針灸環跳穴為主治療腰椎間盤突出症的研究概況

針灸環跳穴為主治療腰椎間盤突出症的研究概況

核心提示： 關鍵詞針灸；環跳；腰椎間盤突出症；述評［摘要］對多年來針灸環跳穴為主治療腰椎間盤突出症的古代文獻、現代實驗及臨床研究加以評述，

關鍵詞針灸；環跳；腰椎間盤突出症；述評

［摘要］對多年來針灸環跳穴為主治療腰椎間盤突出症的古代文獻、現代實驗及臨床研究加以評述，並就目前存在的問題和今後的臨床及實驗研究趨向作了簡要探討。

［關鍵詞］針灸；環跳；腰椎間盤突出症；述評

腰椎間盤突出症是指腰椎間盤的纖維環破裂，髓核組織膨出或突出，刺激或壓迫硬脊膜及相應節段的神經根，從而引起一系列的癥狀和體征。本病最先是由Mixter和Barr於1934年首次報道，近年來隨著現代科學技術的發展和人們生活模式的變化，本病的發病率呈日益上升趨勢。根據Dame的報道，在腰痛症患者中，腰椎間盤突出症者約佔總數的37％［1］。其主要表現為腰痛、坐骨神經痛、脊柱側彎，並且經常反覆發作，嚴重影響患者的工作、生活學習能力。近年來以針灸為主的非手術治療方法在治療腰椎間盤突出症方面療效顯著，副作用小，費用低廉，深受患者歡迎。筆者參照近年來有關針灸治療腰椎間盤突出症的文獻，總結了以針灸環跳穴為主治療本病的相關性研究，並對其相關機制進行了探討，現綜述報告如下。

1古代文獻研究

1.1腰椎間盤突出症腰椎間盤突出症在歷代中醫古典醫籍中均無此病名，可歸屬中醫學「腰腿痛」、「腿股風」、「痹證」、「痿證」等範疇。《素問刺痛論》曰「內里之脈，令有腰痛，不可以咳嗽，咳則筋脈急」；《醫學心悟》中記載「腰痛拘急，牽引腿足」，這些描述與現代醫學之腰椎間盤突出症基本相同。祖國醫學認為該病主要因為氣滯血瘀、風寒濕熱之邪侵襲，腎虧體虛所致。《雜病源流犀燭腰臍痛源流》曰「腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也」。其治療《靈樞雜病》曰「腰痛，痛上寒，取足太陽、陽明；痛上熱，取足厥陰；不可以俯也，取足少陽；中熱而喘，取足少陰、中血絡」；《醫學入門》卷一附雜病穴法「腰痛環跳委中神，若連背痛崑崙武」；《雜病穴法歌》曰：「腰連腿痛怎生醫，環跳行間與風市」［2］；《針灸甲乙經》云：「腰脅相引病急，髀筋槭，脛痛不可屈伸，痹不仁，環跳主之。」把環跳穴視為脾樞屈伸開闔之要穴；宋代馬丹陽著《十二穴主治雜病歌》中說，「環跳在髀樞，側卧屈足取。折腰莫能顧，冷風並濕痹。腿胯連脯痛，轉側重欷欺。若人針灸後，頃刻病清除」；以上文獻皆提出腰腿痛可取足少陽經穴，其中尤以環跳最為有效。

1.2環跳環跳穴穴名首見於《針灸甲乙經》「環跳在髀樞中，側卧，伸下足，屈上足取之……」；隋唐以前的文獻亦寫成「銚」、「環銚」，針灸家用其命名穴位，正是用物形隱喻該穴所處的部位，即環跳穴當在形如燒器的股骨大轉子後緣中點凹陷中。環跳是足少陽、太陽經交會穴，王冰在對《素問氣穴論》的注文中提出環跳為「足少陽、太陽二脈之會」；《靈樞經筋》雲「足陽明之筋，起於中三指……直上結於髀樞……」，可見足少陽、太陽二脈與足陽明之筋共同會合於髀樞，而環跳穴又正當髀樞中，故環跳亦為足少陽、太陽、陽明所結［3］。從現代神經解剖學角度看，環跳的進針層次內分布著坐骨神經、股後皮神經等神經纖維，其中股後皮神經及脛神經分布於腿後側，腓淺神經及腓腸外側皮神經分布於小腿外側，腓深神經分布於小腿前側，這與足三陽經在下肢的循行路線基本相同［4］。

