何炳元教授辨治多形性紅斑經驗

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何炳元教授具有豐富的中西醫結合治療皮膚病的經驗，臨床用藥安全有效，經濟實惠，筆者有幸隨師學習，現將其治療多形性紅斑的經驗整理如下。多形性紅斑又稱滲出性多形性紅斑，是以紅斑為主，兼有丘疹、水皰等多形性損害的急性炎症性皮膚病，中醫文獻稱之為「寒瘡」、「雁瘡」、「貓眼瘡」。皮損呈多形性，以紅斑、丘疹為主，也可見水皰、紫癜、風團，甚則糜爛、出血等。《醫宗金鑒》謂其「初起形如貓眼，光彩閃爍，無膿無血，但癢痛不常」，指出其特徵性皮損為虹膜狀紅斑(紅斑中央略凹陷，其顏色較深，有時為水皰、紫癜或壞死區)。現代醫學按其臨床特點分為三型，紅斑丘疹型多發於手、足背，前臂和踝部;水皰—大皰型可累及黏膜;重症型又稱為Steven-Jahnson綜合征。本病病因複雜，一般認為可能與抗原—抗體變態反應有關，變應原種類甚多，包括各種細菌、病毒、真菌、原蟲、支原體、藥物、疫苗和內臟疾病等。近年來，尤重視單純皰疹病毒、化膿性球菌和支原體的感染。中醫認為本病多因患者稟賦不耐，外受風、寒、濕、熱等邪氣侵襲，致使經絡阻隔、氣血凝滯而發病。吾師臨證根據病因病機、癥狀、體征，主要區分陰陽、寒熱，確立理法方葯，將多形性紅斑分為風寒濕型、風濕熱型進行辨證論治。 1 風寒濕型本證型每於寒冷季節發病或病情加重，以秋冬季節多見，天氣轉暖後逐漸好轉，易連年複發。皮疹多呈暗紅或紫紅色，以斑丘疹為主，可查及特徵性損害———虹膜樣紅斑。多見於四肢遠端、耳邊等部位，形如凍瘡，患處癢而微痛，四肢逆冷、腫脹，全身癥狀輕，一般不累及黏膜。舌淡、苔薄白，脈沉細。常用當歸四逆湯加減。驗案: 黃某，男，16歲。雙手指、足趾腫脹，出紅斑1周。訴1周前無意中自覺雙手指、足趾癢痛，出紅斑，斑色暗紅，部分紅斑中央可見綠豆大小的紫色區，四肢末端逆冷。檢查:雙手指、足趾側緣及背部近關節處散在針頭至甲蓋大小的紅斑，邊界尚清楚，右中指指背及無名指側緣可見虹膜樣紅斑，舌淡、苔白，脈沉緊。診斷為多形性紅斑(風寒濕型)。治以祛風、散寒、通絡，以當歸四逆湯加減:桂枝、白芍、通草、當歸、赤芍、丹參、茯苓、車前草、防風、白芷各10g，大棗5枚，細辛6g，生甘草10g。7劑後複診，癢痛減輕。前方去赤芍，加桑枝、川牛膝各10g，繼服6劑而愈。按: 吾師治療風寒濕型多形性紅斑多從祛風散寒、除濕通絡入手。四肢末端逆冷、舌淡、苔白、脈沉緊均是寒證的表現，氣血不和則斑色暗紅，癢痛。風寒濕三邪侵襲，致使肌體末端氣血不和，經絡阻隔而為病。當歸四逆湯出自《傷寒論》，全方以溫經散寒、養血通脈為主，主治四肢逆冷之證。方中當歸辛、溫，既能養血活血、消腫止痛，又有散寒的功效;桂枝辛、溫，溫經、散寒、通脈;芍藥配當歸和營血，配桂枝調和營衛;甘草配桂枝溫通心陽，配芍藥緩急止痛;細辛溫通血脈，散寒邪;通草通血脈，可使陰血充、客寒除、陽氣振、經脈通，二葯與桂枝合用，可除內外之寒邪;大棗甘溫，益氣補血;防風、白芷、生薑祛風散寒;車前草除濕。全方共奏祛風、散寒、除濕、通絡之效。 2 風濕熱型本證型多見於春秋季節，患者皮損以水皰、大皰為主，甚則見糜爛，可分布全身，常常累及黏膜，全身癥狀明顯，可查到虹膜樣紅斑，病程長。舌紅苔黃，脈多滑或數。常用解毒瀉心湯加減。驗案: 李某，男，5歲。顏面及全身皮膚出疹1周。患兒母親代訴:約1周前無明顯誘因見左側面頰部出現一紅色丘疹，約米粒大小，隨後口周、眼瞼及面頰部出紅色丘疹，並逐漸發展成綠豆大小的水皰，水皰破潰後流滋水。患兒疼痛明顯，精神差，飲食正常，四肢及軀幹部也有同樣皮損。在某診所診治，診斷不明，口服西藥(具體用藥不詳)無效。此前患兒曾複發3次，均較本次癥狀輕。查:口周、眼周圍、肛周糜爛、結痂，瞼裂變小，面頰部、四肢散在米粒大小的紅色丘疹、丘皰疹、糜爛面及結痂。血常規:RBC4.25×10 12 /L;Hb134g/L;PLT217×10 9 /L;WBC13.0×10 9 /L;L0.28;N0.66。尿常規正常。ESR10mm/h。西醫診斷:多形性紅斑。中醫診斷:貓眼瘡。治法:清熱、疏風、祛濕，以解毒瀉心湯加減。方葯:防風、連翹、黃芩、滑石、玄參、蟬蛻、牛蒡子各6g，生地黃、金銀花各10g，木通、薄荷各3g，生石膏12g，生甘草6g。3劑，水煎頻服，1日1劑。患兒服4劑後複診:雙眼瞼腫脹消退，軀幹部皮損乾燥結痂，部分開始脫落，無新發皮損，患兒飲食睡眠好，大小便正常。前方去牛蒡子、蟬蛻、生甘草，加牡丹皮、地骨皮、柴胡各6g。6劑後複診:患兒眼瞼開合如常，面頰處皮膚紅潤，頭皮、指端出現脫皮。治以益胃生津。方葯:生地黃、麥冬、懷牛膝、知母、玄參、石斛、玉竹、半夏、陳皮各6g，生石膏10g。服4劑後而愈。按: 本例患者臨床表現重，按現代醫學分型，當屬水皰型—大皰型。由於本病病因不清，部分學者認為可能為發生於皮膚小血管的變態反應。吾師在查驗血常規、尿常規後，排除了感染及腎臟損害，以解毒瀉心湯加減治療。《醫宗金鑒》曰:解毒瀉心湯主治「火赤瘡」，「火赤瘡」生於上半身，屬風熱偏盛型。風濕熱型多形性紅斑因辨證與此相同，故以該方為基礎方，隨症加減。方中牛蒡子、防風、薄荷、蟬蛻清熱祛風止癢，黃芩、金銀花、連翹、生石膏清熱解毒，玄參、生地黃清熱涼血，木通、滑石利水，全方共奏清熱、祛風、利濕之功。
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