邊緣狀態青少年及其治療同盟的鞏固（演講稿）

李孟潮 2010-6-19

　　　月色沙上澹，　　山雲天際浮，　　春江萬里闊，　　獨見一漁舟。　　——邊貢，《雜詩》　　　　各位同事好：　　開始今天的本院臨床討論會前，首先說明一點。　　眾所周知，我是比較講究理論的。今天肯定會有很多理論的。　　談一下如何使用理論。　　對我們來說動力學理論，就只有一個作用——幫助我們如何共情理解患者和我們自己。　　所以理論中那些話，其實就是你在治療中對患者表達深層共情要說的話，就是你自我分析的時候對自己說的話。　　但是由於傳統的影響，學術語言和口頭語言長期處於二元分化的狀態，就像城鄉二元分化一樣。　　本來就分化厲害的再經過翻譯者對高雅的執著追求就更加難懂。比如說，Object翻譯成「人物」、「對象」，大概所有人都聽得懂，翻譯成客體，那就只有城裡的知識分子懂了。　　其實精神分析早期，尤其是弗洛伊德的理論，是很口語化的，弗洛伊德書裡面那些術語，就是他和患者對話中使用的詞。不信你把弗洛伊德論述自我和超我的關係的話，換成用「我」代替自我，用「別人」代替「超我」解釋給患者聽，看他能不能聽懂。　　另外，大家千萬不要以為患者們都是學術上的「鄉巴佬」，不可能懂客體關係、投射認同這些東西。其實往往我們不懂的理論，很多患者一聽就懂了。因為這些東西說的就是他們心靈最深處的痛苦。　　就像柳永的詞，你講給幼兒園的小朋友聽，他會覺得高深莫測；你念給正在為失戀死去活來的少男少女聽，聽到一半他就淚如雨下，以柳永為貼心知己，共情大師。　　今天主要講兩個方面的內容：　　一，邊緣狀態的青少年。會有很多理論，這方面精神分析講得不錯，我個人的發揮不會太多；　　二，如何鞏固和這些患者的治療同盟。主要是介紹如何使用家庭治療的技術鞏固治療同盟，具體的技術方面我會有一些自己的東西帶出來。　　相信絕大部分人都會對第二部分感興趣。　　不過正如我們所知，任何技術如果不在充分理解患者的基礎上使用，最終是不會有任何效果。不要有反效果就不錯了。　　我們還是首先安撫一下自己那顆焦躁急切地要追求奇計淫巧的心，體會一下在邊緣狀態的青少年的眼睛裡面，這個世界是什麼樣的。　　一，邊緣狀態的青少年

　　隨著心理治療科普工作的開展和心理諮詢診所的增加，以後中德的人大概是很難見到不是邊緣狀態的青少年了。但是現在明確區分邊緣狀態的青少年和其他青少年還是重要的。　　邊緣狀態的青少年就是在青少年中也是「很邊緣化」的。　　簡單的說，如果你發現一個青少年符合或接近邊緣人格障礙診斷標準，但是年齡不符合，就要考慮這個人是不是邊緣狀態。　　究竟有多少人會是邊緣青少年呢？　　這就要記住一些流行病學的資料了——　　1）BPD是一個較為普遍的障礙，成人患病率0.7%-2％不等；　　2）精神科的病人中有15-20%的人是邊緣人格障礙，其中70-77%都是女性；　　3）青少年中，BPD在9-19歲的人群中患病率高達11%，在11-21歲的人群中也有7.8%，也是女孩多於男孩。(傅文清，2005，Nehls 1999; Swartz et al.1990)　　現在我們要簡要回顧一下有關邊緣狀態青少年這種提法的歷史。(Meekings，C. and O』Brien.L., 2004)　　1949年，分析家Mahler等發現了一組兒童青少年，癥狀介於精神分裂症和神經症之間，她錯以為這些人是未來的精神分裂症患者。後來到1954年，Ekstein and Wallerstein的研究證明，這些人沒有得精神分裂症，而是出現了邊緣狀態。60年代又有一些學者進一步研究了此類兒童青少年的心理狀態和臨床表現，邊緣狀態（borderline state ）或邊緣病理性(borderline pathology)這樣的詞在文獻中已經比較常見了。　　值得注意的是，關於邊緣狀態的青少年是否就會成長為邊緣人格障礙者是有爭議的。有些學者的研究發現，只有23-33%的人在診斷後2-3年後仍然符合診斷；但是同時也發現有些邊緣人格的癥狀會持續存在。另外一些學者認為，邊緣狀態就是邊緣人格障礙的前體，雖然成年後這些人可能不符合邊緣人格障礙的診斷，但是邊緣人格的病理性會持續存在。　　但是總的來說，人們都認為早期干預邊緣狀態青少年是有益的。　　　　