王三虎運用經方治療肺癌的經驗

廣西名中醫、廣西中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、廣西柳州市中醫腫瘤研究所所長、主任醫師、醫學博士王三虎教授,學養深厚,經驗豐富,熟讀經典,善用經方,繼承之中又有發展。筆者有幸隨師臨證,耳濡目染,感受良多,現就其運用經方治療肺癌的經驗介紹如下。

一、肺癌應從肺痿論治

王老師根據多年對惡性腫瘤的理論探索及臨床實踐,尤其是對《金匱要略》的複習,發現張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中有關肺痿的內容基本符合現代醫學有關肺癌的論述[1],而原書治療肺痿的6個方劑就自然成為治療肺癌的代表方。

麥門冬湯證是肺癌初中期的主要證型,占肺癌所有證型的30.64%。即張仲景所謂「大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣,麥門冬湯主之」。症見咳嗽氣急,咽喉不利,濁唾涎沫,胸痛發熱,或痰中帶血,舌紅而干,苔少或花剝,脈虛數,為氣陰兩虛,痰濁泛肺所致,治宜益氣養陰,潤肺散結,方用麥門冬湯。王老師認為麥門冬湯中最出彩的對葯就是麥冬和半夏。麥冬滋陰潤肺兼清虛火,半夏燥濕化痰兼以散結,兩葯合用,麥冬使半夏不燥,半夏使麥冬不膩,趨利避弊,相得益彰,可謂千古妙對。但結合肺癌的現代研究,王老師認為麥門冬湯雖立法精當,用藥精鍊,但散結之力不足。因此,在麥門冬湯的基礎上自擬了潤肺散結湯:人蔘10g,海浮石30g,麥冬15g,半夏12g,百合12g,生地20g,瓜蔞15g,元參12g,穿山甲10g,鱉甲20g,生牡蠣30g,白英30g,靈芝10g,炙甘草10g。在臨床取得確實效果之後,製成膠囊系統觀察。曾運用潤肺散結膠囊合併化療治療36例氣陰兩虛,痰濁泛肺型非小細胞肺癌,另設對照組36例,結果治療組1年、2年、2年6個月的生存率均高於對照組,(P<0.05)[2]。證明潤肺散結膠囊合併化療是治療氣陰兩虛,痰濁泛肺型非小細胞肺癌的有效方法。

射干麻黃湯證,肺癌早中晚期均可見到,突出表現是咳嗽氣急,喉中痰鳴,甚至連續咳喘,痰粘難出,涕泣俱下,胸痛,痰中帶血,舌質偏紅,苔薄白,脈數。病因病機為痰粘胸膈,氣機不利。治宜化痰利咽,清肺降氣。王老師認為「咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之」。雖短短數語,卻抓住了特徵。是一個在肺癌臨床相當常見而且取效迅速的方劑。

桂枝去芍藥加皂莢湯證,病在早期,素體偏於陽虛者易見。為陽虛痰壅,肺失宣降所致。症見咳嗽,氣急,短氣不足以息,痰稠而多,甚至膠粘成條,不能平卧,失眠,舌質暗淡,苔厚,脈滑。治宜溫陽益氣,化痰降氣。張仲景「咳逆上氣,時時唾濁,但坐不得眠,皂莢丸主之」就是指本證,證雖典型,方僅皂莢一味,卻顯得單薄。所以王老師選用《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯,認為此方作為《金匱要略》的附方,可見唐代孫思邈、宋代林億等先哲已經認識到這一點,我們也不能為尊者諱而抱殘守缺,崇經太過。

厚朴麻黃湯證,表寒內熱,肺氣上逆,病在早期,或兼夾外邪,以「咳而脈浮」為特徵,當有氣急,喘息,惡寒發熱,舌質紅,苔薄白,脈虛數。急則治其標,法當降肺氣,解表寒,清里熱。厚朴麻黃湯以厚朴降肺氣為君葯,麻黃解表寒,石膏清里熱為臣葯,半夏、杏仁化痰並助厚朴降肺氣平喘,乾薑、細辛、五味子通降肺氣為佐葯,在以小麥甘平養正為使,面面俱到。

