔內。大量淋巴細胞浸潤有時可形成淋巴濾泡。②實質內炎症：壞死灶內可見多少不等的炎症細胞，並可見淋巴細胞和肝細胞密切接觸，甚至進入肝細胞內。２．壞死性改變：①單個細胞壞死：細胞呈凝固性壞死，最後形成嗜酸性小體。②灶性壞死：小群肝細胞呈溶解性壞死，有單核及淋巴細胞浸潤，伴有或不伴有網織支架的塌陷，隨之枯否氏細胞增生，并吞噬細胞碎片。③碎屑狀壞死：肝細胞壞死發生於肝實質和間質交界處，當壞死發生於匯管區，同時伴有界板破壞，稱為門脈周圍碎屑狀壞死。如發生於新形成的間隔和肝實質交界面，則稱為間隔周圍碎屑狀壞死。在壞死灶內肝細胞呈碎片狀或相互解離，炎細胞可侵入肝細胞內，並可見肝細胞被淋巴細胞包圍而相互分離。這種被隔離而存活的肝細胞，有時形成腺樣結構，或被膠元纖維所包繞。④橋形壞死：兩個碎屑狀壞死灶相互融合，或碎屑狀壞死灶和小葉中央壞死灶相融合，則稱為橋形壞死。⑤多小葉壞死：壞死範圍累及多個小葉。３．其它肝實質的改變：①肝細胞水腫、疏鬆，氣球樣變及嗜酸性變。②肝細胞內及毛細膽管內瘀膽。③肝細胞再生，表現為肝細胞及胞核大小不一，出現雙核及多核細胞和雙層肝細胞索形成。④毛玻璃細胞：胞漿內有淡染的均質性結構，呈瀰漫型、包涵體型或膜型分布，多見於慢性肝炎及ＨＢｓＡｇ攜帶者。４．膽管改變：小膽管可增生，偶見膽管上皮腫脹及氣球樣變。５．纖維化及間隔形成：①主動性間隔：由於碎屑狀壞死後，纖維組織增生並向小葉內伸入。一般呈楔形，伴多量炎細胞的浸潤。②被動性間隔：由於肝細胞壞死，網織支架塌陷纖維化而形成，炎症浸潤很輕微，間隔和肝實質界限較清楚。（二）急性肝炎組織學診斷標準：１．急性輕型肝炎：病變基本上與後述的慢性小葉性肝炎相同。有時匯管區炎症明顯，可出現匯管區周圍炎，在診斷時應結合臨床病史以免誤診為慢性活動性肝炎。２．急性重型肝炎：見重型肝炎分型中的急性型。（三）慢性肝炎組織學診斷標準：慢性肝炎是指病程持續半年以上的肝臟炎症性改變，包括從很輕微的炎症到肝硬化的一系列病理變化。１．慢性遷延性肝炎（同國外的慢性持續性肝炎）：分以下三類：①慢性小葉性肝炎：主要是肝小葉內的炎症和肝細胞的變性及壞死，門脈區的改變不明顯。這和急性輕型肝炎單純從形態上無法區別，系急性輕型肝炎病變的持續而未緩解所致。②慢性間隔性肝炎：小葉內炎性反應及變性壞死輕微，匯管區有纖維細胞向小葉內伸展形成間隔，間隔內炎性細胞很少，不形成假小葉。③慢性門脈性肝炎：肝實質變性及壞死病變較輕，有少數點狀壞死。偶見嗜酸性體，門脈區有多量炎性細胞浸潤，致使門脈區增大，但並無界板破壞或碎屑樣壞死。２．慢性活動性肝炎：①輕型慢性活動性肝炎：碎屑狀壞死為主要特徵，小葉內病變包括點狀和／或灶性壞死、甚或灶性融合性壞死，以及變性和炎症反應。②中型慢性活動性肝炎：有廣泛的碎屑狀壞死及主動性間隔形成。肝實質變性及壞死嚴重，可見橋形壞死及被動性間隔形成，但多數小葉結構仍可辨認。③重型慢性活動性肝炎：壞死範圍更廣泛，可累及多數小葉並破壞小葉完整性，有時和早期肝硬化難以區別。３．慢性重型肝炎：實質上包括重型慢性活動性肝炎，或具有高度活動性的肝硬化。