中醫痰飲致悸論（山東中醫藥大學） (轉載)

心悸是臨床上的常見病，痰飲是導致心悸的一個重要因素，臨床上痰飲致悸的患者並不少見。許多心悸患者可以見到痰飲的病理過程，痰飲也往往可以加重心悸患者的病情。關於痰飲致悸的論述散見於歷代醫家的著作中，本文通過對痰飲致悸病機及治療方葯的論述追溯，形成痰飲致悸的「病機一治法方葯」體系，對於指導臨床上治療痰飲擾心型心悸具有重要的意義。1.相關文獻源流探析①先秦兩漢時期有關痰飲致悸的論述，張仲景在《傷寒雜病論》中首創其說，書中對痰飲致悸作了較為系統地論述。在《傷寒論》第356條中記載：「傷寒，厥而心下悸者，??當服茯苓甘草湯」。論述了由於胃陽不足，不能輸化水液，水停於心下，陽氣被遏，水氣上逆於心則致心悸，並伴有四肢逆冷等症。《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》中指出：「凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。」食少使脾氣化生不足，飲多又使脾氣耗傷太過，以致脾氣轉化水飲不利，水飲停聚心下，重者可形成水氣，擾亂心神而驚悸，輕者可影響氣機，妨礙呼吸而短氣。②魏晉南北朝至宋金元時期在這一時期，痰飲致悸理論得到進一步的發展。一些醫家提出了「心火惡水」的理論，如朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》中指出「心虛而郁痰則耳聞大聲，目擊異物，遇險臨危，觸事喪志，心為之忤，使人有惕惕之狀，是則為驚。心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸。」不僅提出驚悸病本為心虛，而且還提出了驚與悸的區別，即在驚者為痰，在悸者為飲。成無己之《傷寒明理論·悸》中云：「心悸之由，不越兩種，一者氣虛也，二者停飲也。其惡停飲者，由水停心下，心為火惡水，水既內停，心不自安，故為悸也。」宋代陳言《三因極一病證方論》謂：「況五飲停蓄，閉於中脘，最使人驚悸，治屬飲家。」明確指出痰飲致病，患者最易出現驚悸的癥狀。③明清時期明清時期是痰飲致悸理論的成熟完善時期。林佩琴在《類證治裁》中根據病人的體質對心悸的病因進行辨證，提出了「驚悸多屬血虛與痰，瘦人多是血虛，肥人多是痰飲，的觀點，為後世醫家對心悸的辨證又提供了一條新的依據。李用粹《證治匯補·驚悸怔忡》謂：「有痰飲水氣乘心者，??其脈偏弦。」在秉承朱丹溪對痰飲致悸理論論述的基礎上，提出了痰飲水氣乘心患者的脈象應該是偏弦的特點。張錫純在《醫學衷中參西錄·論心病治法》中提到「有其驚悸，恆發於夜間，每當交睫於甫睡之時，其心中即驚悸而醒，此多因心下停有痰飲。心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸『』。闡述了在夜間入睡之時突發驚悸多是由於痰飲所致。心臟屬火，在入睡之時，心陽內斂，痰飲之邪趁勢擾亂心神，而發生驚悸。④近現代時期今時之人，多嗜食肥甘，少於勞作，易致脾虛濕滯，濕聚痰生，痰濁痹阻胸陽而發心悸。黃文東認為心悸的發生，脈絡瘀阻是導致心動悸、脈結或代的關鍵，可由心氣虛弱、陰血虧虛、痰濁擾心、瘀血阻滯等因素所致，認為痰飲之邪在心悸的發生髮展中佔據著重要的位置。著名老中醫蒲輔周也認為心律失常為痰飲所致，慣用溫膽湯加減治療此病，收到良效。2.病因病機與治療綜述①病因病機心悸之病，病屬本虛標實，病位雖然在心，但與其他臟腑功能失調也有著密切的關係。中醫基礎認為，痰飲致悸的形成與臟腑的陰陽失調、氣血津液的運行輸布障礙有關，故七情內傷、外感實邪、飲食失宜、臟腑虛衰以及失治誤治等原因引起的陰陽失調、氣血津液輸布障礙，均可導致痰飲擾心型心悸的發生。本文根據臟腑陰陽的失調與氣血津液的運行輸布障礙，將痰飲致悸的病因病機分為以下三類1）心肺氣虛氣化不利《素問·經脈別論》中云：「凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也??有所驚恐，喘出於肺，淫氣傷心。」肺主通調水道，若肺氣不足，氣化不利，水液代謝運行失常，失於布散，停而為痰為飲，或阻於胸中，心陽不得布散，形成痰飲擾心型心悸，可症見心悸氣短，頭暈乏力，動則加重，咳逆，舌苔白脈虛而結代。