甘草乾薑湯證,這是肺癌晚期或素體陽虛的主要證型,為肺中虛寒,痰蒙清竅所致的陰損及陽,陰陽離決的危重階段。症見吐涎沫而不咳,口不渴,甚至拒絕飲水,表情淡漠,氣力全無,遺尿,小便數,頭眩,舌體瘦小,舌質暗淡,苔白滑,脈虛數。王老師認為對於這個不常見不易理解的證型,張仲景講得非常耐心,「肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數。所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草乾薑湯以溫之。」取甘草乾薑辛甘化陽以溫陽散寒,力專效宏,是經方的特點。多年來,王老師運用甘草乾薑湯為主治療肺癌危重症10餘例,均有顯著效果。

澤漆湯證,症見胸腔積液,胸悶脹滿,氣急喘咳,身腫,體弱不支,舌體胖大,舌質紅,脈沉。是水積肺痿,正虛邪實所致。為肺癌中晚期的主要臨床表現,證屬難治。王老師認為張仲景「脈沉者,澤漆湯主之」一條太過簡略,所以這個方劑沒有受到應有的重視,就連澤漆這味葯也不為中醫所熟悉,而實際上澤漆出自《神農本草經》,我國大部分地區均產。有利水消腫,化痰止咳,散結之功。《本草匯言》所謂:「主治功力與大戟同,較之大戟,澤漆稍和緩而不甚傷元氣也,」說明澤漆是一味瀉肺降氣行水而略具補性的藥物,一語中的。同時,老師認為張仲景方中所用紫參為拳參。澤漆湯中人蔘補氣扶正抗邪同為臣葯,半夏、白前止咳化痰,桂枝、黃芩寒熱並用均為佐葯,甘草止咳化痰,調和諸葯為使葯。主次分明,扶正驅邪,寒熱並用,是治療肺癌胸水的經典方。但在實踐中,王老師把澤漆湯與《金匱要略》中治療「肺癰,喘不得卧」的葶藶大棗瀉肺湯合二為一,結合臨床經驗,自擬葶藶瀉水湯:葶藶子15g,澤漆15g,豬苓20g,茯苓60g,澤瀉12g,車前子15g,黃芪40g,人蔘10g,白英30g,夏枯草20g,生牡蠣30g,麥冬15g,生地15g,百合12g,麻黃4g。用於治療肺癌胸水氣陰兩虛,水積肺痿,正虛邪實證。譚麗珍等[3]採用葶藶瀉水湯內服聯合順鉑胸腔內注射治療惡性胸水30例(其中肺癌24例),並隨機與單純順鉑胸腔內注射治療惡性胸水27例(其中肺癌23例)進行對比觀察,結果表明治療組總有效率76.7%,而對照組為48.1%;KS評分治療組升高率76.7%,而對照組為44.4%,均P<0.05。提示葶藶瀉水湯配合順鉑治療惡性胸水有一定的優勢。

二、肺癌診治應有整體觀

整體觀念作為中醫理論的顯著特點,知易而行難。尤其是在惡性腫瘤的診治中,始終貫穿整體觀念並非易事。王老師認為,肺癌雖然病位在肺,但卻與五臟六腑有著十分密切的關係。也就是說,肺癌的發展過程往往影響到諸多臟腑的功能,而多個臟腑的功能失常又阻礙著肺癌患者的康復。例如:肺癌晚期,久病及腎,腎不納氣,咳嗽喘滿,短氣不足以息,甚至張口抬肩,虛汗不止,失音,舌體淡胖,脈浮而虛。治當補肺腎,定喘嗽。王老師善用元代羅天益《衛生寶鑒》中治肺痿的人蔘蛤蚧散。以人蔘大補元氣,蛤蚧補肺腎,定喘嗽為君葯,茯苓、甘草和中健脾為臣葯,杏仁、貝母化痰下氣,知母、桑皮滋陰清熱共為佐葯。在緩解呼吸困難等癥狀,提高生命質量,延長生命方面效果確實。再如肺癌病到晚期,機體消耗殆盡,君臣不保,心肺雙竭。症見:多唾涎沫,氣急心悸,動則虛汗淋漓,消瘦不堪,不能自理,畏寒咽干,大便難解,舌淡,脈結代。治當大補心肺之氣血陰陽,以炙甘草湯為主方。王老師說雖然張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證治第七》原文中並沒有論述本證,但在《金匱要略方論》附方中有出自唐代王燾《外台秘要》「炙甘草湯,治肺痿涎唾多,心中溫溫液液者」,符合肺癌的臨床實際。是肺癌晚期心肺氣血陰陽俱虛的危重證之的對方葯。

