多學科直腸癌診療指導（綜述）

1908 年 Miles 教授對直腸癌的治療提出了革命性的方案。現如今，每個醫生都在為能夠給患者提供更好的治療而尋找出路，但是單方面的醫療決定可能會受到個人因素的影響，也往往缺乏循證醫學的支持。

第一個多學科治療決策方案的嘗試是在英國實施的，其治療的疾病為乳腺癌，Kesson 教授表示：多學科治療能夠給患者帶來給多的益處。

近期，Berho 教授等在 JAMA Surgery 雜誌上發表了一篇關於直腸癌多學科治療的綜述，本文關注的是直腸癌治療中的一些變化，並且強調多學科會診在最優化的腫瘤學結果中的重要性。Burton 教授等表示，多學科會診直腸癌的影像資料能夠提高根治性切除率。

現如今，術者不再是獨自對適合的治療方式負責，而是依賴多學科的參與，這包括：術者、放射腫瘤醫生、腫瘤醫生以及病理醫生。

表 1 各學科在治療直腸癌中的具體分工

放射科醫師的作用

美國臨床腫瘤協會指南建議：術前直腸癌的分期需要進行結直腸內鏡檢查；腹部、胸部和骨盆的增強 CT；以及檢測癌胚抗原水平。對腫瘤原發部位，應當進行一次完整的結直腸鏡檢查，以確診和治療伴發的同步化病變。同步化腫瘤的發生率大概在 1-3%，同步化息肉的發生率接近 30%。如若無法實施結腸鏡檢查，應選擇其他的替代影像檢查（如造影劑灌腸或者結直腸 CT）。

僅僅進行直腸指診是不能夠評估病變的位置以及固定的程度（廣義上理解為腫瘤的浸潤）。相對於肛外緣附近的病變來說，直腸指診對於低位直腸病變的診斷是不準確的。在預測腫瘤的性質方面上，直腸指診僅僅有 65% 的概率和病理結果一致。即使術前有較高的癌胚抗原水平，這也不能作為輔助治療的獨立預測因子，但是仍應該在術前檢測。

對原發性直腸癌進行分期，有四個方面：腫瘤浸潤直腸壁的深度（T）、淋巴結受累情況（N）、遠處轉移（M）以及腫瘤與術後周邊切緣（CRM）的距離。MRI 和直腸內超聲（ERUS）檢測腫瘤浸潤深度的準確率在 60-92%。MRI 在預測腫瘤浸潤直腸壁的深度方面具有較好的效果，與病理結果的一致率達 80%。MRI 在腫瘤分期中的主要作用是評估 CRM。

來自 MERCURY 的研究稱，CRM 可以作為腫瘤複發的預測因子，以及是否需要新輔助治療的評價手段。研究結果表明，由 MRI 確定的 CRM 受累的腫瘤患者，具有更低的 5 年無病生存以及無複發生存率。此外，CRM 受累與遠處轉移有關。由病理診斷確定的 CRM 陽性和局部和遠處複發以及較低的整體和無病生存率有關。僅僅 1-2mm 的陰性切緣，對於複發和生存率也是有益的。對於 CR 是否受累，MRI 具有 94% 的特異性。

直腸內超聲可在診間內實施，在預測腫瘤浸潤直腸壁的深度方面，其整體準確率為 87%。一項來自斯堪的納維亞的前瞻性研究顯示：預測腫瘤浸潤直腸壁的深度的準確率在 74%，淋巴結受累方面為 65%。對直腸周圍組織浸潤的敏感性高達 82%。

Aguilar 教授等在其研究中發現，ERUS 對於腫瘤浸潤直腸壁的深度的整體正確率在 69%，同時還指出有 18% 的患者是分期過度，而 13% 的是分期不足。分期過度的原因為在區分直腸周圍脂肪浸潤和腫瘤浸潤方面具有較大的困難。本文作者表示，ERUS 的準確性更多依賴於實施者，而 MRI 在局部分期中更為合適。

不足的是，MRI 和 ERUS 在診斷陽性淋巴結方面的陽性預測率大約是 60%。在如此低的診斷率下，多數術者往往同時使用 MRI 和 ERUS，以此提高診斷。來自國際直腸癌研究小組的研究稱，實施直腸癌手術的術者對於最佳的分期方案具有很大的分歧。

高解析度相位陣列 MRI 使用快速自旋迴波 T2 加權排序，能夠獲得較好的術前影像。對於獨立預後標記物——血管壁外浸潤，高解析度 MRI 具有很好的敏感度和特異性。此外，CT 和 PET 能夠排除遠處轉移。因此，MRI 已經取代 ERUS 成為了首選的局部分期手段。