４．肝硬化：①活動性肝硬化：肝硬化同時伴有碎屑狀壞死，碎屑狀壞死可以存在於匯管區周圍及纖維間隔和肝實質交界處，肝細胞有變性壞死及炎性反應。②靜止性肝硬化：假小葉周圍的纖維間隔內炎症細胞很少，間質和實質界限很清楚。（四）重型病毒性肝炎組織學診斷標準：１．急性重型肝炎：①急性水腫性重型肝炎：以嚴重的瀰漫性肝細胞腫脹為主，胞膜明顯，胞漿淡染或近似透明，細胞相互擠壓呈多邊形、類似植物細胞。小葉結構紊亂，小葉中有多數大小不等的壞死灶，腫脹的肝細胞間有明顯的毛細膽管瘀膽。②急性壞死性重型肝炎：有廣泛的肝壞死，該處肝細胞消失，遺留網織支架，肝竇充血，有中性、單核、淋巴細胞及大量吞噬細胞浸潤，部分殘存的網狀結構中可見小膽管瘀膽。２．亞急性重型肝炎：可見新舊不等的大片壞死和橋形壞死，網織支架塌陷，有明顯匯管區集中現象，可見大量增長的膽管和瘀膽，殘存的肝細胞增生成團，呈假小葉樣結構。病毒性肝炎的治療目前，臨床各型肝炎的療法很多，但由於過去忽視隨機抽樣的對照觀察，使許多藥物的療效長期不能肯定。今後在醫療實踐中要注意對現有肝炎的療法加以考核，篩除效果不明確的，尋找更加確實有效的方法。肝炎臨床表現多樣、變化較多，要根據不同類型、不同病期區別對待。要繼續探索中西醫結合和免疫療法。要注意調動醫務人員和病人的積極性，密切配合，提高療效。（一）休息：急性肝炎的早期，應住院或就地隔離治療休息。慢性肝炎，應適當休息，病情好轉後應注意動靜結合，恢復期逐漸增加活動，但要避免過勞，以利康復。乙型肝炎表面抗原攜帶者（即無癥狀及體征，且肝功能正常者）需要隨診，但不需休息。（二）飲食：急性肝炎患者食欲不振，應進易消化、維生素含量豐富的清淡食物。若食慾明顯下降、且有嘔吐者，可靜脈滴注１０－２０％葡萄糖液。慢性肝炎患者食慾減退時，可進高蛋白飲食，但宜注意不攝食過多，以防發生脂肪肝等；食慾正常後改為普通飲食。肝炎病人，禁止飲酒。（三）藥物：１．急性肝炎：目前治療急性肝炎的中西藥物，療效並無明顯差別，各地可以根據葯源，因地制宜，就地選用適當西藥或中草藥進行治療，但應注意避免濫用。急性病人飲食不振、噁心嚴重者，可以靜脈滴入葡萄糖、維生素丙等。２．慢性遷延性肝炎：可選用西藥、中藥、或中西醫結合治療，用藥不宜過多，療程不宜過長。３．慢性活動性肝炎：慢性活動性肝炎應採用中西醫結合治療，中醫辨證施治見中醫部分。對經肝穿刺組織學證明的慢性活動性肝炎，ＨＢｓＡｇ陰性或具有其它系統自身免疫表現（如腎炎、關節炎、乾燥綜合症等）的慢性活動性肝炎，可試用免疫治療，如腎上腺皮質激素，免疫抑製劑等。４．重型肝炎病人血清膽紅素已高於１０ｍｇ％，且繼續迅速上升，同時高度乏力，食慾減退，腹脹者，應在病人未出現精神癥狀和出血前，及時採取以下綜合措施，防止肝功能進一步惡化。①對不能進食者靜脈滴入葡萄糖，但液量、糖量不能過多，以免發生低鉀、腦水腫。急性重型肝炎患者多有腦水腫，應及時使用高滲性脫水劑，特別是昏迷病人，更應早期應用。有條件應輸入白蛋白，新鮮血或血漿，並觀察血氨變化。