火神派名家醫案選5

火神派名家醫案 火神派名家醫案<<隱藏

·1746· 　 遼寧中醫雜誌 2008 年第 35 卷第 11 期 　 · 壺天漫筆 ·79 · 火神派名家醫案選 ( 5 ) 張存悌 ,呂海嬰 1 2 關鍵詞 : 火神派 ; 王德光 ; 李統華 ; 周康 ; 醫案醫話 中圖分類號 : R249 　　 文獻標識碼 : A 　　 文章編號 : 1000 - 1719 (2008) 11 - 1746 - 02 　　 王德光醫案 王德光 , 生於 1924 年 , 主任中醫師 , 黑龍江省名 醫 ,曾任牡丹江市中醫院顧問等職 , 對附子 、 烏頭等溫 熱葯的運用積累了豐富經驗 。認為久煎後雖然毒性大 減 ,但療效也隨之降低 。王氏應用烏 、 附治療痹證的經 驗是 : 先由中等量 (指 藥典 》 《 規定之量 ,常用附子 10g, 烏頭 5g)開始 ,如無效 ,可將劑量逐漸加至附子 20g, 烏 頭 10g。皆不久煎 ,只要辨證的對 , 常可獲效 。若此量 仍無效 ,再增加劑量亦不理想 , 反徒增毒性作用 , 亦算 一家之言 。 頸椎病 —— — 烏頭湯加減 於某 ,男 , 50 歲 。 1 年前患左側頸 、 肩部疼痛 ,每遇 陰雨或受寒則加重 , 雖經中西醫多方治療 , 均未能愈 。 3 天前因過勞 , 又值天氣驟寒 , 疼痛大發 , 除肩 、 頸部 外 ,並向左前臂及拇指放散 ,晝輕夜重 ,疼楚不堪 ,夜間 需用杜冷丁方能止痛 。 X 線診斷為左側頸椎病 。面色 晦暗 ,舌淡苔黃而不幹 ,口渴喜冷飲而不多 ,溲黃便秘 , 不思飲食 ,患肢厥冷 , 頸部經熱敷後較輕快 , 脈弦滑略 有數象 。此乃痛痹日久 , 漸至血瘀 , 此次發病急驟 , 伴 有瘀而化火之象 。病以陰寒內盛為本 ,治宜溫經散寒 , 活血化瘀 ,稍佐清熱利濕 , 烏頭湯加減 : 麻黃 5g, 白芍 20g,甘草 10g, 川 烏 5g, 附 子 15g, 雞 血 藤 30g, 當 歸 15g,桂枝 15g, 黃柏 10g, 防己 15g, 水煎服 。服藥 1 劑 後酣睡一夜 ,其痛若失 。又服 1 劑 ,前症稍有反覆 。小 便清長 ,大便通下 1 次 ; 舌苔轉白 ,中心罩黃 ,脈弦而弱 已無數 象 。原 方中 加入 淫羊 藿 15g、 斷 10g、 地 川 熟 20g,黃柏減為 5g, 連服 5 劑 , 疼痛明顯減輕 , 以後遇勞 雖偶有發作 ,但程度甚輕 ,且服此方一二劑即愈 。 原按 　 王氏認為 , 烏 、 附性雖辛熱 , 但其應用範圍 卻並不限於里寒 ,於溫陽育陰 、 行氣活血 、 逐表達里之 劑中 ,只要配伍得當 ,用之皆可提高療效 。本例因痛痹 日久 ,漸致血瘀 ,此次因操勞而暴發 , 兼有郁而化火之 象 ,證雖寒熱錯雜 ,實以寒滯血瘀為本 ,故用烏 、 、 、 附 桂 麻以通經活絡 、 散寒止痛 , 並用養血活血之品以散血 瘀 ,少佐黃柏 、 防己以清熱利濕 , 葯證相投 , 故效如桴 鼓 。本例僅用烏頭 5g, 附子 15g, 與群葯同煎 , 劑量雖 然不大 ,但能使此等非杜冷丁不能止痛的暴發病例 ,疼 痛基本緩解 ,可見烏 、 附應用得法 ,確能散寒通絡 、 逐瘀 活血而收效甚捷 。 李統華醫案 李統華 ,河南中醫學院教授 ,河南省名醫 。