腰椎間盤突出症的康復治療

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腰椎間盤突出症是因椎間盤變性、破裂、突出刺激或壓迫脊髓或神經根所表現的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。一、概述（一）病因1.退變椎間盤退變是椎間盤的基本因素。隨著年齡增長，纖維環和髓核含水量逐漸減少，髓核張力和彈性下降，椎間盤結構鬆弛，在沒有後縱韌帶支持的纖維環後外側，變化更明顯。2.損傷積累損傷是椎間盤變性的主要原因。同時，損傷也是腰椎間盤突出症的常見誘因。3.職業有長期彎腰、腰扭轉工作史的人群是腰椎間盤突出症的易患人群，如司機、學生等。4.遺傳據報道，有色人種中本症的發病率較低。5.妊娠妊娠時盆腔及下腰部各種組織結構相對鬆弛，同時承重加大，容易引起椎間盤損害。（二）病理類型1.膨出型纖維環有部分破裂，而表層完整，此時髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表層光滑。2.突出型纖維環完全破裂，髓核突向椎管，僅有後縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。3.脫出型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全遊離。二、康複評定（一）臨床表現常見於青壯年，男性多於女性，多有彎腰勞動或坐位工作史，首次發病常在半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中。1.腰痛是最早出現的癥狀，多為深部脹痛，由脊柱中線向兩側延伸，同時伴有單側下肢放射痛，也可見雙側。在咳嗽、深呼吸等腹壓增加的情況下疼痛加重。2.步態和姿勢輕者無明顯變化，較重者步態拘謹、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，同時可有脊柱側彎畸形。3.坐骨神經痛絕大多數下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經痛，典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛。4.馬尾神經受壓向正後方突出的髓核或脫垂、遊離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現大、小便障礙，鞍區感覺異常。5.其它少數患者出現肢體麻木、腫脹等癥狀。

（二）體征1.脊柱生理曲度變化和側彎是患者為緩解疼痛所採取的被動體位而形成的姿勢性代償畸形。較常見的是腰椎生理屈度變直和腰椎側彎。當突出物在神經根外側，腰椎側彎多凸向患側；而當突出物在神經根內側時，腰椎側彎凸向健側。2.間歇性跛行又稱疼痛性跛行，其步態特點為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地後迅速更換到健側足（支撐相短，擺動相長），從而導致步態急促不穩。3.腰部活動受限腰部活動會牽張受壓神經根從而引起疼痛，其中以前屈位最明顯。4.腰部壓痛及骶棘肌痙攣病變椎間隙棘突間隙、棘上和棘間韌帶、棘旁等區域多有壓痛，同時在受累神經干或分支上也可有壓痛，如臀部、腘窩、小腿後側等。同時，有1/3患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定於強迫體位。5.感覺異常當有神經根受累時，患者多出現感覺異常，感覺異常的區域與受累神經根相對應。6.肌力下降 70％以上患者出現肌力下降，具體對應參見表1。表1：腰部神經損傷與肌力下降對照表序號受累神經根支配肌肉運動功能1L1、L2、L3髂腰肌髖關節屈曲2閉孔神經（L2～4）短收肌、長收肌、大收肌髖關節內收3股神經（L2～4）股四頭肌膝關節伸展4坐骨神經（L4～5）脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌足內翻、背伸5臀上神經（L4～5、S1）臀中肌、臀小肌髖關節外展7.反射異常膝反射減弱或消失說明L4神經根有不同程度的損傷；踝反射減弱或消失表示S1神經根受壓；當有馬尾神經受壓時，則出現肛門反射減弱或消失。

