慢性心衰：管好心率，用好β受體阻滯劑

根據我國慢性心衰診治指南建議，所有CHF，NYHAⅡ、Ⅲ級病清穩定患者，以及階段B、無癥狀性HF或NYHAⅠ級的患者(左室射血分數＜40%)，均必需應用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩定(4天內未靜脈用藥，已無液體瀦留並體重恆定)後，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。

因此，應儘早開始應用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應用，有可能防止死亡。

心率是國際公認β受體有效阻滯的指標。以心率為準來滴定β受體阻滯劑靶劑量：用藥後清晨靜息心率達55～60次/分，即為患者的靶劑量——最大耐受量，但不宜＜50次/分。

最大耐受量是在逐步增量過程中患者無心衰/體液瀦留加重、癥狀性低血壓、癥狀性心動過緩等嚴重危及患者生命的臨床綜合征且患者能夠實際耐受的最大劑量(小於或大於目標劑量)。

目標劑量指南中建議的最大劑量(臨床試驗的最大劑量)。目前國際指南建議選用臨床試驗證實有效的製劑琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛，必須從極小劑量開始(琥珀酸美托洛爾12.5 mg/日、比索洛爾 1.25 mg/日、卡維地洛3.125 mg，2次/日)，每2～4周劑量加倍。結合我國的國情，也可應用酒石酸美托洛爾(平片)，從6.25 mg，3次/日開始。

臨床試驗的最大劑量：琥珀酸美托洛爾200 mg，1次/日；酒石酸美托洛爾(平片)50 mg，3次/日；比索洛爾10 mg，1次/日；卡維地洛爾25 mg，2次/日。

臨床應用中，β受體阻滯劑的劑量一般勿超過臨床試驗的最大劑量，同時也不能按照患者的主觀治療反應來確定劑量，應儘力應用到最大耐受量。

(昆明同仁醫院孫銀崧周樂今)

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