2現代實驗研究

腰椎間盤是由髓核和纖維環組成，主要起緩衝壓力的作用，正常椎間盤含有充足的水分和蛋白多糖，但是其含量會隨著年齡的增大而減少。很多的研究顯示在LDH患者中幾乎都有椎間盤變性［5，6］，腰椎間盤退變時髓核中出現Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原，Ⅵ型膠原含量降低，嚴重退變時軟骨終板有Ⅹ型膠原分布，退變椎間盤中蛋白多糖含量下降，伴隨基質中水分的丟失，並且髓核區蛋白多糖的丟失超過纖維環［7］。腰椎間盤突出後可引起腰腿痛，其發生氣制主要有三種學說：機械受壓學說認為突出椎間盤壓迫可引起靜脈迴流受阻，動脈供血障礙，神經根缺血水腫，內壓增高；化學神經根炎學說認為椎間盤破裂，脫出的髓核因退變降解產生化學物質刺激神經根及四周組織產生致痛物質而產生疼痛；椎間盤自身免疫學說認為椎間盤突出症組織中有肉芽組織形成和血管形成，這是成纖維細胞誘導產生自身免疫的結果［8，9］。

2.1減輕椎管壓力，促進損傷修複目前研究表明針灸環跳、腰夾脊等穴可減輕椎管內壓力，消除神經根內水腫，促進神經損傷的修復。吳耀持等以針刺造模大鼠環跳、腰夾脊等穴，觀察15天、30天後對被壓迫神經根超微結構的影響，結果表明針刺15天後脫髓鞘變減輕，雪旺細胞結構基本正常，針刺30天後髓鞘板層結構進一步改善，並緩解神經根內水腫，提示針刺可改善受壓迫的神經根的超微結構［10］。陳小凱採用B超動態觀察經針灸環跳、委中、陽陵泉、足三里、懸鐘和三掌推按療法治療的腰椎間盤突出症患者的腰椎管內徑動態變化與臨床療效的關係，結果表明針灸、推拿、針灸與推拿結合3種治療方法均能使椎管內徑增寬，均能改變突出椎間盤與受刺激的神經根之間的位置關係，減輕椎管內壓力［11］。李慶雯以5Hz和100Hz電針刺激患側環跳，足三里和三陰交穴，取腓腸肌組織HE染色，測量肌細胞直徑、截面積，取其平均值，結果表明電針環跳等穴能明顯促進坐骨神經損傷後神經組織形態及失神經支配腓腸肌肌細胞的恢復；其中以5Hz電針組治療效果最佳，從而說明電針是促進四周神經損傷再生的重要手段［12］。張文關將大鼠用無齒血管鉗夾傷坐骨神經造成坐骨神經損傷的模型，並針刺其環跳與委中穴，結果顯示針刺治療後坐骨神經各項傳導參數均得到改善，說明針刺環跳與委中穴位對四周神經的損傷有修復作用［13］。

2.2調節神經內分泌系統，提高痛閾針灸環跳、腰夾脊等穴可調節腦神經肽和5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經遞質的合成與釋放，提高痛閾。王勝採取電針雙側L4~S1夾脊，患側環跳、陽陵泉，結果發現針刺後7~14天產生鎮痛效應時，大鼠腦組織內5-羥色胺、去甲腎上腺素水平均增高，隨著電針治療後神經根損傷的修復、疼痛的減輕，5-羥色胺及去甲腎上腺素水平逐漸下降至正常。說明電針可以通過對5-羥色胺、去甲腎上腺素的影響和良性調節作用，有效地參與鎮痛及神經損傷的修復，促進神經功能的康復［14］。熊克仁觀察了5時、11時、17時和23時2Hz電針大鼠一側環跳穴後，脊神經節和脊髓內SOMmRNA陽性神經元表達，結果發現電針大鼠一側環跳穴後，11時電針組脊神經節和脊髓后角第工、兀板層SOMmRNA表達增強。從而說明11時2Hz電針環跳穴對大鼠脊髓和脊神經節內SOMmRNA陽性神經元的表達有上調作用［15］。