（三）特殊檢查1.直腿抬高試驗直腿抬高試驗是診斷腰椎間盤突出症較有價值的試驗。其診斷腰椎間盤突出症的敏感性為76%~97%。（1）檢查方法患者仰卧，兩腿伸直，被動抬高患肢。（2）陽性判斷正常人下肢抬高到60°～70°才出現腘窩不適，因此抬高在60°以內出現坐骨神經痛即為陽性。（3）注意事項需排除腘繩肌攣縮等因素的影響，同時對於運動員或有腘繩肌長期牽拉史的患者而言需要適當增加高度或註明。2.直腿抬高加強試驗此檢查僅在直腿抬高試驗陽性的情況下進行。（1）檢查方法在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動屈曲踝關節。（2）陽性判斷如再次出現坐骨神經痛即為陽性，否則為陰性。（3）注意事項同直腿抬高試驗。3.梨狀肌試驗（1）檢查方法患者俯卧，屈曲患側膝關節，檢查者一手固定骨盆，一手握持患側小腿遠端，被動外旋小腿或讓患者作小腿內旋抗阻。（2）陽性判斷出現坐骨神經痛為陽性，否則為陰性。（3）注意事項注意固定好骨盆及膝關節，防止出現移位。4.股神經牽拉試驗（1）檢查方法患者俯卧，下肢伸直，檢查者一手固定患者骨盆，一手握持患者小腿，向前牽拉作伸髖動作。（2）陽性判斷出現大腿前方放射性痛為陽性，否則為陰性。（3）注意事項注意固定好骨盆。5.屈頸試驗，即Brudzinski征（1）檢查方法患者仰卧，檢查者前屈其頸，使下頜部與胸部接近。（2）陽性判斷如出現不自主的屈髖、屈膝或腰腿痛為陽性。（3）注意事項囑患者全身放鬆。（四）影像學檢查1.X片 X線平片是最常用、最經濟的影像學檢查方法，不單可以為腰椎間盤突出症的診斷提供依據，還能夠與有同樣腰腿痛癥狀的某些疾病進行鑒別，如骨腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等。（1）攝片體位：一般行正、側位檢查，必要時可以行斜位或功能位（如過屈、過伸位等）。（2）腰椎間盤突出症的平片徵象有：①腰椎生理前凸變淺或消失，甚至反凸，同時可有腰椎側凸；②病變椎間隙變窄，前後等寬或前寬後窄，左右間隙不等；③病變椎間隙的椎體邊緣可有硬化和唇樣增生。2.CT 電子計算機斷層掃描（CT）可以直接顯示椎間盤突出的位置、大小、形狀及與周圍結構的關係。（1）掃描條件與方法：一般椎間盤掃描的窗位為80～100Hu、窗寬為450～600Hu。（2）腰椎間盤突出症的常見CT徵象如下：①塊影，多為椎間盤超出椎體邊緣形成；②鈣化，多見於椎體後緣；③遊離碎塊，多為突出的髓核影；④硬膜囊受壓、變形、移位；⑤硬膜外脂肪變形、消失；⑥神經根受壓、移位、腫大；⑦側隱窩增大；⑧許莫（Schmorl）結節表現為椎體上緣或下緣中、後1/3部單發或多發，與椎間盤密度相似的骨缺損，周邊圍以寬窄不一的骨硬化帶。3.MRI 磁共振成像（MRI）對軟組織的解析度較高，且無骨質偽影，多用於顱腦、脊柱、脊髓及關節病變的診斷。（1）成像類型 MRI成像主要分T1加權像（TE）和T2加權像（TR）。一般椎間盤在T1加權像呈稍低信號，在T2加權像呈高信號。當椎間盤發生脫水變性時，信號降低，在T2加權像上較明顯。（2）MRI可以很明顯的區分椎間盤突出症不同階段和類型。①椎間盤膨出：高信號的髓核未突出於低信號的纖維環之外；②椎間盤突出：高信號的髓核突出於低信號的纖維環之外，但其突出部分仍與髓核母體相連；③椎間盤脫出：高信號的髓核突出於低信號的纖維環之外，但其突出部分與髓核母體不相連。

4.其它如脊髓造影、硬膜外造影及椎間盤造影等，目前臨床已經很少應用。（五）其它檢查實驗室檢查對於腰椎間盤突出症本身的診斷意義不大，但可用於鑒別診斷；電生理檢查如肌電圖等，也可以協助確定神經損害的範圍及程度。三、康復治療基礎1.消炎、鎮痛早期通過物理治療，可以改善損傷局部血液循環，促進炎症消散，松解粘連，減輕疼痛。2.促進突出物回納通過牽引、手法等治療，可以促進突出物回納，或者改善突出物與其周圍組織的結構關係。同時，局部肌肉、肌腱力量訓練也可以使得突出物回納，並有防止病變繼續發展的作用。四、康復治療（一）休息卧床休息可以減輕炎症、避免損傷加重，當然，床鋪不宜過軟。一般絕對卧床休息的時間最好不要超過1周。