從我們臨床採集病史的程序來看，遇到有下述病史特徵的人要注意考慮邊緣青少年：　　1） 有創傷史　　Trull (1992)報道 ，57％的BPD患者在幼年期曾因為父母離婚或死亡而失去父母中的一個或兩個。　　Grant（2005）報道。20％到40％的BPD患者有與一個或兩個父母或短暫或長期分離的創傷性經歷。　　其他有關這方面的研究簡直是汗牛充棟，就不再列舉。諸位有此概念即可。　　有一點值得注意，為什麼有70%多的邊緣者都是女人？研究者說這也許因為女孩子特別容易被強姦。做女人真不容易。　　2） 病理性父母　　Goldman et al(1993) 發現，邊緣者的父母多有精神疾患，特別是抑鬱症，物質濫用和反社會人格障礙。　　這一點特別重要，不少人格障礙者最後能夠康復就是因為他們能夠理解原來父母也是患者，也受到過和他們一摸一樣甚至更加嚴重的傷害。　　而且也提醒我們做醫生的，我們需要理解、包容的不僅僅是患者，而且也有他們的父母。　　3） 神經心理功能的損害　　此類兒童青少年往往存在學習困難，集中注意力困難，很難形成概念，缺乏衝動控制和自我管理功能。(Petti and Vela,1990,Paris et al.1999)　　之所以有這些困難是因為他們的大腦出了問題。其實所有的心理問題都是大腦的問題，據說只有少部分修鍊得道的人才可以擺脫大腦的影響，不過這還缺乏實證。男性科醫生所有工作都是圍繞陰莖展開，心理醫生的工作就是圍繞大腦展開的。所以我們還是要了解一些大腦。　　邊緣人格者的大腦主要出問題的地方是額葉，杏仁核，海馬，OFC和胼胝體。　　Lyoo 等（1998）用MRI測量了25位BPD病人的的大腦皮質和腦室的體積，發現其額葉的體積比對照組小6.2％。　　Driessen 等（2000）測量了21位BPD患者的海馬和杏仁體的體積，這些病人都有過童年的軀體和性虐待史。發現其大腦的總體積與對照組無顯著性差異，但是海馬體積比正常組小16％，杏仁體小8％，但杏仁體的體積減小沒有統計學的差異。　　Christian G，Schmahl(2003)用MRI測量了10例BPD病人的海馬和杏仁體，這些被試同樣有童年的軀體和性虐待史，發現其海馬體積較對照組小13.1%,杏仁體小21.9%。說明海馬和杏仁體的體積縮小與童年期的創傷性經歷有關。（轉引自傅文清，2005）　　Teicher et al(1993)等研究表明，經歷過創傷的成人其胼胝體體積減小，最終引起雙側大腦活動的失去平衡。而這些人邊緣系統的活動性統統提高，只受到軀體創傷的，升高38%，性創傷者，升高49%，兩種創傷一起遭受的，升高113%。　　其中要特別提出來說說的是額葉，Damasio (1996) and Meares et al. (1999)提出，額葉是一個人「自體」（Self）產生的地方。額葉功能失調是理解邊緣人格的關鍵。精神分析家說邊緣人格障礙屬於「自體障礙」，其實說穿了就是「額葉障礙」。　　另外一個值得注意的地方是胼胝體，據說那是投射認同產生的地方，不過這是尚處於器官水平的神經精神分析的說法了。最近我看到一種「細胞水平」的說法，是說其實共情哪，投射認同哪，其實都是一種叫做鏡像神經元的東西的作用。　　我知道很多人其實是熱愛靈魂，受不了這種神經科學的說法。　　所以以後就別說精神分析是科學了，要不然真的很科學，很神經的精神分析理論來了，就被人家說葉公好龍。乾脆說，「我只喜歡不科學的精神分析，因為我是個藝術家。俺們藝術家也是會治病救人的。」　　接下來就談一些我們都很喜歡的精神分析理論。對邊緣人格障礙者的心理動力學理論就不說了，大家都聽過施琪嘉教授的課。專門說一下邊緣狀態的青少年。　　最早開始正式研究這個問題的人是Elizabeth Geelerd ，雖然在她之前也有很多人研究過這個群體的問題。不過往往是把這個群體當作其他種類的疾病處理了。如Mahler等。　　有學者總結，她提出邊緣狀態的青少年的特點有：　　無法忍耐困惑，情感不成熟，發育不完全，無法控制本我的衝動，缺乏社會適應。　　由於多種神經症癥狀的影響，往往難下診斷。　　缺乏與現實的真實聯繫。　　無法忍受孤獨。　　