如何看待「微創手術」？

　　微創外科（minimally invasive surgery, MIS）這個新的學科是由腹腔鏡手術的創建而引導出來的。雖然在1985年 Payne 等最早引入「微創手術」「微創操作」或「微創技術」的概念，但是直到1986年德國外科醫生Muhe完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術，以及1987年法國婦產科醫師P. Mouret成功完成首例電視腹腔鏡下膽囊切除術後，在腹腔鏡外科的基礎上，才衍生了minimally invasive surgery（簡稱MIS），學者建議譯為「微創手術」「微創操作」或「微創技術」，但慣用直譯名詞為「微創外科」。 顧名思義，就是指微小的創口、創傷，是現代醫學外科手術治療發展的一個方向。所以，微創是專門與外科及手術相關聯的詞語。微創，並沒有一個準確的定義，準確的說應該是一種理念。但不少外科醫生認為，微創應該是相對傳統手術而言，主要具有四大特點：切口小、恢復快、痛苦少。但不少醫生往往卻忽略了一些更重要的問題：腫瘤學原則，如「無瘤原則」、「腫瘤根治性問題」等是否能夠得到很好的處理？還有損傷是不是真的小，還是只是切口小，創傷大或者手術不徹底等。微創手術是高科技帶來的醫學革命！同時，也被一些醫生用來炫技或追求利益的工具。

　　現就我的專業範圍跟大家探討一下「微創手術」的一些優勢和缺點，以及實際診治中我們應該如何選擇?是不是我們要一味的去追求切口小，而忽略其他一些更重要的東西，犯一些捨本逐末的低級錯誤呢？我們這裡的「微創手術」是指「以腔鏡、機器人手術或介入等方式進行的微創治療操作」。現根據不同臟器分別展開討論：

　　肝臟：手術切除是肝臟腫瘤主要的治療方法, 但傳統開腹手術切口大,術後恢復相對較慢，而且手術切口會損傷腹壁神經、肌肉，致使患者切口局部一定時間內會出現麻木感。隨著微創理念的植入，許多醫院已單獨成立微創外科，這使得腹腔鏡微創手術對於肝癌的治療得到較大的發展。腹腔鏡肝臟切除術具有手術創傷小、術後恢復快等優點,且治療效果可以和開腹手術相媲美。但哪些肝臟腫瘤適合腔鏡微創手術治療呢？如靠近肝臟表面的良、惡性腫瘤，包括某些局限的轉移性肝癌等。而對於肝臟較深部的良惡性腫瘤以及尾狀葉腫瘤，因為手術難度較大，根據手術者自身情況，應慎重考慮腔鏡還是開腹；還有因為原發性肝癌患者大多由肝炎，肝硬化，肝癌三部曲演變來的，對於肝硬化較重的，建議還是選擇開腹比較安全。因腹腔鏡下的肝臟腫瘤切除對手術醫生的技術要求較高,而且肝硬化較重的患者術中易出血，對於手術耐受性差，不能耐受較長手術時間。還有就是一些需要行半肝切除的患者，建議還是要慎重考慮腹腔鏡，因為腔鏡術後發生較嚴重膽漏等併發症的比率要比開腹要高很多。巨塊型肝癌，手術效果往往較差，短期複發率很高，介入栓塞治療聯合其他藥物治療未必不是一種好的手段。有些醫生為了說明他技術高明，會對患者及其家屬強調「那是因為你們那邊的醫生沒本事開」，很多患者及家屬也深以為然。其實未必，所以患者家屬要多了解各種治療方式，權衡利弊，醫者也有義務把手術利弊說清楚，而不是為了開刀而開刀!還有一些腸道惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤術後輔助化療期間出現肝臟轉移的，肝臟轉移灶切除意義有多大值得商榷，因此還是建議多學科會診之後再做決策為妥，因為還有其他如更改化療方案、靶向治療、射頻消融等更微創的辦法，而不是逮到一個開一個，那與屠夫又有何異?