對真寒 假熱之證的辨治頗有經驗 ,認為此為寒極似火之證 ,其 原因有 :先天不足 ,秉賦薄弱 ; 起居不慎 ,屢感寒邪 ; 勞倦 傷脾 ,房室不節 ;誤服寒涼 ,誤下設汗 ; 年至五旬 ,感寒傷收稿日期 : 2008 - 05 - 05 作者簡介 : 張存悌 ( 1947 - ) , 男 , 遼寧瀋陽人 , 主任醫師 , 學士 , 研究方 向 : 中醫藥防治腫瘤和疑難病證 。 (11瀋陽市大東區醫院 ,遼寧 瀋陽 110042; 21青島科技大學校醫院 ,山東 青島 266042) 陽 ;這些導致腎陽虧虛 ,陰寒內盛 ,逼陽浮越而成 。其假 熱證的表現 ,逼陽上浮者有面赤如妝 ,口鼻乾燥 ,口舌生 瘡 ,咽喉疼痛 ,齒齦腫痛等 ; 逼陽外越者有手足心烙 ,肌 膚髮熱 ,但喜衣被等 。對真假寒熱證的辨別 ,尤其強調 舌象的作用 ,此為其突出之處 。 因為舌最能反映病性 「 之寒熱 ,據舌以甄別寒熱 ,則爽而不謬 。凡舌質淡白 ,舌 體胖潤有齒痕 ,舌面濕潤或津液欲滴 ,患者反有某些熱 性癥狀時 ,多為真寒假熱證 。若苔黃或黃膩 ,但舌面反 而多津 ,且有真寒癥狀者 , 不可誤認為濕熱 。 他解釋 」 說 :「 可將舌質喻為土地 ,舌苔喻為禾苗 ,比如淫雨霏霏 , 連月不開 , 地如沼澤 (舌面多津 ) , 禾苗淹沒 , 則苗也黃 (舌苔黃 ) ;若久雨轉晴 ,陽光普照 ,則禾可復甦 (黃苔可 退 ) ,若視此苗為乾旱所致 ,復灌以寒水 ,則禾必溺死 。 」 由此 ,他得出結論 :「 判斷寒熱不取決於舌苔之黃 、 ,而 白 取決於舌質之紅 、 ,津液之多 、 。 淡 寡 」 李氏對本證的治療 ,常用四逆湯合六君子湯 ,效果 頗佳 ,以下四案基本如是 。本節據郭淑雲 :「 李統華辨 治真寒假熱證的經驗 」 一文 , 出自《 中醫雜誌 》 1998 年 第 5期 。 結核性胸膜炎 —— — 四逆湯合六君子湯加味 楊某 ,男 , 18 歲 。結核性胸膜炎 9 個月 , 近日突然 高燒畏寒 ,體溫 3918C。胸部 X 光示 : 急性栗粒性肺結 核並結核性胸膜炎 。白細胞計數 718 × 9 /L。抗結 10 核治療 ,效果不顯 。由李統華教授會診 : 精神萎靡 , 形 體消瘦 ,呼吸急促 ,面色 白 , 口唇淡白 , 舌淡胖 , 邊有 齒痕 ,苔薄白潤 ,脈細數無力 。雖值夏日 ,仍覺不溫 ,身 覆厚被 。諸症合參 , 認為腎陽虛衰 , 陰寒內盛 , 虛陽外 越 。治宜急溫少陰 ,益氣攝陽 , 處方 : 制附子 15g, 乾薑 9g,肉桂 (沖 ) 1g, 黃芪 30g, 党參 15g, 茯苓 12g, 白朮 12g,半夏 10g, 陳 皮 9g, 甘 草 3g。 6 劑 後 體 溫 降 至 3618 ℃,續服 1 周 ,體溫正常 。 高血壓 —— — 四逆湯合六君子湯加減 陳某 ,男 , 60 歲 。高血壓已 20 余年 , 近 3 個月眩 暈耳鳴加重 ,頭面烘熱 , 動則心慌 , 氣不得續 , 納差 , 渴 不欲飲 ,神疲嗜睡 , 四肢酸困 , 下肢發涼 , 血壓波動於 24 ～ 25 /14 ～ 15kPa 之間 , 望其面紅如妝 , 舌淡 , 苔薄 白 ,脈沉細無力 。