應注意出入量平衡，一般每日尿量以１０００毫升左右為宜。②維持電介質平衡，電介質的補充應根據臨床及化驗確定。一般每天應補鉀３克以上，低鈉時可酌用生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正。③重型肝炎一般不用腎上腺皮質激素治療；血清膽紅素急劇上升，經治療病情無進步時，可試用之。④腹水處理，可並用排鉀（如雙氫克尿塞）和瀦鉀（如安體舒酮、氨苯喋啶）的利尿劑，避免使用強利尿葯，以免引起電介質失調。⑤選用有效的抗菌藥物迅速控制繼發感染。特別注意腹水感染、真菌感染。⑥其他：急性重型肝炎可試用胰高糖素－胰島素治療，或支鏈氨基酸治療。雖經以上搶救，但病情繼續惡化，出現精神異常、出血、少尿、昏迷等，表現為急性或亞急性肝壞死時，其處理原則是保護肝臟，及時消除損害肝臟的因素（如感染、低血糖、低血壓等），防止肝壞死（恢復免疫穩定，減少免疫複合物等），糾正因肝功能損害而引起的後果（如高血氨、低白蛋白、凝血障礙等），預防腦水腫、出血和無尿，爭取時間以利肝臟的再生和恢復。病毒性肝炎的中醫治療病毒性肝炎一般可按中醫傳統分為黃疸和無黃疸兩大類，黃疸又分為陽黃和陰黃進行診治，但需重視分析中醫病機，強調辨證論治。（一）急性病毒性肝炎：不論黃疸型還是無黃疸型，其病因多為濕熱蘊郁，黃疸型者偏於熱結肝膽、瘀阻血分，頗似「陽黃」，無黃疸型者多偏於濕滯脾胃、氣機失調，治法均清熱利濕、芳香化濁、調氣活血。清熱利濕選用藥物：茵陳、虎杖、龍膽草、蒲公英、車前草、梔子、板蘭根、大黃、黃芩、苦參、馬蘭根等。芳香化濁選用藥物：霍香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻、厚朴、菖莆、蒼朮等。調氣活血選用藥物：鬱金、柴胡、香附、川楝子、陳皮、大腹皮、澤蘭、丹參、赤芍等。根據上述治則結合病例選葯組方，熱偏重者可參考茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減化裁，濕偏重者可參考茵陳四苓散、三仁湯加減化裁。瘀膽型肝炎多與濕熱瘀阻肝膽失泄有關，一般亦按陽黃治療，在下述治則基礎上重用消瘀利膽法（如赤芍、黛礬散、硝礬散等）。臨床「陰黃」比較少見，系由濕從寒化所致，治宜溫散寒濕，可用茵陳術附湯加減。（二）慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎：其病機比較複雜、常由濕熱病邪蘊結不解、日久傷及臟腑和氣血，導致衰退性變化和失調性變化。衰退性變化可有陰虛、陽虛、氣虛、血虛和陰陽兩虛、氣血兩虛等不同。失調性變化則多為氣血失調（如肝鬱氣滯、氣滯血瘀）、脾胃不和、心腎不交等。慢性肝炎治療原則應去邪、補虛、調理陰陽氣血三結合，辨證時應分析邪之性質、虛在何臟以及陰陽氣血失調的程度，從整體出發制訂治療方案。對於具體病例由於病機的矛盾主次不同、臨床表現有所偏重，可分為不同臨床型：１．濕熱未盡：可參照急性肝炎治療。２．肝鬱脾虛：治宜舒肝健脾法，以消遙散加減。