腫瘤科醫師的作用

局部進展期遠端直腸癌患者較為適合新輔助治療。對於 II 期和 III 期患者來講，一份來自 Cochrane 資料庫的資料顯示： 相比僅僅放療，放化療結合可以減少局部複發。但整體生存率、保肛以及吻合口瘺方面沒有任何的差異。MERCURY 的研究表示，如果 MRI 顯示 CRM 陰性，可不實施新輔助治療。新輔助治療是否實施，必須是個體化的並且取得多學科會診的同意。

對於局部進展期直腸癌患者新輔助治療後，何時實施手術？傳統上講，在最後一次放療和手術之間一般有 6-8 周間歇期。一項隨機試驗表示：淋巴結陰性的患者，手術前 8 周的間歇期比 4 周的沒有發現任何的優勢。然而，延長的間歇期，可能在手術前會增加腫瘤的消退。P?hlman 教授的一項研究發現：41 天前後的等待間歇期中，腫瘤消退、保肛、局部複發以及整體生存率並沒有差異。

Gama 教授稱，在 12 周前後的等待間歇期中，5 年整體或者無病生存率沒有差異。最近的一項系統性綜述表明，在放化療後的完全病理緩解方面，在較長的間歇期會有較高的幾率達到完全病理緩解。這一結果得到了 Meta 分析的證實：如果間歇期長於 6-8 周，完全病理緩解的概率會提高（13.7% 到 19.5%）。作者表示，進一步的研究需要劃清哪些病人會從較長的間歇期中獲益以及需要探尋一個較為合理的間歇期。

術者的作用

如果可能，在不危及腫瘤的完整性的前提下，應當實施復原性直腸切除術。如果吻合口不需進行黏膜切除術或者直腸括約肌間切除，為了最優化功能，應當使用釘合吻合。復原性遠端吻合的重建類型有：Baker 吻合、結腸 J 袋、直結腸肛管吻合以及結腸成形吻合。多項研究表明，術後一年，結腸 J 袋吻合方式具有更好的功能保留，具有較少的排便和失禁。然而，長期結果在各種研究中不盡一致。為保持較好的功能，結腸 J 袋每節不應該超過 6-8cm。

Baker 吻合和結腸成形吻合是直接吻合可供選擇的方式。一項研究將結腸 J 袋和橫結腸成形吻合相比，在功能結果方面只有很小差異，但是結腸成形吻合方式具有更高的併發症發生率。此外，結腸 J 袋能夠在術後功能恢復相比橫結腸成形吻合更快。一項系統性綜述表明：雖然在大多數研究中，結腸 J 袋相比直接吻合更具優勢，但是還需要更大規模的研究來探究 Baker 吻合和橫結腸成形吻合的作用。

然而，目前來看，結腸 J 袋在臨床上更為廣泛的應用，而結腸成形吻合已經大範圍的被廢棄了。而 Baker 吻合，作為一種可替代的方式，更多的術者在應用。

在直腸癌切除中，造口分流既有益處也有風險。一項來自美國的手術改善計劃的數據表示：造口能夠導致較高的急性腎衰，但是可以保護患者免受術後敗血症和再次手術。大多數研究表明：分流造口可以減少吻合口瘺，同時也減少因吻合口瘺再次手術的幾率。一份 Meta 分析表明，迴腸造口術優於結腸造口術。

迴腸造口術可以具有較少的敗血症發生以及較少的造口併發症，但是具有較高的脫水的風險。糞便改道的患者需要給予一份詳細的患者指導和術後隨訪，但是吻合口瘺發病率和延遲輔助化療的整體風險通常要比糞便改道的風險更重要。

較早的非隨機研究發現，在開腹和腹腔鏡直腸癌術，腫瘤學結果是可以進行比較的。腹腔鏡手術具有較少的失血、快速的腸功能恢復以及住院時間較短。此外，早期患者術後的生活質量在多份研究中發現腹腔鏡直腸癌切除術更優。即使是腹腔鏡中轉開腹術式中，腫瘤學結果也和開腹術式相同。隨機研究也發現了同樣的腫瘤學結果、較少的失血以及只有較長的手術時間花費情況下恢復較快。