辨為「 脾腎陽虛 , 氣餒陽浮 , 投以溫 補脾腎 , 益氣攝陽 , 佐以健脾開胃之劑 」制附子 (先 : 煎 ) 25g,乾薑 10g,肉桂 6g,炒杜仲 15g,續斷 15g, 党參 15g,茯苓 12g, 白 術 15g, 山 葯 20g, 陳 皮 9g, 焦 山 楂 15g,炒麥芽 15g,甘草 5g。 3 劑後 ,眩暈減輕 ,頭面烘熱 大減 ,血壓降至 21 /14kPa, 下肢發涼亦減 , 續服 9 劑 , 頭暈消失 ,耳鳴減輕 ,血壓降至 18 /11kPa。 化膿性扁桃體炎 —— — 四逆湯合六安煎湯加味 刑某 ,女 , 41 歲 。因感冒引發上呼吸道感染和化膿 性扁桃體炎 ,經抗生素和清熱解毒中藥治療 ,咽痛不減 , 體溫不降達 3912 ℃,但仍厚衣裹身 。平素形寒怕冷 ,易 於感冒 。望其面色潮紅 ,兩顴尤甚 ,扁桃體雙側腫大化 　 遼寧中醫雜誌 2008 年第 35 卷第 11 期 　 ·1747· 外 ,余無特殊 。精神檢查 : 儀態不整 , 反應遲鈍 , 動作 、 語言均顯著減少 ,情感淡漠 , 有撈食大便行為 , 迫害妄 想及聽 、 幻覺俱較明顯 ,智能無減退 ,但自知力不全 ,診 斷為精神分裂症 , 先予氯丙嗪及利血平合併治療 。 1 個月後 ,情況顯著進步 , 能追溯過去妄想及幻覺的內 容 。又經半個月 ,病情惡化 ,表現萎靡不振 ,極度懶散 , 常席地而坐 , 終日嗜睡 , 默默無言 , 對環境毫無興趣 。 仍再予胰島素治療 ,然嗜睡情況較前更甚 ,終日卧床悶 睡 ,常訴「 怕冷 」且見腹瀉 、 , 納呆現象 , 應用止瀉及助 消化劑無效 。經胰島素治療 16 次後 , 上述情況更嚴 重 ,遂停止西藥 , 改用中醫治療 。病人伴見五更泄瀉 , 舌淡無苔 ,脈象細弱 。屬於臟腑虛寒 , 太陰少陰為病 。 以往雖有幻覺妄想等有餘之象 , 至此一變而為不足之 形 。結合陽痿及畏寒病史 , 更說明此為虛寒不足之證 無疑 。治以補中祛寒 , 溫扶中下 , 壯命門之相火 , 益不 足之真元 ,用桂附壯陽湯去掉熟地 、 龜版以治療求本 。 服藥 3 劑後 ,腹瀉停止 , 精神較為爽快 , 開始參加文娛 活動 。 6 劑後 , 悶睡情況顯著減少 , 下棋 、 打乒乓頗饒 興趣 ,交談回憶甚佳 ,唯畏寒仍甚 ,「 陽虛生外寒 」 病機 頗明 。繼進前方 15 劑後 , 已無嗜睡之情 , 畏寒亦顯著 好轉 。服藥 20 劑 ,癥狀全部消失 ,自知為完全 ,再予以 原方加熟地 、 龜版調理 5 劑而正式出院 。 3 個月後隨 訪 ,恢復工作良好 。 精神分裂症 —— — 桂附壯陽湯 ; 四逆湯加肉桂 某女 ,未婚 , 27 歲 , 工人 。 1972 年起經常發獃悶 睡 ,自言自語 ,痴笑亂跑 , 1973 年 10 月首次入院 , 精神 檢查 : 接觸不佳 ,偶有幻聽及無故衝突 ,思維貧乏 ,診斷 為精神分裂症 。經用氯丙嗪 、 奮乃靜等治療 , 1974 年 1 月病情緩解出院 ,不久參加工作 。但停葯 2 年後 ,病情 又見反覆 : 痴笑 , 窺鏡 , 生活被動 , 整日獃滯不與人接 觸 ,常喜悶睡 ,雖熱天亦不知洗澡換衣 ,有時無故打人 。 如此持續半年 , 1978 年 12 月再度入院 。