劉孝威婦科經驗

劉孝威婦科經驗（孔伯華中醫世家醫學傳習錄）在劉老眼中，天、地、人本一體，每個個體都是一個全息的小宇宙，人之脈象與天地、四時、陰陽皆有關聯。故診病之時，五運六氣、季節變化，都在考慮之列。人常說劉老切脈如掌上有眼，開方如筆下有神，其實這「眼」，這「神」，不是別的，正是劉老深厚的傳統文化功底。本著孔伯華先生關於「腎為本中之本」之卓見，劉老臨證時尤重辨證，不離陰陽，結合當代人身體狀況，不昧於症而又不惑於症。劉老主張因時、因地、因人、因病施治。劉老認為，現今之人，多為陰虛有熱，氣鬱挾濕之體。更有人以酒為漿，以妄為常，以食辛辣為尚，飲食不節，違逆時序，自伐其根，不知持滿以養精，不知克制心神，濫用溫補之品，一味損耗真陰。陰虛則陽亢，五志之動亦為火。故而在診斷上，劉老注重望診和脈診，認為此二診皆以「有神為貴」，由此斷陰陽之虛實，彆氣血之盈虧，察臟腑之盛衰；在用藥方面，劉老重視藥物之間之排列組合，善用理氣消導葯亦為顯著特色之一。劉老常說：「後天之本不可傷」。不論急性病還是慢性病，求治其本時，都應時刻不忘顧護胃氣，正如《內經》所云「有胃氣則生，無胃氣則死」。焦三仙這類傳統的消食導滯葯，在劉老的手中的運用可謂出神入化，其使用範圍遠遠超乎傷食證，妙不可言。在處方上，劉老時刻不忘先師孔伯華先生關於「古今之人素質不同，如果照搬古方就是泥古不化」之教誨，將經典爛熟於心，將古方融於血脈，博採眾長，融會貫通，但並不執著於某方治某病，並非原封不動地照搬古之成方。劉老筆下，時方居多。但無論經方時方，皆能擇善而從，圓機活法，知常達變，臨證時決不限於一方一葯，湯藥內服的同時，或加丸藥內服和外用。劉老深明「用藥如用兵」之道，有方守方，兵多將領，有條不紊，有膽有識，逐漸形成了獨樹一幟的處方風格——藥味雖多，不雜亂，效驗彰明，葯價廉。獨到的見解與新異的立論，更為劉老的處方帶來了回春之功。如「癭瘤」、「癥瘕」、「乳癖」等證，劉老認為皆因肝氣不舒，氣血郁阻，痰核流注，淤積日久而成。法宜化痰散結，理氣消淤，讓痞塊由硬變軟方能消之。遂自擬軟堅散結之方劑，隨證加減治之，其療效甚為顯著。劉老認為，中醫的醫理結合陰陽五行、融合天地變化的機理，所以針對中國人的體質和飲食結構，提供包括用藥、飲食、心理各個方面的綜合醫療方案，往往能夠起到標本兼治的功效。對飲食與忌口的重視，已經成為劉老治療的獨具特色。劉老對各類食物的屬性功能，如同對百草一樣了如指掌。他認為葯食同源，病從口入，許多現代的疾病都與飲食密切相關，飲食之品種、質量、數量，對疾病產生、發展以及預後，影響都很大，對治療更是載舟覆舟，既可成為助力，又能成為障礙。劉師在臨證處方後，總是根據每個患者的具體病情不同，一一叮囑飲食的宜忌。藥方只是方寸之紙，而病人對劉老這些飲食建議的記錄，往往可達好幾頁。一朝看病，終生受益。病人從劉老這裡得到的，不僅是一張治病的處方，而是一個從起居飲食到心理調整，配合治療與保健的全面方案，甚至是人生觀的啟迪。像孔伯華先生和所有傳統功底深厚的老前輩一樣，劉老文史造詣極高，深諳書法之道。他的字體飄逸瀟洒，筆力遒勁，獨具一格。劉老更是成竹在胸，尤以對溫病、消渴證（糖尿病）、月經病及腫瘤的治療見長而著稱。（一）子宮腺肌病子宮腺肌病，又稱內在性子宮內膜異位症，為目前婦科的常見病，多發病之一，多見於30～40歲的生育年齡婦女。以繼發性與進行性加重的痛經、月經失調（月經量多，經期延長或月經前後點滴出血）、不孕等為主要癥狀，西醫目前的治療方法是子宮全切或用激素保守治療。保守治療有一定的療效，但複發率較高。雖然惡變幾率很小，卻給無數的婦女帶來了痛苦和困擾。