退縮到幻想生活中，或者有暴發性的暴怒。在暴怒的時候他們往往失去了現實感並且變得好像他們真的在對抗一種攻擊一樣。　　她認為這些患者的特徵就在於他們的焦慮不是信號焦慮，而是「基本焦慮」，對他們來說，失去母親就意味著「湮滅」（annihilation）。因為他們的自體和外在世界是融合的。這種病理現象是從患者出生後不久就存在的，一直持續整個心理發展過程。這些患者的主要防禦機制是否認和全能化。她還強調了一個觀點就是有一部分自我出生後就存在的，而邊緣青少年的這部分自我是出現了病理性的成長。（GEELERD, E. 1958）　　Otto Kernberg（1976，1984）也研究過邊緣青少年,他認為這些人的特點在於：　　嚴重的神經症癥狀；　　認同的快速變化，這提示著貧乏的自我整合能力。　　嚴重的病理性客體關係，但是容易被表面的神經癥結構掩蓋。　　自戀反應和典型的性倒錯。其中要注意區分他們的同性戀行為和真正同性戀的區別。　　具備完整的現實檢驗能力。（這一點很多人不同意他的看法）　　Paulina Kernberg (1979), (1982) 很多觀點和Otto Kernberg一致，也認為邊緣青少年無法整合體驗，這主要是由於分裂等防禦機制的影響。他們不穩定的超我讓他們無法對自我和他人進行適當的評價，這樣造成了他們身份認同的不穩定。他們無法接受積極的體驗無法從經驗中學習，時間對他們來說是靜止的。無法控制情緒，尤其是憤怒，缺乏社會聯繫和正常的壓抑。他們的手淫幻想經常合併和俄狄浦斯情結和攻擊性的成分，並且往往伴隨著性倒錯的行為。在壓力下可能會出現短期的精神病樣的發作。會有偏執癥狀、人格解體等，並有自殺行為。　　James Masterson (1972), (1974)是研究邊緣人格比較有名的人物，也專門研究過邊緣青少年。認為他們的主要特點在於口欲自戀固著（oral narcissistic fixation）和拋棄抑鬱（abandonment depression），它們讓患者們無法成長，具有自主性，而固著在Mahler所言的分離-個體化時期（separation-individuation phase）。　　Masterson & Rinsley (1975) 指出這些固著的主要原因是在分離個體化的和睦亞期（rapprochement subphase ）母親的利比多可用性的退縮。因為兒童的分離個性化對這些母親來說是最嚴重威脅。而邊緣者的強烈的口欲攻擊性也是由於母親的撤退引起的。而母親同樣也有這些癥狀。這些母親以孩子依賴自己為豪，並且培養這種依賴來滿足母親的需求。　　在分離-個體化時期，孩子對拋棄的感覺是極其敏銳的。上述母親的反應會引起造成孩子的不安全的依附關係（ Sable，1997)， 結果是孩子在強烈的渴望親密感和害怕接觸之間徘徊猶豫。　　Masterson (1976)後來把他的觀點擴展到人生髮展的各個階段。在診斷上，他認為邊緣青少年的診斷標準主要不是主觀體驗，而是付諸行動。這些付諸行動的行為都是用來對抗拋棄抑鬱的，主要有：過多活動，無法集中注意，反社會行為，藥物依賴和性亂。　　Bowlby(1988)的假設是，如果父母（尤其是母親）經歷過自己無法解決的創傷，將會造成親子關係的很大衝突。這些沒有解決的壓力和創傷會逆轉親子關係，結果變成了父母情感的主要照料者。在親子關係中，父母的情感需求的滿足變成了重要的。Liotti 等 (2000) 發現對依附關係最有意義的創傷和衝擊事件往往是發生在母親懷孕期和孩子出生的時期。所以在我們醫院的病歷中這些問題大家不要覺得無所謂就不問了。　　Brenas & Ladame (1985),認為邊緣青少年的典型表現包括自殺傾向，攝食障礙，嚴重的幽閉-廣場恐懼症，強迫性儀式行為或轉換癥狀，藥物依賴，衝動性犯罪，記憶缺失。邊緣青少年無法完成青春期的心理過程，分裂是主要的防禦機制，而缺乏內攝。他們認為，這些人的現實檢驗能力其實並不像其他學者說得那樣完整，只是由於他們使用的認同性投射的結果，只是一種「好像」的適應。這種現實檢驗能力是表面性的，只適用於特定的現實情景。　　同時他們特彆強調分離焦慮。