體格檢查陰 性 ,精神檢查 : 情感明顯淡漠 ,毫無意志要求 ,思維極度 貧乏 ,言語減少 ,無幻覺妄想 ,無自知力 ,診為單純型精 神分裂症 。先予西藥治療 , 連續 2 個月無效 。乃改用 中藥溫陽興奮法治療 , 處方 : 附子 18g, 肉桂 12g, 乾薑 18g,巴戟天 18g,淫羊藿 18g, 仙茅 18g, 肉蓯蓉 18g, 鎖 陽 18g,炙甘草 12g, 20 劑後毫無起色 。改用附子 30g, 肉桂 15g, 余葯同前 , 7 劑後稍見好轉 , 情緒微見活躍 , 面帶笑容 ,孤獨改善 , 能主動同其他病員交談 , 仍毫無 自知力 ,有時猶可見獃滯嗜卧現象 。更改處方為附子 60g,肉桂 30g, 乾薑 30g, 甘草 15g, 減去巴戟天 、 鎖陽 、 淫羊藿 、 仙茅 、 肉蓯蓉等葯 。 14 劑後 , 進度不大 。經思 考 ,病人服辛熱壯陽劑雖進步不理想 , 但亦無不良反 應 ,認為可試增附子劑量 , 或可見頓挫之效 , 遂將附子 調整為 120g,肉桂 30g, 乾薑 30g, 甘草 15g, 其它葯不 用 ,以求突出主葯作用 。連服 1 個月 , 孤獨退縮 、 疏懶 嗜卧等情況消失 。以後一度出現情緒波動 ,喜笑 ,易激 惹現象 ,改用活血化瘀之達營丸進行調理 ,病情即見穩 定 ,自知恢復 , 1979 年 8 月病情最著改善出院 。休息 1 個月後 ,恢復輕便工作 。隨訪半年 ,情況良好 。 原按 　 附子用較大劑量時 , 常註明「 先煎 1h 」此 , 即一般所謂「 去麻 」 ,但生熟附子中生物鹼之含量每相 差 10 ～20 倍 ,如久煎去麻 ,則生物鹼喪失更多 ,可能對 療效有一定影響 。為此我們在使用附子時 ,並未先煎 , 而是先冷浸 1h, 然後與它葯同煎 20 ～ 30m in, 煎成約 250mL。有人認為附子與乾薑 、 甘草同用 , 本身即有解 毒作用 ,量再大亦不致產生中毒現象 。這一觀點 ,須加 以進一步研究 (黃文東《 精神病的中西醫結合研究 》 , 上海 : 上海中醫藥大學出版社 , 1999) 。 膿 ,但周圍黏膜色淡 , 亦無熱痛之感 。舌淡 , 苔薄白多 津 ,脈細數無力 。辨為「 陽虛感寒 ,其高熱膚烙 ,面紅如 妝 ,咽喉腫痛為虛陽外浮上越之象 , 舌脈呈現真寒之 征」 。治以溫補腎陽 ,引火歸原 ,化痰止咳 ,處方 : 制附子 15g,乾薑 10g,補骨脂 15g,菟絲子 15g,紫菀 12g,款冬花 15g,杏仁 12g,半夏 10g,陳皮 10g,白芥子 10g,甘草 5g。 2 劑後熱退而咽痛消 ,續服 3 劑 ,余症悉除 。 咳喘 —— — 四逆湯合六君子湯加味 劉某 ,男 , 46 歲 。咳喘月余 , 晝輕夜重 , 氣不得續 , 咳不能寐 ,口鼻乾燥 , 面赤如妝 , 痰色微黃 , 尿清便溏 , 舌淡苔白 ,津多欲滴 , 脈沉細無力 。分析其口鼻乾燥 , 面赤如妝等熱證為病之假象 , 尿清便溏 , 舌淡苔白 , 脈 沉細無力等寒證為病之本質 ,辨為陰寒內盛 ,虛陽上浮 之真假寒熱之證 ,治以溫腎納氣 ,健脾化痰 ,處方 : 制附 子 (先煎 ) 25g,乾薑 15g,党參 15g,茯苓 12g,白朮 15g, 半夏 10g,陳皮 10g,紫菀 12g,款冬花 15g,百部 15g, 補 骨脂 15g,菟絲子 15g,鎖陽 15g,杏仁 12g,甘草 3g。 