3現代臨床研究

腰椎間盤突出症是臨床常見病、多發病，目前對本病的治療方法主要有手術療法和保守療法，手術療法包括椎板切除椎間盤摘除術、經皮鈦激光和脊柱後路顯微內鏡治療腰椎間盤突出症以及腹腔鏡腰椎間盤突出切除術［16，17］。保守療法主要指針刺療法、牽引療法、化學溶核術法、手術療法、針刀療法、封閉療法和中藥療法等。手術療法因其費用昂貴，術後易遺留反覆腰腿痛或麻木等癥狀，並且其遠期療效遠差於非手術療法，因此，腰椎間盤突出後的自然吸收和保守療法愈來愈受到臨床的重視。針刺療法作為保守治療的主要方法之一，具有其獨特的優勢，針刺可通過神經體液調節作用擴張患部四周的血管，改善微循環，消除或減輕神經根的水腫與局部的無菌性炎症，松解四周組織的粘連，使突出的椎間盤組織發生變形或位移從而全部或部分還納，對神經受壓後引起肢體沿神經走行或分布區的麻痛、肌肉萎縮、感覺障礙等方面有非凡的療效。

3.1單純針刺療法潘小霞［18］以環跳或秩邊為主穴治療腰椎間盤突出症，運用朱璉抑制工型手法，以上療法每日1次，每周治療5次，10次為1個療程，中間休息3~7天。一般治療4~6個療程。結果表明53例病例中臨床治癒28例，好轉21例，無效4例，臨床治癒率52.83%，總有效率92.45%；費蘭波［19］以青龍擺尾針法針刺環跳為主治療腰椎間盤突出症，以疼痛量表，視覺模擬量表來評定該患者的疼痛指數積分，並以常規針刺方法作為對照，結果青龍擺尾針刺組治癒10例，顯效11例，有效7例，無效3例，總有效率90.32%，與對照組比較療效差異有顯著性，並且兩組治療前和治療後疼痛指標比較有顯著差異，說明治療組對疼痛的改善優於對照組；趙允濤［20］採用環跳雙針為主治療腰腿痛，環跳穴宜深刺，在其外下方一寸再進一針，針尖微斜向環跳穴，兩針形成一夾角。捻轉提插配合，每隔5~10min行針1次，平補平瀉，強度中等，針感遲鈍者手法可稍重。一般每日或隔日針刺1次。10次為1個療程，2個療程中間休息3天，結果24例中痊癒18例，好轉6例，無效0例；黃移生［21］採用圓利針加環跳齊刺為主治療腰椎間盤突出症58例，結果臨床治癒：癥狀完全消失或基本消失，陽性體征轉陰，直腿抬高70°以上，恢復工作35例，佔60.3％；好轉：癥狀大部分消失，仍有陽性體征，直腿抬高50°~70°，可從事一般性工作21例，佔36.2％；無效：治療後癥狀、體征無明顯改善，直腿抬高30°以下2例，佔3.5%，總有效率達96.5％；吳越［22］以針灸環跳、夾脊穴為主，並採用鄭魁山教授白虎搖頭法治療腰椎間盤突出症31例，結果經2個療程治療，痊癒22例，好轉8例，無效1例，總有效率96.78%；宮會愛［23］以針刺環跳穴治療原發性坐骨神經痛患者66例，經治療1個療程後，66例患者中臨床治癒53例；治療2個療程後，累計臨床治癒62例，好轉4例，治癒率達93.93%，總有效率100%；朱沁［24］等用B超對60例腰椎間盤突出患者以針灸環跳穴為主治療前中後椎間盤突出物大小改變情況做動態觀察，顯示突出物縮小情況與療效成正相關。提示B超檢查可作為了解腰椎間盤突出症治療情況的輔助依據。