３．肝腎陰虛：治宜滋補肝腎法，以一貫煎加減。４．脾腎陽虛：治宜溫補脾腎法，以補中益氣湯合腎氣丸加減。５．氣陰兩虛：治宜氣陰兩補法，以人蔘養榮湯加減。６．氣滯血瘀：治宜調氣養血活血化瘀法，以鱉甲煎丸加減。在臨床具體運用時要注意上述型別之間的聯繫、轉化和相兼，不要忽視慢性肝炎總的病機和治則。慢性肝炎在上述從病機著手辨證論治的基礎上，若能結合現代醫學的變化用藥，當有助於提高治療效果。１．對於以谷丙轉氨酶增高為主的病例，偏於濕熱重者可選用垂盆草製劑，偏於肝腎虛者可選用五味子製劑，還可用肝炎靈注射液。當酶值降至正常後，應逐步減量，繼續治療２－３個月後停葯，不可驟停，以免反跳。２．若為濁絮異常者，可適當選用當歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等。３．對於乙型肝炎、ＨＢｓＡｇ陽性者，可著重從解毒、補腎治則入手。４．對於慢性活動性肝炎，應重視益氣、養血、涼血、活血治則的應用。５．對於細胞免疫功能低下者可選用健脾、益氣、補腎等扶正培本的中藥。６．對於免疫球蛋白明顯增高、體液免疫功能亢進，或有自身免疫現象，以及免疫複合物檢測陽性的病例應重視涼血活血治則的應用。７．對於伴有血脂增高者可選用清肝利膽、化痰消積的中藥如金錢草、草決明、山楂、澤瀉等。（三）重型肝炎：頗似「急黃」（也稱「瘟黃」）。若見濕熱毒盛、瀰漫三焦者，治宜重劑清熱解毒，以黃連解毒湯或清瘟敗毒飲加減。若見濕熱傷營入血，迫血妄行者，治宜清營涼血化瘀法，以清營湯含犀角地黃湯加減。若見瘟邪逆傳，蒙蔽心包昏迷不醒者，治宜清宮開竅法，以安宮牛黃丸加減。若見氣虛血脫、陽陰離絕，當用大劑獨參湯或生脈散。病毒性肝炎的治癒標準（一）急性肝炎：１．臨床治癒標準：臨床治癒應具備以下各條件：①隔離期滿（乙型肝炎不作此要求）；②主要癥狀消失；③脾恢復正常或明顯回縮，肝區無明顯壓痛或叩痛；④肝功能檢查恢復正常。２．基本治癒標準：臨床治癒各項經隨診半年無異常改變者，乙型肝炎病人不要求ＨＢｓＡｇ轉陰。３．治癒標準：臨床治癒標準各項隨診一年無異常改變者。乙型肝炎病人要求ＨＢｓＡｇ轉陰。（二）慢性遷延性肝炎的治癒標準：除隔離期一項外同急性肝炎。（三）慢性活動性肝炎的治癒標準：１．好轉標準：①主要癥狀消失；②肝脾腫大穩定不變，且無明顯壓痛及叩痛；③肝功能檢查正常或輕微異常。２．基本治癒標準：①自覺癥狀消失；②肝臟腫大穩定不變或縮小，無叩痛及壓痛；③肝功能檢查正常；④一般健康好轉，參加一般體力勞動後病情無變化；⑤以上各項保持穩定一年以上。３．治癒標準：同基本治癒標準，但觀察兩年以上，病情持續穩定並能勝任正常工作。（四）病毒性肝炎藥物療效考核標準，同病毒性肝炎的治癒標準。根據肝炎患者自然痊癒較多的特點，觀察病例數不得少於５０例，療程不宜超過３個月，必須設有隨機抽樣或雙盲的對照組。試驗設計要嚴謹，試驗結果應經統計學處理。
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