私人診所迎來春天？

▲安徽合肥市蜀山區的一家牙科診所為幼兒開展義診。過去，醫生可個人執業的診所，大多是牙醫或中醫診所。

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2015年1月，在美國學習、工作了20年的李健華，在上海註冊成立了一家公司。他有一個雄心勃勃的計劃——打造國內「診所界的星巴克」。

李健華所在的美國佰健勢醫療集團，在美國已經建立了上千家的連鎖診所。在他看來，國內的診所布局散亂、設備陳舊，醫生的醫療服務水平也不高，標準化、現代化的連鎖診所更是鳳毛麟角。按照最初的構想，國內首家「鄰家診所」將落戶某直轄市。

可申辦診所時，無數的條條框框卻讓李健華傻眼了。除了診所的面積、地點，對於申辦者的限制也頗為嚴苛。按照1994年原衛生部頒布的《醫療機構管理條例實施細則》，醫療機構在職的醫務人員，不得申請設置醫療機構。「國內有200萬在職醫生，不允許他們開診所，分級診療怎麼做？」

不過最近，李健華髮現，二十年未曾改動的政策有了鬆綁的跡象。2016年11月1日，國家衛計委發布了《醫療機構管理條例實施細則》和《醫師執業註冊管理辦法》的兩份修改徵求意見稿。前者放開了醫生跨區域多點執業註冊，後者刪除了現有規定中，「醫療機構在職、因病退職或停薪留職的醫務人員不得申請設置醫療機構」這一條款。——按照「法無限制即可為」的理解，取消限制意味著，上述所有醫生今後均可申辦個人診所。

在職醫生可自由執業、可開辦診所，未來的想像空間之大，震動了整個醫療圈。

「醫師將迎來自由執業的春天！」面對解放醫生的利好政策，知名醫療律師劉曄欣喜地判斷。一旦徵求意見稿獲得通過，公立醫院可能出現醫生辭職潮，而私立醫院將迎來大發展。相應地，「大街小巷將遍布各種個體診所，有全科的，也有心內科、神經內科等專科診所……再也不只是牙醫或中醫診所了。」

不過，面對國家衛計委放出的重磅消息，李健華卻不樂觀。他提醒南方周末記者注意，「國家只是取消了原有的限制，這和允許開診所是兩碼事。」

「政策像是開了一道縫，至於縫隙能否變大，真的不好說。」冬雷腦科醫生集團創始人宋冬雷的觀點，也代表了大部分業界人士的看法。政策細則尚未出台，配套政策依舊缺位，謹慎觀望仍是主流態度。

1一波三折的政策

允許在職醫生申辦診所，並不是什麼新鮮事。早在1963年，由於醫療資源短缺，原衛生部頒發了《開業醫生暫行管理辦法》，鼓勵多渠道辦醫。

然而，個體診所的瘋狂生長，加之衛生行政部門管理的相對滯後，迫使國家採取調控政策，以減少醫療事故風險。1980年，原衛生部頒布《關於允許個體開業行醫問題的請示報告》，明確規定：「國家或集體辦的醫療機構工作的醫務人員，不得申請開業。」

1999年的執業醫師法，更是讓醫生「定點行醫」成為鐵律——醫生的執業地點必須和執業醫師資格捆綁，診所逐漸淪為「江湖游醫」的代名詞。

很快，醫療資源配置不均導致的看病難、看病貴，讓業界再次掀起一輪「為醫生鬆綁」的呼喊。2014年2月，北京市衛計委表示，將探索建立醫生自主創業制度，允許在職醫生開辦私人診所，緩解居民看病難。但前提是，在職醫生必須副高以上職稱，且在該技術職務上連續任職兩年以上——這樣的標準，將絕大部分醫生排除在外。

與此同時，就醫體驗卻愈加糟糕。2012年，還在北京協和醫院婦產科任職的龔曉明，前往美國克利夫蘭診所參觀學習。安靜整潔的環境，讓他想起了協和醫院喧鬧擁擠的門診大廳。一位患者經歷了三次通宵排隊，才終於掛上了龔曉明的專家號。

「公立醫院的醫生無法流動，使得醫療管理產生很多弊病。」龔曉明反思。

在國務院醫改領導小組專家諮詢委員會委員、上海財經大學公共經濟與管理學院教授俞衛看來，此次的政策鬆綁，很可能是政府對醫療現狀的一次調整和回應。

想要保證醫療服務的質量、完善就醫體驗，模式之一是加強對於醫療過程的監管。不過，醫療的不確定性，使得監管部門很難對醫生的決策做出事前評價，監管成本也相當高。

50年前，諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼斯·阿羅就指出，患者在醫療市場上往往處於弱勢，醫患間很難形成平衡關係，而一旦醫生成為患者的「代理人」，許多問題將迎刃而解。

