生殖道支原體感染診治專家共識

轉自：皮膚科醫生【整理編輯：時英平】

1 支原體概述

支原體( Mycoplasma) 歸屬於柔膜體綱，支原體目( Mycoplasmatales)，支原體科; 其下分為支原體屬、脲原體屬。能夠從人體分離出的支原體共有16 種，其中7 種對人體有致病性。常見的與泌尿生殖道感染有關的支原體有解脲支原體( U. urealyticum，Uu) 、人型支原體( M. hominis，Mh) 、生殖支原體( M.genitalium，Mg) 。

解脲支原體和人型支原體在我國開展檢測時間較早，大多數醫院都能檢測。生殖支原體自上個世紀80 年代才被人們發現，受檢測條件所限，Mg 僅在我國極少數醫院開展檢測。

2 泌尿生殖道支原體存在無癥狀攜帶

支原體在泌尿生殖道存在定植現象，人群中存在著相當數量的支原體攜帶者而沒有癥狀和體征，以Uu 最為突出。

解脲支原體可分為兩個亞型: Parvo 生物型和T960 生物型。進一步可分為14 個血清型: Parvo 生物型由解脲支原體血清型1、3、6、14 組成; T960 生物型則包括解脲支原體2、4、5、7、8、9、10、11、12、13 血清型。這兩種亞型培養形成的菌落外觀一致，劃分亞型主要依據基因組之間的差異，需要使用核酸檢測的方法。

具有Parvo 生物群特徵的支原體又被稱為微小脲原體( Ureaplasma parvum，Up) ，Up 常見於臨床無癥狀攜帶，在健康體檢人群中常常是Up 的單一血清型檢出，大多數人認為Up 屬於正常菌群。有T960 生物群特徵的支原體仍被稱為解脲支原體( Ureaplasma urealyticum，Uu) 。自從分子生物學方法能夠分型檢出Uu 和Up 後，各國學者都致力於研究二者致病性之間的差異，目前沒有明確證據證明一種Uu 的致病能力強於另一種，僅有大量證據證明Up 易於被攜帶。

綜上，陰道內經培養檢出解脲支原體的幾率較高，但常無明確的臨床意義，在臨床工作中需要謹慎的判斷泌尿生殖道檢出解脲支原體的臨床意義。

3 泌尿生殖道支原體感染能夠導致或相關的疾病

3. 1 尿道炎

支原體是泌尿系感染的常見致病微生物，由支原體導致的泌尿系感染以尿道炎最為多見，其他還包括腎盂腎炎等。目前認為非淋菌造成的尿道炎中，35% ～ 50% 與衣原體感染相關，20% ～ 40%與支原體相關，其餘病因尚不清楚。Uu 和Mg 已被證明是男性非淋菌性尿道炎病原體。

3. 2 宮頸炎和盆腔炎

近年來，已有大量證據證明生殖支原體Mg 是宮頸炎、子宮內膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國的生殖支原體臨床檢測很少。

約有10%的盆腔炎患者能培養出Mh，同時，有研究表明Mh 感染還可致產後發熱，其原因可能是造成了子宮內膜炎。由於支原體與盆腔炎的發病具有相關性，在2008 年發表的《中國盆腔炎性疾病診治規範草案》的治療原則包含針對衣原體及支原體的治療。

3. 3 絨毛膜羊膜炎及早產

已有很多證據表明解脲支原體可以導致羊膜腔內感染。但是，上世紀在美國進行了一項多中心臨床研究，該研究共納入4900 余名妊娠婦女，研究結果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產的發生無顯著相關性。目前，大多數臨床研究認為不需要對孕期下生殖道檢出Uu 的患者進行干預和治療。

因此，如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導致絨毛膜羊膜炎及早產，需要從上生殖道取樣進行評估。

3. 4 泌尿生殖道支原體的檢出對男性精液質量的影響

有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動，也有可能是支原體誘導抗精子抗體的產生。支原體與精子活動度之間有相關性，但未能明確其致病性。

3. 5 泌尿生殖道支原體的檢出對輔助生殖的影響

多項研究表明，男女雙方生殖道Uu 培養陽性對IVF 的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產率均沒有明顯影響，認為宮頸解脲支原體陽性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結局。

4 支原體的檢測

支原體的培養是目前國內醫療機構進行解脲支原體和人型支原體檢測的主要手段，而且主要是使用液體培養基直接檢測並同時進行支原體葯敏試驗。但是，這種方法有時候會受到細菌或真菌的污染導致假陽性，因此需要固體培養基確認菌落形態才能最後診斷。而且這種方法不能區分Up 和Uu。區分Uu 和Up 主要使用核酸檢測的方法。