2）脾胃陽虛水濕內停《素問·經脈別論》云：「飲人於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺??」脾胃為後天之本，位居中焦，聯通上下，主受納腐熟、運化水谷，氣血津液化生之源，胃為水谷之海，脾為胃行其津液，二者是水液代謝的重要臟腑。張景岳明確地指出：蓋痰涎之化，本因水谷，使果脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得流而為痰。此即「諸濕腫滿皆屬於脾」之謂也。《針灸甲乙經》中云：「脾病則上母不寧」，脾屬土，心屬火，火生土，心為脾之母。若脾胃陽虛，運化失職，制水無權，脾不能為胃行其津液，聚濕成痰，痰飲循經絡上擾心神就會導致驚悸不安。可症見心慌心悸，乏力，胸悶不舒，夜寐不安，脘悶納呆，痰多，四肢困重，舌體胖大，苔厚膩，脈滑。3）心腎陽虛水飲凌心腎主水，藏精，為水火之宅，內寄元陰元陽，為五臟陰陽之本。正常生理情況下，心腎二者陰陽互濟，君臣才能相安。腎陽虧虛，不能溫煦心陽，心陽不足，血脈失於溫煦，運行不利，心失所養，同時腎陽虧虛，制水無權，水氣上泛，水飲凌心，形成痰飲擾心型心悸。《傷寒論》第82條云：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」外感傷寒，汗出不得法，損傷腎陽，致水飲上逆凌心形成痰飲擾心型心悸。在痰飲致悸的形成過程中，關係最密切的臟腑當屬脾腎。脾腎陽虛，可以導致心陽不振，心失溫煦，心神不能自安，產生心悸；同時脾腎陽虛還可導致陽虛不能運化水液，痰飲之邪上泛擾心，亦可形成心悸。「邪之所湊，其氣必虛」，痰飲致悸的形成雖與各個臟腑的功能失調有密切的關係，但只有在心臟虧虛時，痰飲才能趁勢侵犯心神而導致心悸。②治療綜述痰飲致悸的治療大法，在《黃帝內經》和《金匱要略》中已經有了明確記載，《素問·陰陽應象大論》中雲「風能勝濕」，論述了在治療痰濕為患時，多選用具有升發之性的風葯，升發陽氣，助陽化濕；《金匱要略》雲「病痰飲者，當以溫葯和之」，為後世醫家所遵循。痰飲為陰邪，邪微可阻遏陽氣，邪重則損傷陽氣，「得溫則行，得寒則聚」，用以溫葯，陽氣得充，則陰邪自散，水飲得化，血脈自如，諸症得平。溫葯有辛溫、甘溫、苦溫之分，辛溫可以發越陽氣、開腠理、通水道，甘溫能補益脾腎之陽，達到溫陽化飲，苦溫能燥脾土、助陽化濕，三類溫熱葯都可以治療痰飲病。根據臟腑病位與陰陽氣血辨證相結合的原則，針對其不同的發病機制遣方用藥。1）補益心肺利濕活血此法適用於心肺氣虛、氣化不利、聚濕成痰成飲擾亂心神之證，臨床上多用補肺湯或人蔘蛤蚧散化裁治療。方中可選用人蔘、黃芪為君葯，以健脾益肺，壯宗氣之源，宗氣盛則心脈通利；蛤蚧，《本草備要》中云：「補肺潤腎，益精助陽」，合用當歸、熟地黃、五味子共益精血，並補而不滯，以養心肺之氣，為臣葯；蔥白、桑白皮通陽利水、瀉肺行氣，配以調肺氣、寬胸膈之檀香，「血不利則為水」，再配以活血消瘀之桃仁、三七，標本兼治，共為佐葯。2）溫脾化飲寧心安神此法適用於脾胃陽虛、溫化無力、飲停心下、痰飲致悸之證。多為素體脾胃陽虛，脾臟無力運化體內津液，凝聚成痰成飲，擾亂心神，治宜溫脾化飲、寧心安神，方選茯苓桂枝白朮甘草湯加減。方中茯苓養心健脾、利水滲濕，桂枝溫陽化氣，又可平沖降逆，兩葯相合，通陽化氣，使痰飲之邪下行，而平心中怔忡之證；白朮健脾燥濕，甘草補脾益氣，二者從中焦論治，以培土製水。四葯合用，辛甘化陽，以化痰濕，正合「溫葯和之」之旨。3）溫腎助陽利水寧心此法適用於腎陽虧虛，元陽無法溫煦心陽，心腎陽虛不能制水，水飲上逆凌心之證。治宜溫腎助陽、利水寧心，方選真武湯加減。方中炮附子溫助腎陽，則水有所主，水飲得去；白朮苦溫燥濕，培土製水；茯苓淡滲利濕，可以佐助白朮健脾利濕；生薑辛溫宣散勝濕，助炮附子昇陽；芍藥活血利濕，也可佐制附、姜的燥烈之性。中醫治療痰飲擾心型心悸，組方用藥靈活、細緻，不僅考慮主證，還結合兼症、變證，辨證論治。歸納痰飲致悸的基本治療方法為溫陽化飲，在選用藥物上多選用補陽益氣寧心類藥物，再如活血行氣之葯，也是治療痰飲擾心型心悸的重要組成部分。通過對文獻的整理，釐清了痰飲擾心型心悸的歷史發展脈絡，痰飲致悸的病機、治法方葯規律，對臨床治療痰飲擾心型心悸具有一定的指導意義。
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