王老師對經方非常熟悉,且擅長新用。如柳州市一老幹部患右肺癌,2005年1月手術後,行伽瑪刀治療2次,縱隔淋巴結腫大,患者咳嗽,顏面虛浮,渾身軟困,出虛汗,手抖動,胃脘痛,食欲不振,喜熱飲,畏寒,舌紅苔薄,脈虛數。辨證:脾肺兩虛,胃失和降。以補益脾肺,辛開苦降為法。半夏瀉心湯加味。處方:半夏12g,紅參10g,黃連6g,乾薑8g,生薑8g,白朮10g,茯苓10g,甘草6g,元胡12g,麥芽12g,內金10g,蒲公英30g,當歸10g。每日1劑,水煎服。服用9劑後飲食增加,虛汗減,行走較前輕快,生活逐漸能夠自理。後仍以半夏瀉心湯加味為基本方,至今患者已就診200多次,活動自如,精神狀況良好,縱隔淋巴結復常,未見複發轉移。在肺癌臨床上,王老師應用芍藥甘草湯、瓜蔞薤白白酒湯、小陷胸湯、白虎湯、小柴胡湯、烏梅丸等經方的機會很多,實際上是整體觀念的具體體現。

三、驗案舉例

陳某,男,69歲,廣西柳州市人。

2004年10月19日初診。患者於2001年11月行右上肺葉楔形切除術,術後病理提示:右上肺高分化腺癌。術後予放化療及免疫治療,病情得到一定控制。2004年4月複查CT提示右肺癌複發,行局部放療。刻診:右胸拘緊脹痛,咳嗽咳痰,痰色黃白相間,以白色為主,稍稠,自覺全身燥熱,喜冷飲,有糖尿病史,飲食可,大便干,睡眠差。舌紅苔薄而干,有裂紋,脈細。辯證:氣陰兩虛,痰濁泛肺,陰虛內熱,治宜化痰散結,滋陰清熱,以潤肺散結湯合芍藥甘草湯加減:全瓜蔞15g,海浮石20g,白英30g,麥冬12g,百合12g,紅參10g,白芍20g,甘草10g,黃連8g,知母10g,沙參12g,款冬花12g,杏仁10g,黃芪30g,山藥20g,元參15g,蒼朮10g。水煎服,每日1劑。本方隨證加減治療4月,漸次取效,病情穩定。

2005年2月25日第12診,以胸悶,短氣不足以息,頭暈為主訴,伴腰部酸痛,飲食尚可,二便調,睡眠差,舌尖紅,舌質暗,苔少,脈沉緩。證屬肺腎氣虛,攝納無權,治宜補肺腎,定虛喘。人蔘蛤蚧散加味:紅參12g,蛤蚧1/2對,海浮石30g,白英30g,全瓜蔞15g,麥冬15g,半夏12g,元參12g,菊花12g,杏仁12g,川貝12g,冬花12g,熟地30g,山萸肉12g,鱉甲20g,龜板12g,土茯苓12g。水煎服,每日1劑。此方患者加減服用10月余,期間因為虛喘緩解明顯,曾停用過蛤蚧。