生殖支原體於1981 年自NGU 患者中分離出。在一般支原體培養基中不生長。在固體培養基上菌落大小極不一致，由於分離培養難度大，臨床極少使用培養方法檢測生殖支原體。血清學方面與肺炎支原體有很多交叉反應的抗原決定簇，目前主要靠DNA 探針和PCＲ 檢測技術進行研究，以克服血清學上的交叉反應。

檢測Uu、Mh、Mg 均可以採用16S rＲNA 保守區設計引物，採用核酸檢測的方法還可以區分Uu 和Up。

各種各樣的血清學檢測方法，包括凝集反應、補體結合、間接紅細胞凝集、代謝抑制試驗、酶聯免疫吸附試驗，均被用於進行生殖道支原體的血清學變化檢測。這些方法雖然有助於生殖道支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學試驗沒有實用性。

5 不同標本的臨床評價

5. 1 男性受檢者檢測樣本

尿道拭子: 男性患者常常因為尿道炎的癥狀進行支原體檢測，通常可以進行尿道拭子，採用上述培養或核酸檢測的方法進行檢測。尿道拭子的採集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。

前列腺液及精液: 懷疑男性生殖道感染的患者有時會進行前列腺液或精液的檢查，前列腺液或精液排出時經過尿道，不可避免的會攜帶尿道內的微生物，尿道內可能存在支原體定植，因此可能被污染。

尿液檢測: 一般僅適用於ＲNA 檢測方法，優點為無創、方便、敏感性和特異性高。可用於大規模人群篩查。目前新的核酸檢測方法可以採用尿液檢測，減輕了男性患者採樣的痛苦，便於男性篩查。

5. 2 女性受檢者檢測樣本

宮頸拭子與陰道拭子: 是女性最常進行的檢測手段，可培養或核酸檢測，如前所述，女性下生殖道內有很高的比例出現支原體定植，因此需要審慎的評估感染風險，確定是否需要治療。以Uu 為例，如果不能進行Up 和Uu 的區分，判斷Uu 導致的感染性疾病時則需要更加謹慎。

尿液檢測: 同樣適用於ＲNA 檢測方法，優點為無創、方便、敏感性和特異性高，可用於大規模人群篩查。

6 對於泌尿生殖道支原體檢出的處理原則

如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關癥狀，僅Uu 陽性，考慮為攜帶者，不必治療。

Uu 經感染治療後癥狀體征消失，僅Uu 實驗室檢查結果為陽性時，應考慮是否轉為Uu 攜帶，不必繼續進行藥物治療。男性若確診為Uu 性尿道炎，建議同時治療性伴，期間注意避免無保護性交。

男性精液質量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。

如果能夠進行生殖支原體檢測，應該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進行Mg 檢測。

治療盆腔炎時，應考慮支原體可能參與盆腔炎的發病，抗菌譜宜覆蓋支原體。

7 支原體感染的治療方案

因為支原體沒有細胞壁，因此支原體對作用於細胞壁的抗生素耐葯。因此，內醯胺類及糖肽類抗生素對支原體無效。抑制蛋白合成的抗生素對大多數支原體有效。人型支原體對林可黴素敏感，但對紅霉素耐葯; 與之相反，解脲支原體對紅霉素敏感，但林可黴素耐葯。協同試驗的結果表明，根治解脲支原體相當困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也並非易事。這可能與陰道的酸性環境使紅霉素等抗生素失活有關。

人型支原體對克林黴素敏感，而解脲支原體對克林黴素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。

四環素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經發現了對四環素耐葯的生殖道支原體變種，因此四環素不再對支原體普遍有效。

在某些情況下，需使用針對人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林黴素，尤其是在四環素無效的情況下。針對性治療解脲支原體時，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時候，如四環素無效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物。常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為: 多西環素100mg,po， bid， 7d; 阿奇黴素1g，單次口服， 或0.25g，qd，po，首劑加倍，共5 ～ 7d; 左氧氟沙星 500mg，po，qd，7 d; 莫西沙星 400mg， po，qd，7 ～ 14d。

如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進行治療，總療程14d。

隨訪: 明確為支原體感染的患者需要在治療後隨訪，採用培養法宜在停葯後兩周複查，採用核酸檢測法宜在停葯後4 周複查。

綜上所述，我國支原體檢測技術相對落後，大多數醫院不能進行PCＲ 檢查，限制了泌尿生殖道支原體感染的研究，我國泌尿生殖道支原體檢測水平亟待提高。另外，對於支原體感染，一定要充分評估患者及配偶感染的危險因素，根據不同支原體的致病特點區別對待，這樣才能提高對支原體感染的診治水平。