顱內動脈狹窄治療的個體化選擇：藥物or支架？

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轉自：《國際循環》編輯部「

編者按：眾所周知，癥狀性顱內動脈狹窄的卒中複發風險較高，需進行積極的治療。在中國腦卒中大會2017缺血性卒中熱點論壇上，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院賀茂林教授就顱內動脈狹窄的個體化治療到底應選擇藥物治療還是支架作了專題探討，回顧並概述了有關該話題的主要研究現狀和指南推薦，總結了目前臨床實踐中顱內動脈狹窄治療策略選擇的一般原則，讓參會醫生對臨床實踐中顱內動脈狹窄的個體化治療選擇有了更深入的認識。」國外研究現狀

　　2017年最新薈萃分析顯示，對於顱內動脈狹窄患者而言，顱內支架比最佳內科治療的癥狀性顱內出血（sICH）風險增加5.85倍，卒中複發風險增加2.08倍，死亡風險相似。SAMMPRIS研究因安全性問題而提前終止試驗。VISSIT研究顯示，與最佳藥物治療相比，支架治療可增加一年主要終點發生風險，並有增加30天主要安全性終點及顱內出血之趨勢。但是，入組患者以顱外段椎動脈狹窄患者為主的VIST研究則顯示，與藥物治療相比，支架有減少卒中發生的趨勢（HR=0.40，95%CI：0.14~1.13；P=0.08）；支架治療顱外段較顱內段椎動脈狹窄的療效更好。指南推薦概覽

　　就關於顱內大動脈狹窄內科治療，2014 AHA/ASA指南推薦顱內大動脈狹窄50%~99%導致的卒中短暫性腦缺血發作（TIA）患者維持收縮壓

　　2014《中國缺血性卒中和短暫停腦缺血發作二級預防指南》及《2015年中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南》對於顱內大動脈狹窄的支架治療則推薦，對於癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性卒中或TIA患者，在標準內科治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格而慎重（Ⅲ級推薦，C級證據）。但是，指南同時強調，對於藥物治療無效的患者，雖可在完善的影像學評估及風險/效益衡量後，在有條件的醫院行球囊成形和/或支架置入治療，但具體效果需進一步臨床研究來確定（Ⅲ級推薦，C級證據）（見下圖）。中國指南之所以對於支架治療採取了更積極的推薦，主要與宣武醫院、重慶三軍大新橋醫院、河南省人民醫院等多家醫院開展的國內顱內支架病例觀察研究均顯示出較好的結果有關。

顱內動脈狹窄治療的個體化選擇原則或注意事項（見下圖）

就顱內動脈狹窄治療的選擇而言，患者目前距末次卒中或TIA的發病時間是決定臨床醫生選擇藥物還是支架治療的重要因素。隨著發病時間的延長，患者再發卒中風險會顯著下降。一般來說，卒中或TIA發病早期複發卒中的風險較高，發病30~90天後卒中複發風險會顯著下降，發病180天後卒中複發風險已很小。因此，卒中或TIA發病6個月後，一般不推薦顱內動脈狹窄支架治療。

　　此外，需注意的是，基底動脈狹窄的支架治療圍術期嚴重併發症較高，應特別謹慎使用。另外，顱內動脈狹窄TIA患者發生卒中的風險相對較低，除非為進展性TIA，一般TIA不推薦顱內動脈狹窄支架治療。再者，若罪犯血管過去無腦梗死病史，本次卒中或TIA再發生卒中的風險相對較低，故一般考慮選擇藥物治療。最後，發病前已接受他汀治療者的再發卒中風險也相對較低，一般不推薦顱內動脈狹窄支架治療。