性慾、膀胱和肛門括約肌的功能可能在直腸切除術後會有嚴重的影響。大便失禁主要是受腫瘤分期和吻合高度影響。Morino 教授等研究了腹腔鏡全直腸系膜切除後男性性功能和排尿功能；他們發現 55.6% 的患者保持了性慾，57.8% 的患者能夠保持性交能力。

機器人輔助手術在此方面的作用還不明朗。多數研究人員認為機器人輔助手術在直腸切除術中最好的用處是盆腔清掃。有研究稱：機器人輔助直腸切除術是一種安全的可替代方式，它可以取得相似的腫瘤結果和併發症，但花費較高且手術時間較長。

對於直腸癌來說，相比開腹直腸切除術，腹腔鏡和機器人輔助手術更具有多處益處，但是機器人術式並不能提供任何顯著的優勢，且上面提到的缺點已經多次的清楚地證明過了。

經肛門切除和經肛門內鏡手術（TES）可用在早期直腸癌中。經肛門內鏡手術平台的出現，提高了術者實施具有廣泛切緣的完整一體式切除的能力。經肛門內鏡手術並不具有經腹切除術的併發症。

許多研究表明：嚴格挑選的具有極低風險的 T1 甚至 T2 患者，不同的經肛門內鏡手術平台能夠取得乾淨的切緣、良好的腫瘤學結果以及低的併發症率。直腸癌進行經肛門內鏡手術不能進行淋巴結清掃，在 T2 患者中，有 25% 的患者保留了轉移的淋巴結。

在 TES 術後，T1 患者在局部切除後的癌症複發率在 4-18%，T2 患者的為 27-67%。為了減少局部複發率，諸多學者進行了放療或者化療的研究。一項研究稱：在 TES 術後使用傳統的新輔助放化療能夠取得較好的整體腫瘤學結果和生存率。雖然還沒有長期的數據，一項新的技術是使用肛門內鏡 TME 聯合腹腔鏡。在使用這項技術的病人中，結果表明，完整的直腸系膜切除術的切緣為陰性，無術中併發症。雖然還需要更多的數據，這種混合技術可能在今後的幾年中轉變手術模式。

在接受新輔助治療後，在隨後的體格檢查和再次分期中，大約有 10% 的患者達到了完全臨床緩解。Gama 教授等就期待治療做了大量研究，在此項研究中，患者的複發性病灶不再使用手術切除而是密切觀察。在此項研究中，在放化療之外補充氟尿嘧啶和亞葉酸鈣，許多患有 T2-T4/N0 的遠端直腸癌患者能夠避免手術治療。

在嚴密監視下，90% 的局部複發的患者能夠進行挽救性手術。完全臨床緩解後，非手術治療方式隨著世界上越來越多的數據豐富，更多的臨床中心認可了這一種做法。

在期待療法中，推薦的模式為：仔細遴選的患者以及嚴格的檢測（使用直腸指檢、直腸鏡檢查、檢測癌胚抗原水平、CT 和 / 或 MRI 以及對可疑病變活檢）。病情反覆者應手術切除治療。不推薦進行常規瘢痕活檢，因其陰性預測率達 11%。在一項關於直腸切除術後進行放化療患者，對其取病理樣本進行檢查，25% 的患者具有 0 期腫瘤分期的表現。然而，74% 的標本具有可見的黏膜病變，因此，這並不能反映完全臨床緩解。

對於患者而言，需清楚期待療法潛在關於完全臨床緩解的利弊，必要時，手術仍是標準的治療方式。但是，對於期待療法，仍有一些患者是符合條件的，目前，如何正確的選擇這些患者以及如何保證合適的隨訪，仍然具有挑戰。

總所周知，結直腸外科中術者的數量和專業化程度一定程度上影響著臨床實踐模式。最近的一份 Cochrane 數據表明：具有較多術式量和結直腸外科訓練的術者，其患者會有更好的 5 年生存率、較低的術後死亡率以及較低的永久性造瘺的幾率。在美國，39% 的實施直腸切除術的術者僅僅實施過腹會陰切除術，實施過非重建性和重建性直腸切除的術者其患者結果更佳。專業化和分區化護理在諸多外科領域仍然具有爭議，直腸癌的治療也不例外。

病理醫生的作用

在根治性腫瘤手術之前，進行組織活檢確診惡性腫瘤，是一項非常有必要的項目。此外，目前為止還沒有一整套標準的術前組織檢查，但是未來術前組織可能會用在檢測腫瘤組織對新輔助放療或者化療的敏感度。