認為分離焦慮及其同伴融合焦慮（fusion anxiety）是邊緣病理性的關鍵,而且他們提出湮滅焦慮（annihilation anxiety）是這些焦慮的基礎。　　Marcelli & Braconnier (1983)在癥狀學上和其他作者的主張大同小異，他們也認為邊緣青少年的現實檢驗能力其實是相當膚淺和表面化的，他們的現實檢驗能力受到了投射性認同的破壞。在診斷上他們強調了厭倦感、喪失興趣，空虛感和無用感。這些人的身份認同飄移不定，往往具有自戀性脆弱性，對喪失極端敏感。人際關係膚淺，往往突然中斷。而這種人際關係的中斷往往強化了他們的人格病理性。並且會在治療中佔主導地位，故作者們建議使用面對面的治療方式。　　有一對夫婦，Carlos Alberto Paz 和Teresa Olmos De Paz，花了差不多20年的時間專門研究邊緣青少年。他們的經驗很不錯，說起來卻簡單，就三點。（Paz ,C.A.,and Paz, T.O., 1992）　　首先，他們認為要理解邊緣青少年，必須理解正常青少年的心理動力學特點。這一點我已經總結過，不再贅述。　　其次，他們提出邊緣青少年最大的問題就是分離，尤其是與母親的分離。邊緣青少年幾乎是沒有可能渡過青春期危機的。只有深層精神分析可以幫助他們克服青春期的困難和修通人格的病理性成分。　　這裡插開說幾句，他們說的精神分析是指每周4-5次的分析，時間跨度是4-7年。我看他們有個案例，已經從青春期治到成年期。我看到的文獻中有不少人和他們的看法差不多，開口就說「只有長程精神分析才能治療邊緣青少年」。　　不過我個人覺得，還是該提高治療效率。中國老百姓窮啊。　　第三，他們二十年的經驗確認，青少年的邊緣狀態是一個獨立的實體，其癥狀就是前面文獻中總結的。　　　　現在簡單的總結一下第一部分內容，說說大家如何在臨床中判斷邊緣青少年。　　第一，查病史。注意創傷史。　　第二，看父母。尤其注意母親的創傷史。　　第三，對癥狀。其實邊緣青少年的癥狀就是邊緣人格障礙者的癥狀，不過是付諸行動、性倒錯、學業困難具有青春期的特點而已。對中國人來說，要注意網路依賴，我們的青少年還沒條件去吸毒。　　第四，防禦。主要的防禦機制不是理想化，貶低，剋制，禁慾，而是分裂以及和分裂相關的原始化機制。　　第五，焦慮。主要是分離（被害）焦慮。而不是青春期的閹割（超我）焦慮為主，分離焦慮為輔的情況。　　分離焦慮是底層的焦慮，非常強烈，肯定會傳給治療師的。這時候治療師可以利用自己的反移情來判斷。　　如果你自己已經修通了青春期，就會覺得這樣的孩子很嚴重，讓你很擔心，乃至恨不得教訓他們，控制他們；如果你沒有修通青春期，可能會覺得這樣的孩子其實很正常，只不過是青春期的一般問題，同時會非常反感孩子的父母乃至痛恨他們。　　這是因為邊緣青少年往往會把其他正常青少年壓抑的幻想付諸行動，實現它們。所以如果你自己的無意識是個青少年，會比較喜歡、佩服他們的。反移情判斷要注意結合社會功能。

　　邊緣青少年的治療很複雜，僅僅是對他們家庭治療就有好幾種方法。　　這裡介紹的是. Shapiro等人的一個很細的小理論，便是使用家庭治療鞏固和邊緣青少年的治療同盟(Shapiro,E.R. etc 1977)　　我覺得他們的經驗對我們特別有啟示意義，因為大部分青少年都是父母送來的，而且我們國家的父母特別關心孩子，是個很好的資源。　　這個部分有幾個問題要講：第一，為什麼對邊緣青少年來說鞏固治療同盟特別重要；第二，邊緣青少年的家庭動力學特點以及為什麼家庭治療可以鞏固個別治療的治療同盟；第三，做此類患者的家庭治療技術原則。　　1. 為什麼對邊緣青少年來說鞏固治療同盟特別重要　　治療同盟要求患者的自我能夠保持穩定的現實檢驗能力，保持穩定的客體關係，和朝著治療目標前進。(Zetzel, 1958) ; (Greenson, 1965)。　　建立起治療同盟，意味著患者要能認識到治療師是和他不同的人，對治療的任務有積極的態度，即便在移情和衝突產生的時候，患者還能夠意識到自己是來做治療的，要達到治療目標。這種能力叫做「自我的分離」（dissociation within the ego） (Sterba, 1934) .患者既能體驗，又能觀察，這被認為是經典精神分析的前提條件。