西醫認為，子宮腺肌病的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最後發展為大小不等的紫藍色實質結節或包塊。劉孝威積數十年治療婦科疾病的臨床經驗，結合西醫對本病病理的研究，指出傳統中醫雖無此病名記載，但根據本病的臨床癥狀和體征，應歸屬於痛經、癥瘕、月經不調、不孕等病證範疇。劉老本著祖國醫學的整體觀念，認為人體是一個有機的整體，臟腑氣血之間，是相互協調，相互影響的。對本病的認識和治療，也當由此入手。唯有「陰平陽秘」，氣血經絡循行暢達，才能維持機體的正常生理功能。本病症之發生，源於氣滯、腎虛、寒凝、血瘀、痰濕、手術等因素，導致臟腑的功能失調，氣血不和，氣機不暢。而血液留經，瘀血留聚，則氣滯血瘀，經脈不通，發為痛經；瘀滯日久，積而成癥；影響胞宮脈絡，沖任失調，導致月經失調，不孕等證。根據其臨床表現，劉老將本病概括歸納為以下幾種常見類型。1氣滯型症見月經先後不定期，經量或多或少，有血塊，塊下痛減，經前乳房或兩脅脘腹脹疼，拒按。經前或經行少腹脹痛，舌黯，邊有瘀點或瘀斑，苔薄白，脈弦澀。多因素性抑鬱，情志不遂，七情內傷，肝失條達，氣機不利，血行不暢，阻滯經絡。治法以疏肝行氣，祛瘀止痛，軟堅散結。方選血府逐瘀湯加減治療。2寒凝型症見經前或經行少腹冷痛，喜溫而拒按。經血量少有塊，塊下痛減，手足不溫，舌質紫黯，苔白，脈弦緊。此因素體稟賦不足，或貪涼納冷，或經期淋雨涉水，寒客於胞，血凝於經，阻滯於絡。治法以溫經散寒，通陽行滯，化瘀散結。方選少腹逐瘀湯加減治療。3痰濕型症見經前或經期小腹疼痛，或悶脹難忍，經行衍期，量少有塊，帶下量多，色白黏稠，脘腹痞悶，舌胖苔白膩，脈沉滑或濡。皆因素體脾虛，或飲食勞倦，或久居濕地，或肝失疏泄，肝氣橫逆，脾胃受損，脾失健運，濕濁內停，聚而成痰。濕性重濁，其傷於人，留滯臟腑、經絡，最易阻遏氣機，使氣機升降失常，痰濕下注沖任，阻滯胞絡。治法為除濕化痰，行氣止痛，軟堅散結。方選二陳湯加味治療。4腎虛型症見經期或經後腹痛，喜溫喜按。經量時多時少，或淋漓不凈，腰痠腹墜。不孕或易於流產，尿頻，舌質淡黯，苔白，脈沉細澀。多因素體腎虛，或房勞不節，產育過多，手術創傷，腎精虛損，氣虛血瘀，阻塞脈絡。治以補腎益精，化瘀止痛，軟堅散結。方選桃紅四物湯和五子衍宗丸加減治療。5血瘀型症見經行少腹刺痛，拒按。經色黯黑有塊且大，塊下則痛減或微痛，月經錯後，經量不多，舌質紫黯，有瘀點或瘀斑，苔薄白或黃，脈澀細弦。此證型多因經期產後，血室正開，胞脈空虛，風寒之邪乘虛而入，寒凝則血瘀，氣血瘀阻，運行不暢，阻於經遂；或由於人工流產，或診斷刮宮，醫源性造成的出血，使血液離經，停留體內，未能及時消散或排出體外而成。治宜活血化瘀，溫經通絡，軟堅散結。方選膈下逐瘀湯加減治療。劉孝威先生指出，雖然對此病症進行了大致分類，但以上所及諸型仍難以完全概括本病，還是要針對每一個個體，制訂與之相一致的治療與調攝護理方案。即便症有所屬，每個證型的病程亦經常會改變，寒熱虛實當夾雜互見。故辨證論治時，不應拘泥於固定的證型與固定的方劑施治，而必須辨證求因，求其本而治之。正如《備急千金要方·論大醫精誠》所指出的「病有內同而外異，亦有內異而外同」，故因人、因病、因時、因地，個體化治療是十分必要的。孔伯華先生亦有名言曰：「蓋病有久暫不同，緩急之異，則祛邪與扶正，須在靈活，有宜急祛其邪而後調其正者，有宜先固其正而後徐退其邪者；有宜寓攻於補者，有宜攻補兼施者；似此輕重先後，當隨證制宜，凡病皆應如此，則可不致拘執有偏耳。」「治病必求其本」，劉孝威先生針對本病病因複雜，主要病機是瘀血等情況，抓住主要矛盾分析研究，指出痛經，經血不調是貫穿本病的主要臨床表現。