子宮下段防波堤樣縫合術在前置胎盤手術止血中的應用

選自：中華婦產科雜誌2018 年4月第53 卷第4期

作者：趙茵 朱劍文 吳迪 王乾華 路思思 劉曉夏 鄒麗

目的

探討子宮下段防波堤樣縫合術應用於前置胎盤手術止血中的有效性和安全性。

方法

收集2016年6月至2017年6月在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院住院的前置胎盤產婦47例，針對胎盤剝離部位的出血，優先採用子宮下段後壁防波堤樣縫合術止血方法；並對子宮前壁薄弱、失去正常形態者，同時實施前壁編織狀縫合成形術；部分產婦配合宮旁血管縫扎、肌壁血竇壓迫縫合、宮腔球囊壓迫止血及引流等綜合止血措施。對產婦及新生兒的結局及預後進行分析。

結果

47例前置胎盤產婦，合併胎盤植入、穿透、膀胱侵犯者30例（63.8%，30/47），合併胎盤粘連者17例（36.2%，17/47），有剖宮產史者34例（72.3%，34/47）；其子宮頸管長度為（2.8±0.9）cm；其終止妊娠的孕周為（36.1±1.5）周。採用子宮下段後壁防波堤樣縫合1道止血者19例（40.4%，19/47），後壁防波堤樣縫合2～3道止血者16例（34.0%，16/47）；後壁防波堤樣縫合配合子宮下段前壁編織狀縫合者12例（25.5%，12/47）。行宮旁血管縫扎術10例（21.3%，10/47），宮腔球囊壓迫子宮下段及內口處滲血面17例（36.2%，17/47）。47例產婦術中的出血量為700（500～1 200）ml，最多者為2 500 ml，術中出血≥1 000 ml者18例（38.3%，18/47）；輸血量為450（228～675）ml；術後第1 天的惡露量（150±63）ml，術後住院時間為（4.7±1.0）d。無產褥感染和晚期產後出血者；術後隨訪半年無出現遠期併發症者。其新生兒出生體質量為（2 817±492）g；1分鐘Apgar評分為（7.8±1.1）分，5分鐘評分為（8.9±0.8）分；轉新生兒ICU者16例（34.0%，16/47），無新生兒死亡。

結論

子宮下段後壁防波堤樣縫合術是快速、安全的前置胎盤手術止血方法之一。子宮下段前壁編織樣縫合成形術可有效止血、恢復子宮下段正常形態；多種止血方法的聯合應用可減少產後出血及子宮切除率，改善母兒預後。

討 論

一、前置胎盤產婦術中出血的原因

前置胎盤伴胎盤植入的產婦，由於其妊娠過程中胎盤不斷生長，使子宮下段膨脹呈桶狀，下段平滑肌薄弱或缺失，外觀失常，血管增生怒張，子宮動脈解剖異常。胎盤剝離後，大量血竇開放，在手術過程中極易發生難以控制的出血。前置胎盤伴植入產婦的子宮內層平滑肌呈環形排列，植入胎盤的清除極易造成子宮平滑肌的撕脫，剝離面廣泛出血，平行於內口後壁峽部處組織疏鬆，血管豐富（常稱之為「出血嵴」）。瘢痕子宮產婦，胎盤剝離後，子宮下段前壁尤其菲薄，失去正常形態[4]，易發生大量出血，子宮切除率高。快速止血及恢復子宮下段正常形態為處理前置胎盤的主要步驟。

二、前置胎盤產婦術中出血的縫合技巧

前置胎盤產婦的胎兒娩出後，迅速使用血漿管捆紮子宮頸內口上方的子宮下段，可有效阻斷血流；小心剝離胎盤，盡量清除所有胎盤組織，可不留隱患[7]。避免反覆擦拭胎盤剝離面，以免局部黏膜肌層的進一步損傷，加重出血。在控制前置胎盤產婦的產後出血中，快速鉗夾出血部位，並進行縫扎止血關閉出血的血竇至關重要。目前已有報道，採用螺旋式縫合[8]、迴旋式縫合、B-Lynch[9] 或改良B-Lynch縫合[10]等方式進行止血，可獲得良好的止血效果。本研究總結了針對胎盤剝離面出血嵴防波堤樣縫合，配合前壁編織狀縫合，可快速、有效關閉胎盤剝離面的滲血部位，強化薄弱的子宮下段，顯著減少產後出血，降低子宮切除率，有效改善母兒預後。