　　膽囊疾病：膽囊疾病是最早開展腔鏡微創手術的一個器官，因此腔鏡膽囊切除技術目前已經非常成熟，但是哪些膽囊疾病適合腹腔手術切除呢？急性膽囊炎，膽囊結石，膽囊息肉等，可以說腹腔鏡切除對這些疾病治療已是標準術式。但對於高度懷疑惡變或已經臨床診斷為膽囊癌的患者，是禁忌行腹腔鏡手術的。因為膽囊癌惡性程度很高，呈浸潤性生長，容易早期發生淋巴結轉移，腹腔鏡手術很難做到腫瘤切除及清掃徹底；二、因為膽囊癌呈浸潤性生長，在行腫瘤切除及清掃過程中，很難做到「無瘤原則」，而且清掃也很難徹底，同時氣腹很容易引起癌細胞的擴散，以及腹壁切口種植轉移。這樣的慘劇筆者在門診看病過程當中已經看到過很多。希望某些醫生還是不要逆天下之大不韙，為了一己之私慾，做一些違背自己職業道德的事情。還有對於那種萎縮性膽囊炎，膽囊結石合併慢性膽囊炎，膽囊息肉的高危患者，建議腹腔鏡切除後術中送冰凍病理，以免患者挨兩刀之苦！還有人會問那「保膽取石」呢？我只想說如果你不想以後再挨一刀，那還是慎重選擇。保膽取石複發率很高，目前主流觀點還是不主張。

　　胰腺腫瘤：人們都說胰腺手術是腹部手術中最大最難的手術，其實說的一點都不誇張。胰腺是一個很嬌脆的器官，容易並發出血、胰漏、胰腺炎等，輕者藥物治療即可，重者要了性命也一點都不誇張。因此手術要求術者操作要特別輕柔。隨著腔鏡技術的發展，現在很多一些省級以上醫院都開展了腔鏡下行胰腺腫瘤切除手術，但對術者要求較高，尤其胰頭部的腫瘤，涉及膽道、消化道很多管口的重建，開腹情況下對術者技術要求都很高，更何況在腔鏡下拿著幾根長桿對著熒屏操作，可以想像，那更是難上加難。目前國內能開展全腹腔鏡下胰十二指腸切除的醫療單位不多，而且經驗較少，併發症不少，還是要慎重選擇。對於胰腺體尾部的良性或低度惡性腫瘤，腹腔鏡下切除未必不是一種較好的選擇，尤其對於年輕人，對體表要求較高的。但是需要說明的是腔鏡下胰體尾切除手術對於胰尾腫瘤患者其實並不微創，因為，雖然腹壁切口小，痛苦小，恢復相對要快點，但腹腔鏡下胰體尾切除必須從胰腺頸部處斷胰腺，損傷正常胰腺較大，因此對於胰腺內、外分泌功能影響較大，而且腹腔鏡下胰體尾腫瘤切除保脾率（70-80%左右）較開腹（90%以上）低，所以，各有優勢，需要患者及家屬自己權衡。對於胰腺癌(腺癌)，是不主張行腹腔鏡下手術切除的，如膽囊癌一樣，胰腺癌侵襲性很高，手術很難保證徹底，而且無瘤原則也很難遵守。

　　胃、結直腸腫瘤：胃、結直腸腫瘤目前腹腔鏡下手術運用是非常的多，技術方法也是比較成熟。因為該類別癌腫大多腔內生長，所以目前證據表明腹腔鏡行該部位的良惡性腫瘤切除，預後與開腹沒有明顯差異，而且住院時間短，患者軀體痛苦要小很多。但對於腔外生長的，且對周圍有浸潤的，還是不主張行腹腔鏡切除，容易引起腹腔內癌腫種植擴散，目前也缺乏相應的證據表明腹腔鏡對於此類患者的生存是否獲益。

　　真正的微創不局限於腹腔鏡等技術，而是貫穿於任何創傷性操作診療過程當中，術者的每一個動作都可以賦予微創的理念。而解剖層次清晰，技法得當，術者動作輕柔准，根據疾病的特點，選擇合適的手術範圍，這才是真正的微創！總之，微創是一門技術，更是一種理念，需時刻銘記在術者腦中。當然一個病，選擇何種治療方式為佳，那也不是絕對的，需要多方面考慮，包括患者的經濟、患者疾病本身特點、患者的某些偏向需求等，當然最重要的還是患者就診的主刀醫生所擅長哪種手術方式。治療前經正規的多學科討論再決定治療方案是避免很多醫生各人傾向性或經驗性治療決策的重要方法，也是未來腫瘤規範化診治發展的必然趨勢！為此，我們也一直在努力並建立了一個腫瘤規範化診治在線平台（優醫Pool），希望能撇去一些醫生的個人經驗主義，利己主義等思想。也非常歡迎致力於腫瘤規範化診治的醫生加入我們團隊，我們為您提供平台及學習機會，樹立口碑，建立圈子！醫生可以微博私信我。