(Zetzel, 1968 ; Greenson & Wexler,1969)　　人格障礙的患者十有八九沒有這個能力。何況難上加難的邊緣青少年。因為分裂的影響，他們缺乏現實檢驗和觀察能力。治療中稍有些風吹草動，他們就體驗到，一點點地正性移情不見了，負性投射認同很明顯，憤怒、控制、恐懼、對治療師缺乏基本信任。　　這時候治療師的主要任務就是要保證治療同盟，限制攻擊衝動。單獨使用解釋這種技術往往是不夠的。　　很多精神分析師發明了很多新技術來應對這種情況。　　Zetzel (1971)的建議是，可是減少治療的頻率，但是治療的療程要拉得幾乎無限長。讓患者把治療關係當作一種支持性關係使用。可以幫助他內化正性的部分。　　Eissler（1953) ;Kernberg（1968) ，Frosch（1971)異口同聲，說要使用限制性技術。限制性技術不僅僅是限制患者的，也限制治療師，因為治療師這時候容易出現肯伯格所說的「共情退行」（empathic regression） (Kernberg, 1965)。　　沒有共情退行，我們理解不了患者，但是只有共情退行，退著退著，治療師就不是治療師了，所以需要保持治療頻率和治療時段的嚴格限制，保證治療師的身份和同盟。　　還有的分析師直接就說，治療師要控制（manipulation）。有的人說，需要在治療中反覆強調治療師的控制和父母的不同；有的人說治療開始階段治療師向患者展示自己無所不能的控制對於建立治療同盟很重要。（Roland，1967；Eissler，1950)　　但是其實沒必要那麼多的控制，合併家庭技術就行了。　　這一點其實我們醫院的很多經驗也證明了。不過我們都是自發的在做，其實早幾年了解到Shapiro他們三十年前的經驗，就可以少走很多彎路。　　全國精神分析的平均水平叫做「40年代基本了解，60年代模模糊糊，90年代偶爾聽說，當今發展遙不可及」。革命星火剛剛點燃，同志們做好長征的準備。　　　　2，邊緣青少年的家庭動力學特點以及為什麼家庭治療可以鞏固個別治療的治療同盟　　這部分也是幫助大家對整個家庭共情理解的。　　先看一下Shapiro他們的說法，然後補充一些晚近的研究結果。　　家庭中出現了邊緣青少年，會出現整個家庭的退行。 (R. Shapiro, 1967; Zinner & E. Shapiro, 1974 ; E. Shapiro et al., 1975) 這是他們的基本觀點。　　每個家庭成員都會出現很多無意識的幻想。和邊緣青少年的內心一樣，家庭也傾向於具有分裂的特點。大多數人看世界的方式都是「非黑即白」的，把其他人簡單分成兩堆，好人和壞人。家庭成員對待邊緣青少年的時候往往是頭腦簡單，好像沒有什麼矛盾和衝突一樣。這也是邊緣青少年眼中的他們，頭腦簡單沒有矛盾和衝突，沒有深度。　　整個家庭就像一個邊緣人格障礙者，充滿著極端的矛盾對立體。這倒符合列寧和毛澤東的觀點，心靈是外在客觀世界的反映、複製、抄本以及矛盾無處不在。　　但是家庭成員對邊緣青少年的自立需要和依戀需要會有攻擊性。　　邊緣青少年的父母，往往在他們的分離-個體化時期，採取了要麼是完全獨立，要麼是完全依賴的方式。他們往往認同一個「可愛的依賴者」或者「強大的自立者」的自體表象。並且同時否認、投射了攻擊性。　　家庭中的婚姻完整性和父母的人格完整性都是依賴於投射認同的。(Zinner & R. Shapiro, 1972 ;E. Shapiro et al., 1975)。邊緣青少年往往被選擇用來作為父母排斥了的、投射了的、否認的、被攻擊的自體客體表象。　　比如說，父母認為自己是「可愛的依賴者」，孩子可能就是「可恨的獨立者」。孩子正常的獨立的要求會被看作是仇恨，孩子正常依賴的要求會被看作是貪婪。　　以上是Shapiro等的研究結果，再來看看其他人的說法。　　Bousha 等（1984）調查發現，兒童期父母與BPD患者的關係很具特徵性，如要麼是過度捲入性地、侵犯性地保護，要麼是忽視或兩者兼有，父母這種矛盾性的態度，導致兒童長大成人後，在真正發展出親密關係時既害怕被拋棄，又害怕被控制或被敵意性的忽視。還有報道指出，父母情感冷漠、麻木也是形成BPD不可忽視的原因。