術者經常會要求進行術中冰凍切片檢查。 一般來說，腫瘤的病理和淋巴結分期在預測臨床結果方面具有中心作用；然而，有研究報道稱，直腸系膜的完整性是無病生存和整體生存率的獨立預測因子。由病理醫生確定的直腸系膜完整性可以分為：完整、接近完整（缺損大於 5mm 但是不暴露固有肌層）、不完整（缺損深達直腸系膜脂肪層，暴露固有肌層）。

病理醫生的責任是對病理的準確性負責，為術者和腫瘤醫生提供無偏倚的反饋。有報道稱：完整或者接近完整的病理反饋（手術標本中幾乎沒有殘留的惡性腫瘤細胞）與較好的臨床結果相關；因此，腫瘤緩解的程度應該記錄在病理醫生的報道中。

為了評估直腸系膜，切緣也應當記錄。過去十幾年間，直腸癌遠端切除術後切緣的長度一直存在爭議。保留式直腸切除術已有研究稱對於直腸癌來說，一般是 2cm。一項研究的初步結果表明：相比約為 2cm 的切緣，1cm 或者更多的得到的是相同的生存率和局部複發。為了能夠取得合適的近端和遠端邊緣，不能夠過分的誇大環周切緣在預測複發方面的重要性。

結腸癌病理標本的 12 個淋巴結的標準，在直腸癌中並不能作為適當手術切緣的標記物。有研究報道，相比僅僅進行手術治療的患者，進行新輔助化放療的患者幾乎發現不了淋巴結。最近的研究發現，對於僅僅進行手術的患者以及手術後輔以新輔助治療的患者，為了能夠預防直腸癌切除後的轉移，應當對應分別切除 18 和 16 個淋巴結。

通過提高手術技術和適當的 TME，能夠取得改善淋巴結清除。相比開腹手術，腹腔鏡 TME 能夠提高淋巴結清除率。腸系膜下動脈的高位結紮能夠保證清除與其相關的淋巴結，這對於淋巴結陽性的惡性腫瘤患者來說，對生存率有不利影響。此外，提高脂肪清除和淋巴結顯示液能夠提高淋巴結清除率。自從直腸系膜淋巴結變得較小以及術前放療導致的直腸周圍淋巴結數量減少，使得淋巴結的評價變得越來越困難。

目前較為推薦使用癌症綜觀報告，因其標準化了報告的數據以及避免了遺漏重要信息。

合作：多學科會診的效力

治療直腸癌的所有的醫生的責任是協調醫療，以求得最優化生存、減少併發症以及最大化保障生活質量。丹麥和西班牙的研究表明，直腸癌的多學科醫療的實施能夠改善術後死亡率。為了能夠改善直腸癌醫療，許多歐洲國家制定了嚴格的國家指南，以此能夠使得區域化直腸癌治療過渡到多學科優化治療，取得了較好的短期和長期結果。

在英國，直腸癌醫療是以手術技術標準化和多學科腫瘤會診相集中化的。一些北歐國家使用相似的模式，使得更多的患者進行 TME 術，減少了局部複發以及提高了 5 年生存率。美國 OSTRiCh 小組正在使用相同的方式，試圖尋找能夠改善直腸癌患者醫療服務質量的模式。該小組的原則包括：TME、手術質量的病理評估、影像使用的效力、手術外的醫療和腫瘤放療的循證醫學使用情況以及多學科方案。

對於新診斷的直腸癌患者，術前進行一次完整的諮詢是很有必要的。Mayo 教授等進行了一項隨機化試驗，對比了兩種「恢復」項目：在恢復期間表現好的患者更有可能術後恢復到基線功能。患者應當向腸造口治療師諮詢關於造口術的潛在問題，包括適當的護理、排便多如何護理以及期待的生活質量如何。

結論

近幾年，直腸癌的治療已經取得了較大的變化。使用 MRI 和 / 或 ERUS 進行術前局部分期，能夠給下一步的治療提供必要的信息，例如選擇何種手術類型以及新輔助放化療。微創方法方面的一些研究提示在不會影響腫瘤學結果的前提下能加快恢復。局部切除和期待療法似乎是安全的，但是患者還是需要嚴格遴選的。

在尋求最優化的直腸癌治療結果中，直腸癌多學科會診，必須包括術者、病理醫生、腫瘤醫生、放射醫生以及內鏡 / 初級醫療醫生。多學科醫療的優點是非常明確的，考慮到直腸癌治療具有很多複雜性，專業化的治療團隊更顯得尤為必要。

本文來自丁香園普外頻道，系丁香園原創，未經授權，不得轉載。

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