癥狀改善後，應儘可能進行一些簡單的日常生活活動。同時，要注意保持正確的活動姿勢或動作，活動時可以佩戴腰圍。（二）藥物治療藥物可以消除炎症、改善癥狀，常用的藥物有如下幾種。1.非甾體消炎鎮痛葯（NSAIDs）：較常用的消炎鎮痛葯，主要機製為抑制前列腺素的合成和釋放。胃腸道反應等副作用明顯。近年來出現的COX2選擇性抑製劑的不良反應相對較小。2.肌肉鬆弛劑：松解局部肌肉組織以達到消炎鎮痛的作用。3.輔助性鎮痛葯：包括抗抑鬱葯、抗痙攣葯、抗驚厥葯等，這類藥物與NSAIDs合用可以增強鎮痛效果。4.麻醉性鎮痛葯：多用於緩解急性疼痛，一般不作為首選。5.中醫中藥：許多中藥在消炎鎮痛方面都有一定的療效。在腰椎間盤突出症急性期，脊神經根袖處水腫較為明顯，這不僅是引起劇烈疼痛的主要原因之一，而且也可由此引起繼發性蛛網膜粘連。為了消除局部的反應性水腫，可靜脈滴注類固醇類藥物，服服雙氫克尿塞等利尿劑，靜脈加壓滴注甘露醇等脫水劑（三）牽引有報道認為牽引可以降低椎間盤內壓、減輕神經根刺激和壓迫癥狀。牽引可分為持續牽引和三維立體牽引，目前臨床上以骨盆持續牽引多見。牽引重量一般在7～15kg之間，每日2次，每次1～2小時，持續2周～3月。孕婦及患有嚴重心腦血管疾病的患者禁忌。腰椎間盤突出症患者CT或MRI檢查提示腰椎間盤膨出而未完全破裂，側隱窩狹窄程度不超過原2/3，椎間盤突出擠壓椎管未超過原容積1/2或椎管前後徑不小於0.8cm、左右徑不小於1.0cm，突出之椎間盤鈣化的位置不位於側隱窩，無明顯骨質疏鬆或增生搭橋、滑脫及有嚴重心臟病患者均適用於該辦法。中央型椎間盤突出有鞍區麻木、二便失禁者；腰椎間盤突出有明顯神經損傷，如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎間盤突出使椎管狹窄或並椎管骨性狹窄，椎管前後徑小於0.6cm、左右徑小於0.75cm，行走不超過500米者；破裂型椎間盤突出使側隱窩完全消失、椎管容積小於原1/2或前後徑小於0.8cm、左右徑小於1.0cm，破裂型碎片遊離於椎管造成壓迫，外側型（神經根孔型）椎間盤突出直接壓迫神經根孔，突出之椎間盤於側隱窩處鈣化並使之狹窄而經保守治療3周癥狀無明顯改善或1年內無明顯誘因複發者；經第一、二階段治療6周癥狀無顯著改善者（四）物理治療物理治療的作用有鎮痛、消炎、興奮神經肌肉和松解粘連等作用。短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環，消除可能產生的滲出、水腫等炎性反應，減輕因壓迫或刺激神經根而引起的疼痛（五）傳統手法推拿可以使突出物回納、改變突出物與周圍組織的關係和消炎鎮痛。一般首次發作，病程在3個月以內者，或癥狀和體征較輕者，或不能耐受手術者，推拿治療有明確的效果；但對突出物較大，突出物與神經根嚴重粘連，椎管嚴重狹窄、腰椎滑脫、側隱窩狹窄，以及有脊椎骨質病變者則不宜進行推拿。針灸在消炎、鎮痛方面，也有明確的療效。（六）注射療法常用骶裂孔注射阻滯療法，即將藥液經骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內上行至患部神經根處，以減輕局部炎症、粘連。一般多採用皮質類固醇藥液，每周1次，3次為一療程。適用於疼痛明顯，且一般治療效果不佳者。局部區域性封閉：可分淺部和深部封閉：1、淺部封閉：封閉範圍包括腰背筋膜、腰肌起止點及棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結合壓痛點及精確的解剖部位進行。（七）運動訓練運動訓練的作用有維持患者的正常脊柱形態，提高腰背肌力量，增強椎體周圍韌帶彈性等。1.急性期 1周以內，以卧床休息為主，可以適當墊高下肢以減輕脊柱應力。2.緩解期逐步開始腰腹肌訓練，注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日2～3組，每組10～15次，每次持續5～10秒。（1）半橋訓練：仰卧位，以頭和雙足為支撐點，使得臀部抬離床面。力量不足時，還可輔以雙手支撐。（2）背飛訓練：俯卧位，以腹部為支撐點，上肢背與身後，胸和雙下肢同時抬起離床，形如飛燕，也稱為「飛燕式」。（3）後伸訓練：俯卧位，雙下肢自然伸直，交替向上儘力抬起。