不同高血壓狀況的藥物選擇

1. 老年收縮期高血壓——首選長效鈣拮抗劑CCB，其次為血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或利尿劑。解釋：由於老年人腦循環和其他循環系統需要在較高循環壓力的情況下維持正常，需要數天才能適應對降壓的自身調節，因此不能快速降壓。CCB可以有效降低血壓並減少心血管併發症的發生，可選用中長效CCB，避免速效膠囊。β受體阻滯劑不適合用於一線，因為其降壓療效和減少併發症的發生程度作用較差，且可減少心輸出量，增加外周血管阻力，可與利尿劑合用，更適用於年輕高血壓患者。2. 高血壓伴左室肥厚——血流動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因素(腎上腺素，血管緊張素Ⅱ)治療，首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)加利尿劑，限鹽，減輕體重。解 釋：左室肥厚與外周血管阻力（與血液粘稠度有關）的增強以及血容量增加有關，而AngⅡ可誘發心肌細胞增生肥大及心肌肥厚，這一過程被ACEI和AT1拮抗劑所阻斷。血管緊張素II受體拮抗劑阻斷血管緊張素對心肌和血管平滑肌細胞血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體AT1的特異性結合，阻斷ATⅡ介導的生物反應，使RAS系統受體受到充分抑制，從而較徹底的抑制ATⅡ的作用，延緩血管肥厚，逆轉心肌和血管肥厚。3. 高血壓伴冠心病或心肌梗死——首選β阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，鈣拮抗劑。解釋：避免降壓過快引起反射性心動過速，心肌梗死應選擇無內在擬交感活性作用的β受體阻滯劑。4. 高血壓伴心力衰竭——首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)加螺內酯類利尿劑。不宜用鈣拮抗劑，β受體阻滯劑(重度心力衰竭時)。解 釋：心衰需要大量迅速利尿，降低心臟容量負荷，緩解肺淤血，因此使用短效利尿劑。至於ACEI的話，RAAS系統激活，使血管收縮，心肌正性肌力作用增 強，促交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，促醛固酮和血管加壓素分泌增加，促腎上腺產生去氧皮質酮，促緩激肽釋放降解，使瀦鈉排鉀，水、鈉瀦留，使心肌肥厚伴 心肌細胞凋亡，血管收縮，循環血容量增加從而加重心衰。ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前後負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低， 增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。5. 高血壓合併糖尿病——首選血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，α受體阻滯劑。可改善脂類水平和胰島素敏感性。也可用鈣拮抗劑，不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。解釋：ACEI對高血壓合併早期糖尿病的患者的腎臟有保護作用，6. 高血壓合併高脂血症——首選減體重，限熱量，加強體育鍛煉。可用α受體阻滯劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，或選用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，鈣拮抗劑等。不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。7. 高血壓合併腎臟病變——可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI。如內生肌酐清除率<30ml/分鐘，不用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)。解釋：ACEI對於雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用，它可以造成外周血管擴張，從而起到降低外周阻力的作用，可能導致腎血流灌注不足，造成腎功能損傷。8. 高血壓伴痛風高尿酸血症——可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，不用利尿劑。解釋：個人覺得存在痛風高尿酸血症時，已存在腎臟損傷，如果使用利尿劑的話，會加重腎臟負荷，從而加重腎損傷。9. 高血壓伴哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫——可選鈣拮抗劑，不宜用β或α受體阻滯劑。解釋：支氣管平滑肌上存在β受體，β-受體阻滯可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發哮喘的急性發作，因此有氣道功能損傷的患者禁用。10. 高血壓伴精神抑鬱症——可選鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)，不宜用利血平，降壓靈或甲基多巴。11 高血壓伴消化性潰瘍——可選用可樂定，不宜用利血平，降壓靈，兩者能促進胃酸分泌，加重潰瘍。12 高血壓伴腦血管病——急性缺血性腦卒中不宜降壓太低，出血性腦卒中應緊急降壓。腦梗死溶栓時慎用靜脈降壓藥。病情穩定時選用尼莫地平。13 妊娠期高血壓——可選用硝苯地平，肼苯噠嗪，哌唑嗪，β受體阻滯劑等。避免使用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，利尿劑。解釋：妊娠期高血壓藥物選擇原則_對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降，或下降過低。14 圍手術期高血壓——手術期間首選靜脈用藥，如壓寧定等。也可用β受體阻滯劑，利尿劑血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)等。
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