在家庭動力學的影響之下，兒童為了滿足母親過度保護的需要常會出現自我毀滅性的行為，同時這種毀滅性的行為也表達了對父母矛盾態度的反抗。（轉引傅文清，2005）　　很多研究表明，邊緣青少年的家庭很混亂，一般都經歷過嚴重的應激事件，如虐待、創傷性分離等（Ad-dab』bagh &Greenfield 2001; Bemporad et al . 1982; Goldman et al.1992; Kestenbaum 1983; Paris 2000a).　　Walsh (1977)等發現，87% 的成人邊緣人格障礙者都說自己和父母的關係有衝突，主要是情感虐待和忽略。　　Zweig-Frank and Paris (1991) 發現，成人邊緣人格障礙者都報告自己的父母關愛不夠，過於控制，和對照組有顯著差異。　　提一句，這兩個研究是涉及比較嚴謹的。比較支持精神分析者的假設。　　Walsh (1977) 同時也發現，大部分成人的邊緣人格障礙者都經歷過分離事件，如離婚和死亡。　　Bradley (1979) 發現， 64% 的邊緣兒童經歷了過長時間的早年和父母的分離，和其他兒童精神病患者比較有顯著差異。　　Soloff and Millward (1983) 發現成人邊緣人格障礙者的父母和分裂症者以及抑鬱症者的父母比較起來，有顯著差異。他們的家庭中有更多的離婚、分離和父母死亡事件的發生。歸因分析發現，父母中一方或雙方和邊緣病理性有關。　　Guzder等 (1996) 發現，邊緣兒童的家庭和正常兒童比較起來，一級親屬有更多的物質濫用或反社會特質。　　Weiss等 (1996) 對21個邊緣人格障礙母親的孩子和其他人格障礙者母親的孩子進行了比較。發現邊緣母親組的孩子有更多的衝動譜系障礙，包括兒童邊緣病理性（childhood borderline pathology）。這個結果提示，邊緣人格母親是下一代患邊緣人格高危因素。　　但是Paris（2000a)的研究卻發現，臨床上成人邊緣人格障礙者的母親很少有診斷為邊緣人格的。所以上述結果要需要進一步考證。　　Adler and Buie (1979)假設，邊緣兒童的母親缺乏敏感性和共情。故邊緣兒童沒有學會從他人表象和自我意象中獲得必要的自我安慰的資源。不會自我安慰，出現極端的憤怒、焦慮和慾望時，就會採取突然的分離或者自傷。(Streeck-Fischer & van der Kolk 2000). 另外，這些孩子會發展出「內在空虛感」(Bleiberg 1994; p.181)，這導致他們依賴過渡性體驗如食物和藥物來代替自我安慰。　　Links et al.(1988) and Zanarini (1993), 證實了邊緣患者的父母的確自己有很嚴重的心理病理障礙。　　Bezirganian et al. (1993) 研究了776個正常的青少年，並且在2.5年後複查。他主要研究的是母親的過分捲入和不一致性（inconsistent）對人格障礙的出現的影響。結果發現，母親的不一致性可以作為邊緣人格障礙的預測因素，而對其他人格障礙來說不存在這個特徵。但是，只有不一致性的母性同時合併過分捲入才可能有效地預測邊緣人格的發病。　　這些結果很容易造成人們的印象是：邊緣人格都是母親惹的禍。其實比較中立的說法是，這些孩子生來的氣質就有些問題，很難帶，很難適應應激，加上異常的父母照料環境，自然要出問題。　　不要忘了辯證法，內因是變化的根據，外因是變化的條件。前幾天我看一本書，談到近150年來整個哲學和社會科學都是轉向辯證法。這個東西還是要撿起來。　　Paris (2000a)，Zeanah et al（1989)等人的研究也證實了這一個老生常談的觀點，就是邊緣孩子的病理氣質往往是天生的，多由基因決定，同時早期干預也很重要。　　　　邊緣青少年帶著自己的以及整個家庭的動力來作個別治療。自然一來就分裂、投射認同，治療師很容易就被看作很貪婪的，或者是要拋棄他的。以及各種複雜的感覺。相信大家都有切身體驗。　　怎麼辦呢？就是要幫助他們分清楚現實和幻想。與其讓他們對這治療師浮想聯翩，分不清楚治療師和父母的區別，分不清楚想像父母和現實父母的區別，還不如現場說法，做個家庭治療。　　