3 劑後 ,咳喘明顯減輕 , 夜寐已安 , 續進 3 劑後 , 咳 喘俱平 ,口鼻乾燥 ,面赤如妝等症亦失 。 周康醫案 周康 , 1931 年生 。祖傳中醫 , 主任醫師 。 1947 年 中央國醫館醫療專業畢業 , 後進修現代醫學 3 年 。一 直致力於精神病的中西醫結合研究 , 曾任上海市中醫 腦病學術委員會主任委員等職 , 發表過大劑附子論治 精神分裂症的論文 , 通過親身實踐 , 提出很多新的觀 點 。關於附子的煎法 , 周氏認為生熟附子中生物鹼之 含量每相差 10 ～20 倍 , 如久煎去麻 , 則生物鹼喪失更 多 ,可能對療效有一定影響 。為此他在使用附子時 ,既 使大劑量也未先煎 , 而是先冷浸 1h, 然後與它葯同煎 20 ～30m in,煎成約 250mL ,這一點比較特殊 。 精神分裂症 —— — 桂附壯陽湯 某男 , 37 歲 , 未婚 , 軍官 。患精神分裂症已 3 年 , 初起關門閉戶 ,終日卧床不起 , 繼則打人罵人 , 或終日 無言 ,蒙頭大睡 。入院體格檢查陰性 , 孤坐一隅 , 緘默 不答 ,態度傲慢 ,行為對抗 ,對外界則一無要求 ,診斷為 精神分裂症 。經電休克 9 次 ,胰島素休克 55 次合併電 休克 5 次 ,同時服用氯丙嗪 20500m g,僅抗拒現象有所 改善 ,能相互交談 ,對一切事物仍不感興趣 , 孤獨不合 群 ,疏懶被動 ,終日卧床 。曾雲「 希望一人到荒山去生 活 」 一天到晚想睡 , 沒力氣 , 對外界一切不發生興 ,「 趣 。視診 : 舌苔白膩 , 脈象細滑 , 遂予桂附壯陽湯治 」 療 。服藥 7 劑後 , 自訴 :「 人較以前爽朗 , 不似以往終 日想睡 。行為亦活躍 , 開始與人交談 。 18 劑後 , 交談 」 言語暢達 ,對工作興趣頗佳 。共服藥 20 劑 , 出院後隨 訪半年 ,恢復工作情況良好 。 評析 　 周氏所擬桂附壯陽湯組成為 : 附子 9g, 肉 桂 6g,乾薑 9g,巴戟天 9g,淫羊藿 9g,仙茅 9g,川椒 9g, 党參 9g,黃芪 9g, 熟地 15g, 龜版 15g, 陳皮 9g, 炙甘草 9g。每日 1 劑 ,每劑 2 煎 , 30 劑為 1 個療程 ,服藥期間 , 不合用其他中西藥 。適應對象 : 臨床以蒼白無神 、 孤獨 退縮 、 獃滯少動 、 嗜睡終日 、 音低語簡 、 欲言又止 、 思維 貧乏 、 情感淡漠 、 生活疏懶 、 飲食被動為主要癥狀 ,不見 幻覺妄想 ,不見痴笑怪僻等之單純型或慢性精神分裂 症 。周氏曾以此方觀察治療 15 例精神分裂症患者 , 男 8 例 ,女 7 例 ,結果痊癒 6 例 ,好轉 3 例 ,無效 6 例 。 精神分裂症 —— — 桂附壯陽湯 某男 , 38 歲 , 已婚 , 京劇琴師 。 3 年來每年發病 1 次 ,前 2 次發病俱為獃滯 ,少語 ,行為奇特 ,曾住精神病 院治療 ,出院後均照常工作 。本次於人院前 10 天 , 開 始沉默寡言 ,哭泣 ,欲自殺 , 個人及家庭史除其有陽痿
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