3.2電針療法門間信之［25］對椎間盤突出的坐骨神經痛患者180例，用90mm、20號針刺入約40~60mm，進行低頻通電1Hz、15min針刺環跳穴至足尖有針感後通以低頻電流，使其形成神經脈衝，通過MRI評價臨床療效。結果治療15次以內疼痛消失為有效；治療後當時無效，連續治療15次以上疼痛未消失為無效；向詩餘［26］以環跳穴齊刺法為主治療腰椎間盤突出引起的坐骨神經痛，結果齊刺組有效率97.14%，對照組有效率78.57%，說明齊刺組療效顯著優於對照組；王占慧［27］採用電針環跳2穴治療坐骨神經痛54例，結果治癒38例，有效16例。患者疼痛均於治療1~3次消失。其中繼發性坐骨神經痛屬腰椎間盤突出者1次治療疼痛消失2例，2次治療疼痛消失5例，3次治療疼痛消失3例，共10例。

3.3水針療法傅建明［28］觀察了腰椎牽引配合同側環跳穴位注射治療腰椎間盤突出症患者下肢痛的療效。將以一側下肢痛為主要癥狀的腰椎間盤突出症患者被隨機分成治療組和對照組，治療組採用腰椎牽引和同側環跳穴位注射治療，對照組採用常規牽引治療，結果治療3周後，治療組痊癒顯效率明顯高於對照組。說明腰椎牽引配合同側環跳穴位注射治療腰椎間盤突出症患者下肢痛優於單純腰椎牽引；郭大平［29］以雪蓮針針刺環跳為主穴治療腰椎間盤突出症引起的坐骨神經痛患者384例，並輔以雪蓮針針刺承扶、承山、足三里等穴，每5日注射1次，每5次為1個療程，結果治癒309例，佔80.5%，顯效73例，無效2例。

3.4針灸配合其他療法GAOMing［30］取L4、L5、S1夾脊穴和環跳為主穴，根據病變部位配相應穴位，進行電針治療，然後配合短槓桿微調手法治療60例腰椎間盤突出症患者，並以牽引治療60例為對照，治療3個療程後，其有效率分別為93.3％和77.8％，兩組療效差異有顯著性；傅建明［31］採用針灸環跳、夾脊穴為主，配合牽引推拿聯合治療腰椎間盤突出症80例，並以國際上公認的功能獨立性評測量表進行臨床療效評價，結果表明經過連續3周的治療後，共有43例患者臨床治癒，顯效27例，好轉10例，無效0例，其臨床癥狀明顯緩解，治療後的FIM評分較治療前明顯提高，差異有顯著性；患者治療前後的自我料理、轉移及運動方面FIM評分均有明顯改善，差異具有顯著性；但在括約肌控制、社會交流及社會認知等方面，患者治療前、後的FIM評分均無明顯變化。

4小結與展望

目前針灸治療LDH的方法很多，臨床療效報道亦各異，並且由於各種療法的診斷和療效標準不統一，同種療法亦因其穴位的選擇、患者的功能狀態、針刺時機、手法等不同而無從較客觀地評價某一療法的療效。從多年來的文獻報道看，對於腰椎間盤突出症取穴較重視環跳穴和夾脊穴的運用，療效以出現針感下傳下肢時為佳，其機理可能是由於針刺環跳等穴可改善局部血液循環，消除神經根炎症和水腫、松解粘連，改善突出物與神經根的關係，促進神經損傷的修復，增強肌肉的興奮性，預防和治療肌肉萎縮。然而上述研究亦存在一些不足之處：實驗及治療機理研究薄弱，多注重在消除水腫，解除神經根壓迫和促進神經損傷修復上，而對針灸環跳為主治療LDH在神經―體液―免疫系統的複雜網路調控和椎間盤脫水變性上的逆轉機制卻較少研究；針灸環跳為主治療LDH大多數局限於臨床療效觀察，尚缺乏病因病理方面有深度的研究成果，並且缺乏嚴格的科研設計，如隨機、盲法、對照等。由於針刺方法在LDH的保守治療方法中佔有不可替代的重要地位，因此有必要建立統一規範的診斷標準、病例納入標準、排除標準、療效判定標準；有必要進行大樣本、多中心、多學科的臨床療效對比研究；建立穩定的LDH實驗動物模型，嚴格按隨機、對照、盲法要求進行針灸效應的機理研究，從而有望更深入的揭示針灸治療LDH的作用機制。

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