其實Masterson (1972)早在70年代就開始嘗試，在建立起個別治療的治療同盟後，合併使用家庭治療。但是他反對在治療早期合併家庭治療，認為這樣會「造成更大的衝突和被拋棄的感覺，造成患者進一步的付諸行動。」，並且會擾亂家庭。　　他不相信邊緣人格的父母會改變的，其實人家運動鞋的廣告不說了嗎，Everything is possible ,Nothing is impossible。　　Masterson認為，邊緣者和家庭的衝突性共生關係實在太強，治療早期個別治療師只有排除家庭才可能形成治療同盟。　　（他們的做法是個別治療師同時作家庭治療，Shapiro等的模式也是這樣。）　　Shapiro等不同意Masterson的看法，他們認為早期合併家庭治療是很有用的，一方面患者可以看到，治療師在家庭中也能夠幫助他，另外一方面，一些無法處理的移情可以轉換一個情景到家庭治療中，讓患者的移情和觀察自我共存。　　在家庭治療中，主要的衝突是患者和父母間投射認同的張力。而患者對治療師的移情可以獲得一個被觀察的機會。　　他們認為，在家庭治療中，治療師提供一個機會給家庭交流，在家庭交流的間隙，治療師運用自己的觀察能力帶給家庭反思。而且在家庭治療中，治療師更能夠很容易地保持其客觀性。他對邊緣青少年的強烈反移情由於家庭的存在而得到減輕。同時，治療師也能夠更容易地澄清家庭交流的本質，這對個別治療中的解釋和穩定同盟很有幫助。　　具體地說，在個別治療退行性負性移情出現的時候，患者會認為治療師不能幫助他實現自主性的發展。而在家庭治療的情景中，青少年和治療師都可以看到他的行為是如何激發了家庭的焦慮，導致家庭的退行。家庭成員中充滿了無意識的幻想而缺乏現實感。經過投射認同的循環反覆，家庭成員的行為就會變得不再支持患者的發展的需要。相反，家庭成員需要患者來滿足自己需要。對青少年來說，治療師澄清家庭成員的互動，分析家庭中的幻想模式，可以增強青少年辨別幻想和現實的能力，從而鞏固治療同盟。　　　　3,邊緣青少年的家庭治療技術原則　　在技術方面，Shapiro等強調注意強化青少年的觀察、反思能力，通過家庭中投射-認同的循環，這種反思能力可以傳遞給父母，增強父母自我觀察的能力。與此同時，他們有個很有趣的設置，就是單獨給父母在安排一個婚姻治療師。這個婚姻治療師同時也參加家庭治療，讓父母可以使用他的觀察自我。就像青少年可以使用他的個別治療師的觀察能力一樣。感覺好像兩隊朋友在PK。搞著搞著就化敵為友。　　我注意看了一下他們的案例，其實技術挺簡單的，就是循環提問加解釋，而且經常會讓青少年來解釋投射認同，然後治療師強化一下。　　說實話，我對他們的技術不太滿意，不過這是可以理解的。1977年是家庭治療的黃金時期，各個流派你爭我搶，不太可能使用其它流派的技術。時至今日，其實已經大不一樣，家庭治療各個流派已經整合起來。　　這也是我們學習理論時候要注意的一點——要觀察一下理論的時代背景。比如說有的人說弗洛伊德等人沒作量化研究，沒有科學基礎，憑著案例發明理論，這就是既不了解科學發展的規律，也不了解時代背景。有空找本醫學史看看，就知道那個時代的臨床研究模式是什麼樣的。　　再比如說，好多人好像覺得客體關係挺新潮的，其實客體關係是幾十年前的東西，現在已經有些落伍了。令人驚奇的是，現在居然在專業界還有人認為精神分析就等於弗洛伊德，好像時間對他們來說是靜止的。　　小弟不才，也做過幾個邊緣青少年的家庭治療。其實是逼出來的，其中有失敗也有成功的。　　我的感受是，首先合併家庭治療的確是必要的，應該說得強烈一些，是必須的，最好在初始訪談的時候就提一下。　　至於切入家庭治療的時機，我認為Shapiro等和Masterson說得都有道理。　　最好的時機是青少年和治療師建立起一定的正性移情，負性移情開始強烈到治療師感覺有些招架不住的時候。　　太強烈的負性移情的時候，把家庭招來其實於事無補，那是在搬救兵。把治療師吹到天上，把父母打入地獄的時候把家庭叫過來純粹是添亂，那隻會證明治療師是多麼好的一個好客體，父母反之。　　家庭治療一定要和青少年協商，不要自作主張。　　我一般作1-2個小時的家庭訪談，一開始的主要技術就是循環提問和解釋，不過我不認為一定要強化青少年的觀察意識，還是應該看家庭裡面誰最具有高分化力就強化誰。　　