1. 防波堤樣縫合的技巧：

本研究發現，前置胎盤產婦剖宮產術中胎盤剝離後，出血部位往往在子宮下段靠近子宮頸內口處的胎盤剝離面，且以後壁為主，容易被迅速識別。首先，以手指探及子宮頸內口，此位置標誌著出血部位的最低點，於其上方即可鉗夾胎盤剝離面易出血的「嵴」。此舉意味著全部出血部位都在組織鉗上方，暴露於視野中的可控範圍內。對出血嵴施行連續橫行縫合，可如築造防波堤樣達到止血目的。如縫合1道仍無法取得最佳效果，還可依此堤為基礎，繼續向宮腔方向接替鉗夾，進行第2道縫合，達到後壁出血面的全面止血。如內口位置過低，也可先鉗夾出血嚴重的「嵴」，防波堤樣縫合後，局部出血減少，依此為基礎，繼續向內口方向提拉、夾持，進行第2道縫合，直至血止。此操作的處理要點為，迅速找到子宮頸內口，利用組織鉗牽拉，增加後壁張力，暫時減少出血，夾持活動性出血部位，再橫向縫合，成排推進，達到止血和加固下段前、後壁的目的。縫線應穿透子宮內膜直達肌層，縫合可略寬，既能達到止血目

的，又不會過度損傷內膜。對宮腔前、後壁其他部位的滲血，也可採用連續、迴環、圓形等方法縫合關閉出血的血竇。

2. 前壁編織狀縫合的技巧：

針對子宮下段前壁菲薄、形態失常及剝離面活動出血，找到子宮頸內口並鉗夾提拉，全面評估子宮下段面積、厚度，可自子宮頸內口起始自左或右側子宮下段較厚一側為支撐，以子宮頸內口起始向切口方向連續縫合，再以此為依靠，重複多次，編織樣向另一側縫合推進。

無論是防波堤樣縫合，還是前壁編織狀縫合，均推薦快速地連續縫合，深度建議穿透黏膜及肌層、甚至漿膜層。其優點在於，縫合迅速、快速關閉血竇，止血效果好。前壁的編織狀縫合方式，可以縮窄下段橫徑，再間斷加固其間疏鬆處，形成無縫隙的以縱向為主的編織狀外觀，達到止血效果。處理子宮下段前壁不需要推下膀胱，也不通過剪切整形子宮下段，減少了處理過程中的出血，且不會損傷緻密粘連於子宮前壁的膀胱。

三、補充止血措施

在補充止血措施中，推薦去除捆紮子宮下段的血漿管後，尤其是子宮下段過度膨大，需要多道防波堤樣縫合或編織狀縫合的產婦，在關閉其子宮切口前，採用宮旁血管縫扎術，取代血漿管的止血效果；緊靠宮旁縫扎血管，不易傷及輸尿管，可減少子宮血供，減少術中出血，可強化止血效果。前置胎盤產婦的子宮局部肌壁往往存在大的擴張血竇，即使子宮收縮良好，也不能完全壓閉血竇，表現為局部漿膜下、黏膜表面滲血，甚至形成血腫，可自漿膜面或黏膜面進針，縫合直徑寬於血竇，採用連續、迴環等方式壓迫縫合肌壁血竇。宮腔內置入止血球囊，壓迫子宮頸內口附近較低位置的少量滲血，並可起到引流作用。與常規宮腔球囊大體積充盈（>250 ml）壓迫，以控制子宮收縮不良造成大面積出血的使用方式和目的不同。

綜上所述，前置胎盤產婦因其剖宮產術中出血多、病情變化快，簡單、快速的止血方法是應對的關鍵。本研究採用的子宮下段防波堤樣縫合技術及子宮前壁編織狀縫合技術，是處理前置胎盤出血快速、有效、安全的方法之一，能夠恢復子宮下段正常的形態，為前置胎盤的手術治療提供了良好的選擇。這些方法也可應用於雙胎、羊水過多造成子宮過度膨脹者，及手取胎頭困難造成子宮下段損傷等原因造成的子宮下段廣泛滲血時。使用子宮下段防波堤樣縫合方法的產婦經隨訪半年，未發現晚期產後出血、感染等嚴重併發症，其後續的再妊娠等情況，需延長隨訪時間進一步觀察。

參考文獻：略

本文編輯：江琪琪