「建立『代理人管理』的最佳模式，就是醫生獨立行醫，患者成為醫生的長期客戶。」俞衛分析，這樣的關係，很容易建立醫患間的信任、化解醫療過程中的不確定因素，「如果患者被醫生坑了，那他以後還會來找你嗎？」

政策鬆動的另一考量，在於推動分級診療——公立醫院超負荷運轉、醫療資源分配不均，導致看病難。

名醫「外流」，有利於壯大社會資本辦醫的力量，形成補充和平衡。

不過，並非所有的在職醫生都有開辦診所的意願。診所新政剛出，北京某三甲醫院肛腸科主任醫師王輝（化名）就在微博上轉發了這一消息。但他清楚地知道，「開診所實現起來還很遙遠，就算真要開，也得等退休以後。」

擺在王輝眼前最大的難關是精力。作為外科醫生，他每周要做將近30台手術，還要兼顧出門診、教學任務和科研項目。對於在本單位就常常超負荷工作的他來說，哪怕擠出半天時間，已然相當吃力。

「如果再去開私人診所，就不僅僅是技術上的付出，還要考慮審批手續、房屋租賃和經營管理，精力上怎麼可能應付得過來？」他坦言，坐門診、開診所，看似同一口鍋里伸勺子，吃法卻大不相同——醫療和經營是兩個專業跨度很大的高門檻工種，下決心前必須考慮各種隱性成本。

王輝相信，有這樣想法的醫生絕不佔少數。但他承認，身邊確實存在更願意麵對市場的醫生。三甲醫院的工作基本圍繞主任、教授展開，一些醫生雖然醫術精湛，但患者不多，精力仍有富餘。「樹挪死，人挪活，既然在公立醫院的平台上只能施展50%的能力，為什麼不開辦診所，更好地釋放才華？」

「一旦醫生開始流動，醫療服務市場一定會被盤活。」宋冬雷判斷。2013年，47歲的他從「金字招牌」的復旦大學附屬華山醫院神經外科出走，在醫生圈內引起了不小的震動。2015年9月，他選擇自由執業，成立冬雷腦科醫生集團。

隨著經濟的發展，僅靠政府舉辦的公立醫療機構，顯然難以回應公眾日益多樣化的醫療需求。宋冬雷以餐飲業為例，「消費者既可以選擇星級飯店，亦可品嘗路邊攤、黑暗料理，為什麼醫療服務不能因人而異呢？」

多元化的醫療服務需求，僅靠醫生個體推動並不現實。在公立醫院和民營醫院都不那麼理想的情況下，醫生集團能夠發揮獨特的作用，設計出服務流程和產品，滿足患者需求。「如果有更多的醫生願意開辦診所、多點執業甚至自由執業，對醫生集團的壯大肯定會有幫助。」宋冬雷說。

2015年3月，龔曉明離開上海第一婦嬰保健院，開始自由執業，並創辦了「沃醫婦產名醫集團」。門診中，他常會接診子宮肌瘤患者。按照以往的教材，5厘米以下的肌瘤也需要手術治療，但學界最新的觀點是：若無癥狀，5厘米以下的肌瘤可以不做手術。

「你可以按照過去的標準向患者解釋，開刀、賺錢，但換作是你的親人，你還會做出同樣的選擇嗎？」龔曉明坦言，在公立醫院工作時，醫院怎麼說自己就怎麼做，往往會忽視患者的需求。一旦離開公立醫院，即便是大牌醫生也不得不面臨殘酷的考驗——患者是否還會找我看病？技術、服務，我靠什麼吸引患者？

離開體制，讓龔曉明意識到「服務」的重要性。如今，很多患者都會將選擇權交給他，「龔大夫，您替我做決定，我聽你的。」這讓龔曉明頗感欣慰，「這是一個陌生患者對醫生的信任，不容易。」

儘管「在職醫生不得開辦診所」的限制行將取消，但李健華擔心，即便徵求意見稿能夠最終通過，法律上的鼓勵也並不等同於實際操作中的便利。

最近一兩年，李健華曾在某直轄市申辦全科診所。不料，申請很快就被區衛計委否決了：「我們只批牙科診所和美容診所，全科診所不批。」對方的理由相當簡單，「上面有政策。」

不過，全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020）明確提出：個體診所的設置，不受規劃布局的限制，實行市場調節的管理方式。

