結直腸癌肝轉移術後早期複發

主講人：包全醫師北京大學腫瘤醫院肝膽胰外一科背景知識結直腸癌肝轉移患者通過手術為主的綜合治療可以獲得長期生存甚至治癒，術後5年生存率可以達到50-60%。然而，肝轉移癌根治切除後，大約10-20%的患者會在6個月內出現早期複發，複發部位主要在肝臟，也可以轉移到肺、腹腔淋巴結等臟器。複發越早治療越棘手，而且預後變差。早期複發患者5年生存率僅為10-20%。因此及早識別這部分患者並進行正確處理極其重要。早期複發因素影響早期複發的危險因素主要可以歸納為兩大方面：一是技術性原因，包括術前評估、術前化療、手術方式、治療策略等；二是腫瘤生物學行為，如原發灶分期、肝轉移灶數目、血清CEA水平等一、技術性因素1、術前評估：從治療選擇上來說，準確的術前評估無疑是一切治療的基石，主要目的是避免因病灶遺漏出現的早期複發，高質量的腹部核磁是評價肝內病灶的首選檢查，特別是對於化療後的病人，對於1cm以下的小轉移灶的發現能力要明顯優於CT。對肝外轉移的排查，除常規的胸部CT和盆腔CT或核磁之外，有學者還推薦PET-CT以發現肝外轉移從而改變治療策略，但目前仍然存在爭議。2、術前化療：經評估為可切除的患者，合理的使用圍手術期化療可以消滅隱匿病灶，降低複發，未化療或化療失敗患者複發率顯著升高。尤其是對於高危複發（MSKCC-CRS≥3分）的患者，近期研究發現新輔助化療能夠顯著延長患者的無病生存時間和總生存時間。3、手術方式：手術方式對於複發的影響主要體現在肝臟切緣。雖然在目前全身化療的時代，肝切緣的要求逐漸放寬，甚至有研究認為R1切除也可以達到類似R1切除的效果。但仍有研究發現肝臟的陽性切緣是早期複發的重要危險因素。而我科近期的一項META分析同樣顯示R0切除預後顯著優於R1，大於1cm的切緣也能顯著改善患者預後。（http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00384-015-2323-6）。當然，在臨床應用中，在肝臟殘餘體積不足或者腫瘤緊鄰大血管的情況下，R1切除仍然是重要選擇。而在條件允許的情況下，還是應該儘可能保留足夠的切緣。4、治療策略：另外射頻治療也是早期複發的高危因素之一，除了較高的局部複發率（約為手術的2倍），長期生存結果也受到影響。因此射頻治療無法替代手術，在肝轉移的使用應該慎重，對於可切除的患者仍然首先選擇手術，不可切除的肝轉移可以視情況聯合射頻。二：腫瘤生物學行為腫瘤本身的生物學特性是另外影響複發的重要因素。早在20世紀90年代末，Fong等人提出的結直腸癌肝轉移的危險因素評分（MSKCC-Clinical Risk Score）就包含了5個決定肝轉移複發的因素，包括肝轉移灶大小、數目、原發灶淋巴結分期、CEA水平以及肝轉移間隔時間，並被廣泛接受。因此雖然同樣是可切除肝轉移，原發病灶N+、多發病灶、病灶體積大、血清CEA高、早期轉移的這部分患者腫瘤惡性度更高，更具侵襲性，很多研究表明這類患者早期複發的風險也更大。雖然在治療策略上並無改變，但對於這些患者術後密切隨訪更加重要。治療選擇肝轉移癌術後早期複發患者總體上預後較差，治療對策一般是採用化療為主的綜合治療或支持治療，手術不作為首選。其中一小部分化療有效而且病灶比較局限的患者，經過一段時間觀察，複發病灶穩定後也可以考慮手術切除，其生存期明顯優於非手術患者，甚至也可能治癒。結論總之，肝轉移癌術後早期複發並不少見。我么需要做的是通過嚴格的術前檢查，評估篩選出適合手術的患者，進行多學科查房討論制定合理的以手術為主聯合放、化療的治療方案。而對於複發的高危人群，術後需要密切隨訪，早期發現早期處理。單純手術、單純化療或單純射頻等任何一項單一治療都是片面的。只有綜合規範的治療結直腸癌肝轉移，才能有望進一步降低肝轉移癌術後早期複發率。

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