治法並不是簡單的調經止痛，而是治以養血益腎，活血止痛，調經散結，使瘀血去而新血生，結節包塊消之散之。經血調，腎精氣完實；氣血經絡循行而暢達，機體才能恢復正常的生理功能。劉老常常根據就診患者所表現出來的證候進行分析，然後辨證治療，再參照西醫的檢查結果，對治療效果進行驗證。通過長期的臨床實踐，積累了大量而豐富的經驗，創擬了治療子宮肌腺症的經效新方「養元調經湯」。經臨床驗證，較近些年來流行的「活血化瘀」法更高一籌，功殊而效佳。何某，女，40歲，2004年4月28日。主訴：痛經，經血不調，經期不準病已數年。每次月經來臨之際，乳房脹痛，小腹疼痛，經至的第一和第二天，小腹疼痛加重，拒按，痛處固定不移，以致卧床不起；經色暗紅，有血塊，血塊排出後疼痛減輕，月經量時多時少；帶環後月經淋漓不盡，月經錯後3～6天不等；伴有情緒不穩，睡眠不安，腰痠不適，大便不實，帶下量多色白；孕2育1，人工流產1。2003年8月24日在某醫院行婦科和B超檢查，診斷為子宮腺肌病。四處求醫，經中西藥保守治療，效果不佳，西醫建議手術治療（子宮摘除）。患者不同意，經友人介紹，求治於劉老。望其面色不澤，有黃褐斑，舌暗淡苔薄白而潤，診其脈弦滑，雙尺沉緩無力。西醫診斷：子宮肌腺病。中醫診斷：痛經。辨證：氣滯血瘀，肝腎不足。治法：行氣止痛，活血化瘀，滋腎安神。方葯：自擬養元調經湯加減。桑寄生24克，川斷12克，金狗脊12克，党參12克，炒桔核12克，台烏葯10克，木香12克，元胡12克，炒酸棗仁6克，全當歸10克，丹參15克，川芎2克，青皮6克，桃仁10克，益母草10克，浮小麥30克，夜交藤30克。同時囑咐患者月經前不宜進食雞蛋和帶魚；服藥期間忌食梨、杏、李子和江米；月經如臨之際，月經量多則停葯，量不多則繼續服藥。先後進葯十二劑。二診：2004年5月12日。訴此次月經期間疼痛減輕，顏色較以往紅，血塊變小，經行6天，經期錯後2天，睡眠較安，煩悶減輕。舌淡略暗，苔薄白，脈搏緩無力。效不更方，上方減浮小麥、桃仁、益母草、川斷。加炙黃芪10克、枳殼6克、焦六曲12克、炒雞內金12克、焦麥芽12克。葯進六劑。三診：2004年5月19日。諸症有所緩解，繼續守方治療，先後進葯十二劑。四診：2004年6月1日。今覺有些腹脹不適，乳房稍脹，倦怠，惟恐月經錯後而就診，舌淡紅，苔少，脈緩較前有力。治宜舒肝益腎，養血活血。上方減去党參、橘核、焦六曲。加生山楂12克、生六曲12克、桃仁10克、益母草12克。又進六劑。五診：2004年6月18日。此次經來無腹痛等不適，神安，色鮮無塊，血量正常，行經5天，面色紅潤有澤，黃褐斑淡化和銳減；囑咐患者可去複查。六診：2004年7月9日。患者6月25日到醫院婦科複查子宮軟硬適中，B超示子宮大小正常；子宮腺肌病已愈。病人甚慰，特來告捷；今述少腹有輕微不適感，白帶不多，色淡黃而無異味，舌邊稍紅，苔薄黃，脈滑略數。治以養血，和血，理氣，佐於清熱利濕。桑寄生24克，夜交藤30克，忍冬藤20克，蒲公英20克，黃柏12克，雞內金12克，枳殼6克，酸棗仁9克，桃仁10克，生山楂12克，生六曲12克，全當歸10克，川芎2克，烏葯10克，川厚朴9克，元胡12克，雞冠花12克，木香6克，青皮6克，益母草10克。六劑半年後患者應邀複診，述痛經已消，諸症悉除，經調期准，未見任何不適之感。按：中醫認為痛經一病，多因沖任失調，氣血運行不暢，胞宮經血流通受阻，或胞宮失於溫煦濡潤所致；有虛有實，前人認為經前痛為實，經後痛為虛。劉老精闢地揭示了本例痛經的病因病機是子宮異位內膜脫落出血，為「離經之血」，未能及時消散；更添人工流產和診斷刮宮，損傷胞脈，血不循經，溢於脈外，或風寒乘虛而入，寒凝則血瘀，氣血凝滯而成。