「內部都有小政策，不在大政策的範圍內。」抱怨歸抱怨，李健華也沒什麼轍。一位不願具名的投資人也向南方周末記者訴苦，開個診所脫層皮，「診所審批由區長、書記說了算，不給名額就不批，連區里的衛計委主任也做不了主。」

2016年9月，李健華又申報了三家診所。五天後，他收到了衛生行政部門的答覆：我們要三個月才匯總一次信息，請您耐心等待結果。這讓他頗感無奈：「現在的房價那麼貴，但我不得不預付房租。再說了，醫生會等我三個月嗎？」

診所如果完全自營，單槍匹馬很困難，也缺乏醫生和品牌。李健華決定，和三甲醫院、社區衛生中心合作。幾番溝通後，好不容易談妥了合作，和北京、上海、南京等幾家醫院簽訂好合同，2016年4月，「魏則西事件」爆發。李健華很快收到通知，診所申請暫緩。一年半的準備工作再次泡湯。

「辦個診所，怎麼比火箭上天還難呢？」他無奈。

在中歐國際工商學院衛生管理和政策中心主任蔡江南看來，行政審批難，更多還是關乎利益，「政府害怕有新成員進入，搶奪這塊大蛋糕，因此竭力守衛堡壘。」

不過俞衛分析，政府的「保護」，也有把控醫療質量的考量——在溝通充分、服務到位的情況下，診所的醫療風險甚至會低於公立醫院，但政策的閘門一旦打開，行業難免魚龍混雜。在管理規範尚不完善的情況下，一旦出現意外，很可能演變成嚴重的社會問題。

「在公立醫院，如果發生醫療事故，責任往往由全科室甚至全院共同承擔。私人診所是否有足夠的能力來面對？」俞衛說。

在此次的徵求意見稿中，診所也並非所有醫生想開就開——「發生二級以上醫療事故未滿五年的醫務人員；因違反有關法律、法規和規章，已被吊銷執業證書的醫務人員」就被排除在外。

在醫生們看來，公立醫院的院長們，或許是未來診所新政落地的最大阻力所在。院長們還沒發聲，醫生們就擔心會遭遇或明或暗的「陷阱手段」。

「院長會擔心，醫生會不會把風險小、收益高的病人留給自己，把風險大的患者推給醫院？原本在公立醫院就診的患者是否會被分流到醫師診所，從而削減醫院的收益？」王輝說，一旦診所的運營步入正軌，醫生可能放棄公立醫院的職位，院長們還將面臨人才流失。

院長們的焦慮並非杞人憂天。2016年5月，北京某知名眼科醫院的兩位主任，在未經醫院批准的情況下，在多家醫院執業。同時，他們還以無法做檢查或缺乏晶體為名，多次將患者介紹到其他醫院做手術。事發後，院方決定免去二人主任職務，分別扣罰12個月、10個月獎金，並將二人相關違紀問題移送市衛計委醫政部門處理。

診所新政，還給院長們留下眾多待解的難題——如何給醫生排班？如何分配醫生在醫院和個人診所的時間比例？怎麼給開診所的醫生髮工資？

「政策能否落地，關鍵在於勞動人事關係改革能否跟進。」宋冬雷說，與世界上大多數國家的醫生聘用體制不同，中國的醫生不是「社會人」，而是「單位人」——醫生是公立醫院的事業編製員工，薪酬、職稱晉陞、養老保險都在醫院。「單位人」的身份，正是醫生開辦診所、多點執業的最大阻礙。

而在不少歐美國家，以及中國香港、台灣等地，勞動合同制是醫生與醫療機構合作的主要方式。宋冬雷就有很多同學在美國工作，只有約30%簽訂了全職合同。

「如果未來，公立醫院能準備全職和兼職兩份合同，註明工作屬性、時（天）數、薪酬支付，允許醫生成為一定程度上的『社會人』，很多問題都將迎刃而解。」宋冬雷說。簽全職合同，醫生就全職為醫院工作、享受全職薪水；簽兼職的合同，那就拿兼職的報酬，「大家兩不相欠，這是一定要明確的。」

「如果院長能接受現代管理的思路，就能接受兩份合同。」宋冬雷坦言。

他希望有朝一日，公立醫院的院長能從「管理者」轉變成為專家提供服務的「服務者」，「專家只要為醫院幹活就行了，幹嘛非得死死拽在手裡？院長服務好了，沒準專家就一心一意跟著你幹了，這才是良性的過程。」