2005年12月14日第35診。患者胸中憋悶疼痛難忍,氣短頭暈,形豐面黃。偶見喉癢咳嗽,腿軟困重,腰酸,夜尿3-4次。飲食可,眠差。舌苔薄白,脈弱。雖有肺腎兩虛,攝納無權之象,但以胸陽痹阻為重,治宜通陽散結,行氣祛痰為主,兼以補肺納氣,祛風止眩,瓜蔞薤白白酒湯合人蔘蛤蚧散加減:瓜蔞殼20g,薤白10g,紅參12g,蛤蚧1/2對,天麻10g,菊花10g,白芍12g,山萸肉15g,熟地20g,覆盆子12g,桑螵蛸12g,五味子12g。水煎服,每日1劑。患者堅持服用上方7月,精神不錯,形體可,期間還外出旅遊。

2006年7月27日第79診。患者訴上牙齦脹痛2天,腹脹,舌紅,苔黃,脈數。為陽明熱甚,胃火上炎之證,以清陽明熱毒為法,方用白虎湯加減:生石膏30g,知母12g,黃連8g,生地20g,丹皮12g,細辛8g,白芷12g,防風10g,當歸12g,炙甘草6g。水煎服,每日1劑。3劑後訴牙已不痛。乃以潤肺散結湯隨證化裁。

2007年4月13日第129診。症見:喉頭熱辣癢痛,眼瞼稍腫,乾咳無痰,胸悶氣短,乏力,腿腳重,尿頻尿急,舌紅苔薄黃脈弱。查體:咽部不紅不腫。為少陰客熱之咽痛,為痰熱壅肺,熱邪上犯咽喉所致,當標本兼治,清熱解毒、開肺利咽、潤肺化痰散結,方以桔梗湯和潤肺散結湯化裁:桔梗10g,甘草10g,人蔘10g,海浮石30g,麥冬15g,百合12g,天冬12g,生地20g,瓜蔞15g,半夏12g,元參12g,鱉甲20g,白英30g,射干12g,牛蒡子12g,黃連8g,梔子12g,黃芩12g,夏枯草30g,土貝母15g,五味子10g水煎服,日1劑。此方前後30餘劑,咽喉爽利,再以潤肺散結湯隨證化裁。

2008年2月23日第161診。精神形體可,右胸悶痛,咽癢咳嗽,咳痰黃稠,眠差,大便干,舌紅苔黃脈滑。病屬肺痿,症見痰熱上擾,互結於胸,治宜清熱化痰,寬胸散結,小陷胸湯加減:黃連8g,半夏12g,瓜蔞殼15g,瓜蔞仁20g,膽南星6g,土茯苓20g,夏枯草20g,白芍15g,射干12g,杏仁12g,鱉甲30g,蟬衣10g,黃芩12g,生地30g,元參15g,沙參12g,麥冬15g,甘草6g。水煎服,日1劑。15劑後胸痛咳嗽消失,黃苔已退。繼以潤肺散結湯為主隨證化裁。

2009年6月15日第250診。肺癌術後複發已5年余,其妻代訴,偶有咳嗽、乏力。患者帶瘤生存,生活質量良好,因心中懼怕,拒絕複查,要求繼續服藥。

[按語]本案以在經方麥門冬湯基礎上擬訂的肺癌主方潤肺散結湯貫穿始終,先後隨證用過芍藥甘草湯、瓜蔞薤白白酒湯、白虎湯、桔梗湯、小陷胸湯等經方,體現出經方主次變換、先後緩急的應用實際,也可以看出現代醫家辨病辨證結合,知常達變,方隨證轉,不離於癌,不泥於癌;不離於肺,不泥於肺;源於經方,高於經方的臨證藝術。

參考文獻

1.王三虎.肺癌可從肺痿論治[N].中國中醫藥報,2005;2,21,7

2.王三虎,王宗仁,馮獻斌,等.潤肺散結膠囊治療氣陰兩虛痰濁泛肺型非小細胞肺癌的臨床研究[J].中國中醫急症,2007;16(10):1185-1186

3.譚麗珍,王三虎,馮獻斌.葶藶瀉水湯聯合順鉑治療惡性胸水臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜誌,2006;13(8):58

(責任編輯:益群問問)
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