亦因七情所傷，肝氣鬱結，氣血運行不暢，氣滯而為結。正如《內經》所云「正氣內存，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛」。人體的生命活動主要依靠臟腑的機能活動，而臟腑的機能活動又必須依靠氣血的推動，所以氣血失和是本病發生的重要因素。當以養血疏肝，活血止痛，益腎暖宮為大法。本案痛經已有數年之久，人流和產後失養，傷及肝腎故而月經失常、腰痠；乳脹、性情急躁、帶多、大便不實，為木郁土虛之象；經色紫黯有塊，為血海氣機不利，氣血瘀結胞宮，不通則痛。脈症合參，此乃本虛標實，虛中夾實之證。重用桑寄生、川斷、狗脊補益肝腎；夜交藤、浮小麥養血安神；党參、黃芪、當歸益氣養血；青皮、烏葯、橘核理氣疏肝暖宮；益母草、桃仁、元胡、川芎行氣活血止痛；焦三仙固護後天之本，讓運化升降有序，氣血生化有源，自可濡養五臟六腑以及沖任二脈。使瘀去新生，氣血運行通暢，宮暖血足，沖任自調，痛經乃愈。藥味雖多，方亦平淡，但療效顯著，由此可窺知劉老將中醫「治病求本」、「審因論治」、「標本兼施」的辨證精華，融於臨證之中，以及治法上師古不泥，堪為後學楷模。（二）癥瘕（子宮肌瘤）子宮肌瘤，多見於30～50歲的婦女，為女性生殖系統最常見的一種良性腫瘤。臨床表現以不規則陰道流血，經期延長，月經量多，白帶增多等為主症，易致不孕。西醫治療本病以藥物治療（多為激素類）和手術治療為主，然激素長期服用副作用大，手術多有風險且並非適合所有人。中醫把子宮肌瘤歸屬於「癥瘕」的範疇，如果是以月經淋漓不凈為主，則按「崩漏」辨證施治。近20年來，中醫認為此病由於臟腑不和、氣機阻滯、瘀血內停而起。氣聚為瘕，血結為癥，以氣滯、血瘀、痰濕為多見。治療本病，大多慣用經方桂枝茯苓丸，或用少腹逐瘀湯等加減治療，或在辨證處方用藥時，添加活血破血，逐瘀消癥之品，如三棱、莪術和蟲類葯地鱉蟲、水蛭等。此類藥物雖然能攻下消癥，但易傷正，使癥去而氣血難和。劉老積五十餘年治療本病的臨床經驗，以孔伯華先生「腎為本中之本」之思想，精闢地指出：腎中陰陽水火具實，人生主陰之臟為腎，肝腎同源，均寄有相火。其繫上屬於心，君火一動，相火隨之而動，肝腎之陰即傷，陰虛則陽亢。且現今之人不知持滿，不知御神，欲竭其精，耗散其真陰，陰虛則陽亢。劉孝威先生認為，本病的形成，不僅是局部氣血阻滯壅塞的結果，而且與整體臟腑功能失調密切相關，皆因情志不遂，肝氣鬱結，或房事不節，或經期產後失養。氣鬱血阻傷陰，瘀阻日久化熱，煉液為痰，痰核流注，痰血熱相搏，淤積日久而成病。法宜滋陰清熱，化痰散結，理氣消淤，讓痞塊由硬變軟方能消之。劉老自擬之方葯，為平淡的軟堅散結之劑，審因論治，隨證加減，效果非常突出。李某，女，54歲，2004年4月18日。主訴：腹部疼痛時而作脹1年余。以往月經不調，提前3～7天不等，量多色暗，淋漓不盡，行經期5～9天。時有1月經行2次，伴有腰腿酸痛，帶下頗多，色黃黏稠。3年前婦科B超檢查提示子宮肌瘤，予保守治療，療效不佳。從去年起，開始出現腹部疼痛，時而墜脹不適，倦怠乏力，煩躁。再次前往醫院檢查，B超檢查示：子宮肌瘤52cm×50cm×49cm。患者不願手術治療，經友人介紹，求治於劉老。小腹部疼痛墜脹不適，伴有腰痠尿頻，帶下色黃黏稠，納食，睡眠尚可；舌暗紅，舌苔薄黃稍膩，脈弦細。西醫診斷：子宮肌瘤。中醫診斷：癥瘕。辨證：陰虛肝熱，氣滯血瘀，痰核流注，氣血痰熱凝結胞宮。治法：滋陰清熱，活血行氣，化痰軟堅。方葯：自擬軟堅散結散加減治療。忍冬藤20克，青連翹12克，蒲公英20克，生牡蠣（先煎）24克，全當歸10克，夏枯草6克，天花粉12克，生鱉甲（先煎）15克，炒青皮6克，元胡12克，浙貝母15克。