【長城專訪】劉梅林：老年人血壓目標值如何把握？

10月31日，在第26屆長城國際心臟病學會議期間，北京大學第一醫院劉梅林教授應"心在線"邀請，對老年人血壓目標值及個體化治療選擇做了詳細講解。同時，劉梅林教授希望通過"心在線"平台，讓更多醫生了解老年人高血壓的特點，了解如何更好地管理老年高血壓患者。

如何確定老年人的血壓目標值？

劉梅林

隨著我國進入老齡化社會，老年人疾病的診治在各領域引起了廣泛關注。對於老年人來講，如何管理好血壓非常重要，因為無論血壓過高還是過低，均會對老年人產生不利影響，老年人血壓控制也是診治過程中所面臨的嚴峻問題。

至於老年人的血壓目標管理，需要注意老年人是否合併靶器官損害或其他系統疾病。根據現有指南推薦，年齡＞65歲、一般狀況良好、無其他疾病的單純高血壓患者，降壓的基本目標為150/90 mmHg；若患者合併靶器官損害或有動脈粥樣硬化、腎病等情況，降壓目標為140/90 mmHg。

另外，要特別關注老年人，尤其是高齡老年人降壓治療後的療效和反應。如果患者在降壓治療後感覺良好，且無靶器官低灌注癥狀，血壓降至140/90 mmHg，甚至130/80 mmHg也可以接受。但是，對於80歲以上的老年人，在血壓管理上仍面臨一些困難，如果將血壓降至140/90 mmHg，患者可能出現頭暈、心絞痛發作等情況，因此，需要評估老年人頸部、顱內等大血管是否有病變，是否有冠狀動脈狹窄，根據具體情況對老年人的降壓目標和治療藥物做適度調整，更利於老年人血壓的管理。

對於合併糖尿病、腎功能不全的老年患者，尚缺乏血壓降至130/80 mmHg獲益的臨床證據。要達到這一目標，可能要用多種或大劑量的降壓藥物。若不能證明進一步降壓獲益，沒有理由讓患者有更多的經濟支出。

因此，確定老年人降壓目標的原則為：①根據老年患者的特點，選擇個體化的治療方案；②根據個體的反應性，決定達到怎樣的目標；③根據患者合併疾病的情況，再進一步確認降壓目標。需要強調的是，高齡老年人一定要平穩降壓，切忌過快過速降壓，以避免血壓波動造成的低灌注損傷。

老年高血壓患者有什麼臨床特點？

在過去這些年，我們對老年人高血壓有了一些深刻的認識。比如，老年人血壓的特點是，以收縮壓高為主、脈壓大，有些患者舒張壓不高，甚至可能偏低；血壓波動大，容易發生體位性低血壓；一些患者有診室白大衣效應；部分患者還有餐後低血壓。所以，在老年高血壓的診治過程中，應該認真分析老年高血壓的特點，進行針對性治療。

我們應該認識到，在很多時候，老年人的舒張壓不容易準確測量。此時，對收縮壓的關注應超過對舒張壓的關注，強調收縮壓達標，不要因舒張壓不高而放棄收縮壓150 mmHg的基本血壓目標。對於一些收縮壓和舒張壓都不很高的老年患者，應避免過度降壓（如降到130/60 mmHg以下）帶來的可能損害。

老年人的血壓目標有什麼證據支持？

劉梅林

近年來，隨著循證醫學證據的積累，我們越來越多地看到，將收縮壓將至130 mmHg以下腦卒中發生率和死亡率降低的臨床證據，其中包括了對70歲以上老年人群亞組的分析，如INVEST研究。中國作為卒中高發的國家，卒中帶來的傷害和死亡也是我們一直希望解決的問題。所以，在這個領域，我們還需要繼續密切關注。對於卒中患者進入恢復期後的血壓管理，需要和神經內科相關專家進行更好的溝通和交流，從而讓患者最大獲益。

近期，大家比較關注SPRINT研究結果，50歲以上伴有至少一項其他心血管危險因素的人群積極降壓至收縮壓121 mmHg，較收縮壓降至136 mmHg，患者的心血管事件發生率和死亡率進一步降低。但是，SPRINT研究排除了合併糖尿病、卒中、急性冠脈綜合征、心功能不全、eGFR<20 ml/min /1.73m²或終末期腎病等人群。在老年人群中，如果納入上述人群，最後的結果仍然不得而知。因此，此降壓目標只限於特定高血壓人群，而不應盲目推廣。

總之，現有證據是支持我們選擇老年人降壓目標的重要依據。雖然，對高齡老年人高血壓治療的現有證據還不是那麼充分，但包括HYVET研究在內的一些結果提示，高齡老年人的收縮壓在145 mmHg左右，可能使他們獲益相對更大。未來，我們期待有更多的研究結果來指導老年高血壓的診治。

老年人降壓治療，應如何選擇藥物？

降壓治療的獲益主要源於降壓本身，通常五大類降壓藥均可以用於老年人。其中，利尿劑和長效鈣通道阻滯劑（CCB）是不良反應相對較少、價格相對便宜的兩類降壓藥物，是老年人常用的降壓藥物。

對於存在靶器官損害或合併其他疾病的老年高血壓患者，應進行個體化選擇。如合併糖尿病或腎病的患者，優選ACEI/ARB；合併冠心病或心功能不全的患者，ACEI、β受體阻滯劑應為優先選擇；有尿頻、尿急的前列腺疾病的老年高血壓患者，α受體阻滯劑常用，但需要密切監測血壓，避免引起體位性低血壓。

老年人是否也應該重視生活方式治療？

所有的降壓治療都是在改善生活方式的基礎上進行的。對老年人來講，生活方式治療應該放在更重要的位置，比如限鹽、適度鍛煉和減體重，對控制高血壓都是有利的。另外，飲食結構調整，如蔬菜水果、不飽和脂肪酸食物、低脂奶的攝入等，都會對老年人高血壓的管理帶來益處。

在老年高血壓治療的過程中，要特別注意哪些方面？

劉梅林

在老年高血壓治療的過程中，首先是不要傷害老年人，避免因過於積極降壓而導致患者發生不良反應、誘發心血管不良事件，或因低灌注引起損害。

其次，根據高血壓的特點，選擇個體能耐受、能平穩降壓，而且在治療過程中能最大獲益的藥物。降壓藥沒有最好，只有更適合。

老年人在降壓治療的過程中，利尿劑容易發生低鉀血症，這時就需要關注血鉀，注意富鉀食物的攝入。腎功能不全的老年人使用醛固酮拮抗劑、ACEI或ARB時，要注意監測血鉀，避免高鉀血症的發生。有β受體阻滯劑禁忌的老年人，不應使用β受體阻滯劑。

此外，長期治療還要關注治療費用的問題，希望患者的醫療支出降到最低，選擇能讓患者長期堅持的降壓藥物非常重要。

應強調，對於老年人高血壓的管理，不應僅限於血壓，對血糖、血脂和血栓的管理也非常重要。另外，還應關注老年人的精神心理狀態。只有通過綜合管理，才可能讓患者獲益最大化。