如果大家分化力都差不多，就注意哪幾句話最具有反思性，然後強化。　　陽性賦義和悖論處方往往是一起使用。　　這時候開悖論處方有個訣竅，就是治療師把投射認同的那些被排斥、被投射部分內容提出來，作為全家人的榜樣，去把自己努力塑造成那個自體客體表象。　　比如說可以根據具體情況設計很多家庭作業。有個作業叫做「無能競賽」，全家人一個月內比賽誰是最無能的，最後勝利者得到獎品。還有個作業叫做「本月我最鳥（diao）」，叫青少年必須每天作出至少三件很拽、很酷、讓父母很生氣地事情。還有很多作業「我就依賴我怕誰」，「月度自由鬥士大PK」等等。作業最好取個貼近青少年興趣的名字。　　在布置這些作業前，一般要積極賦義，經常要說諸如此類的話，「好像他越是有這些表現（癥狀），你們夫妻感情越和睦。」「他越是逃學，你越關注他，你們母子交流越多，所以他逃學對你們加深母子感情很有好處，學習哪裡有母子情深重要呢？你總不希望自己的孩子只愛學習不愛父母吧，所以我認為我們應該大力提倡逃學，鼓勵逃學，加深母子感情。」　　有時候又不要強調癥狀和積極資源之間的因果關係，而要模糊這種關係，或強調平行關係,有點改觀重建的味道。比如說，「在他辱罵你們的時候，你們很傷心。你們不得不表達出對他的愛，這對你們來說很困難，畢竟你們生活得那個年代是不習慣直接表達愛的。不過沒關係，我想他是竭盡全力幫助你們表達、抒發出自己的感情，雖然那種方式讓人有點不舒服，不過用心是好的。你們在罵他的時候也是這樣帶著滿腔的憤怒的愛，是嗎？」　　除此之外，一般父母都會很積極問，「我們應該做些什麼？」。這時候可以告訴他們除了了解疾病的知識，學會傾聽外，還可以強調他們一定要照顧好自己的心情，關愛自己，讓自己心情平靜愉快。　　其實家庭治療的作業的意義在於「布置作業」這個行為，而不在於家庭會不會去做。　　因為當你設計、布置作業的時候，就已經把他們無意識的溝通模式單獨提取了出來。家屬在思考這個作業的時候，很快就對他們的無意識溝通模式（也就是投射認同）有了觀察和反思。這就是無意識意識化，精神分析的解釋只不過是無意識意識化的一種方法而已。　　有次我剛布置完作業，父親笑得最厲害，然後又很憂鬱，說：「李醫生，我明白你的意思。」後來我發覺他真的明白了，雖然他沒學過投射認同這個概念。　　所以我們為什麼要尊重諮詢者呢？因為他們比我們聰明，是我們的老師。而不僅僅是為了發展治療關係。　　很多心理治療大師的理論，還不是從當事人那裡學來的，不過是把人家的口語總結成學術語言了。我學投射認同學幾年還是一團漿糊，人家幾個小時就懂了。　　在治療遇到困難的時候最好的督導是誰？就是你對面的諮詢者，你問他應該怎麼來治療，讓他來做治療。最近有本書，叫做《突破心理治療中的「不可能」案例》，說得就是這個道理。以後不要再說，「這個治療沒辦法進行下去」，要說「我沒辦法進行下去，他有沒有辦法我還沒有請教過。」　　設計作業有困難的話，可以參考一下溝通分析的書和Milton Erickson的書，會讓你出現很多靈感。看電視看電影，喝茶聊天發簡訊，卡拉OK打麻將的時候都可以想想，這裡面有沒有什麼東西可以用到心理治療中去的。　　強調一點，今天講的只是邊緣青少年家庭治療的一部分，還有其他很多東西，講不完啊。　　其實邊緣青少年的家庭治療最難的地方我覺得還是那句老話，最難的就是治療師。這是老生常談了。說來說去無非就是心中有愛愛自己吧，不要害怕自我分析啊，有錢有閑就接受自我體驗吧。　　我覺得最大的困難在於我們在這個治療過程中要從分裂-偏執狀態進入抑鬱狀態，抑鬱狀態很難受的。而且最後還要超越這個抑鬱狀態。　　中德班有個老師教青少年治療的，叫做Dettbarn，她很喜歡杜甫的一首詩，說是表達了超越青春期抑鬱狀態後的哀悼心情——　　「昔聞洞庭水，今上岳陽樓。吳楚東南拆，乾坤日夜浮。親朋無一字，老病有孤舟。戎馬關山北，憑軒涕泗流。」《登岳陽樓》　　那年杜甫已經57歲了。　　哀悼之後，是不是「日落斷橋人獨立，水涵幽樹馬相依。罷琴窗外月沈江，萬籟皆空七弦定。」？

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