甲狀腺結節和甲狀腺癌的防治
關念波講授《甲狀腺結節和甲狀腺癌的防治》
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課堂實景
課後答疑
課後答疑甲狀腺結節和甲狀腺癌的防治
結節形成誘因
青少年時期頸部放射性接觸、遺傳因素、自身免疫性甲狀腺疾病、碘攝入過低
結節的類型
甲狀腺結節中，85-95%是良性結節。在甲狀腺惡性結節中，90%以上又都是低度惡性的。
高分辨超聲甲狀腺結節的檢出率在20-76%，甲狀腺結節發展為甲狀腺癌約為5-15%。
下述兩種超聲表現幾乎全部為良性結節
1.純囊性結節。
2.由多個小囊泡佔據50%以上結節體積，呈海綿狀改變的結節，99.7%為良性。
超聲提示甲狀腺癌的表現
1.實性低回聲結節，縱橫比大於1
2.結節內血供豐富（TSH正常情況下）
3.結節形態和邊緣不規則，暈圈缺如
4.微小鈣化，針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化
5.同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常
超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（FNAB）
敏感度達83%，特異度為92%，陽性預測率為75%，假陰性為5%，假陽性為5%
以下人群應行UGFNAB：
（1）直徑大於10 mm的結節：超聲發現的不論大小的伴有包膜外生長或頸部淋巴結異常的結節；
（2）兒童或青少年時期有頸部放射史的；
（3）分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌MTC或多發性內分泌腺瘤病2型MEN2的一級親屬；年齡<14歲或>70歲；男性；
（4）既往行甲狀腺癌手術者：沒有干擾因素下降鈣素水平升高者；
（5）直徑小於10 mm伴有超聲發現有惡性傾向或有2個或以上超聲懷疑惡性的高危因素者；
（6）隨訪中體積增大超過50%或最大徑線增加20%以上的結節；
（7）結節的高度大於橫徑；囊實性結節實性部分大於50%以及結節直徑>20 mm。此外，囊腫內注射硬化劑治療應先穿刺做病理學檢查。
但在下述情況下，UGFNAB不作為常規檢查：
（1）經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的「熱結節」；
（2）超聲提示為純囊性的結節；
（3）根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節。
良性結節的治療
每隔6-12個月進行隨訪，可疑惡性或惡性結節隨訪間隔可縮短。
體積增大超過50%的甲狀腺結節，是FNAB的適應證。
少數結節可選擇手術，TSH抑制治療，I131治療，射頻消融。
TSH抑制治療的原理是
應用L-T4將TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，通過抑制TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結節的目的。
療效方面：在碘缺乏地區，可能有助於縮小結節、預防新結節出現、縮小結節性甲狀腺腫的體積：在非缺碘地區，雖也可能縮小結節，但其長期療效不確切，停葯後可能出現結節再生長。
TSH部分抑制方案(控制於正常範圍下限，即0.4～0.6 mU／L)與TSH完全抑制方案(控制於<0.1 mU／L)相比，減小結節體積的效能相似。
副作用方面
長期抑制TSH可導致亞臨床甲亢(TSH降低，FT，FT3和FT4正常)，引發不適癥狀和一些不良反應(如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等)，造成絕經後婦女的骨密度降低。權衡利弊．不建議常規使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結節：可在小結節性甲狀腺腫的年輕患者中考慮採用：如要使用，目標為TSH部分抑制。
哪些食物縮結節？
海產品。對，沒看錯，是海產品。甲狀腺良性結節的人多吃海產品，而不是如一般人想像長結節了不能吃海貨。TSH如果>2.5，則需要吃優甲樂來控制結節。
哪些食物會長結節呢？
十字花科食物：捲心菜、白蘿蔔等，因為可以使T3、T4合成受阻，從而升高TSH，所以是長結節的，少吃，但也不是禁忌，畢竟一天你也吃不了太多。
另外，值得注意的是：
甲狀腺結節患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb這些抗體是陰性，無需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb陽性，則要少吃海帶、紫菜類高碘食物。
良性結節可以定期複查B超。由於每次B超探頭切面的不同，結果報告上描述的結節大小有幾毫米的偏差是正常的。儘管良性結節可以通過食療，但目前還沒有可以明顯縮小結節的措施。也沒必要苛求，良性結節只要不明顯增大，不痛不癢，不影響甲狀腺功能，根本無需太在意。
說說食物中的碘
如果把食鹽中的碘算1倍，那麼，
①海帶、紫菜、海苔這一類的海產品是1000倍；
②貝殼類、蟹類是100倍；
③魚、蝦、魷魚、烏賊是10倍；
④雞精是700倍。
分化型甲狀腺癌的治療
DTC主要包括：乳頭狀癌（PTC）80%和濾泡狀癌（FTC）11%
外科手術治療、術後I131治療與TSH抑制治療是國內外公認的治療分化型甲狀腺癌（90%以上）的有效方法。
手術包括：
1.全/近全甲狀腺切除術：優點清除腫瘤徹底，利於術後監控，利於I131治療，減少複發和再次手術，準確評估分期和危險度分層；缺點創傷大併發症增多。
2.甲狀腺腺葉 峽部切除術：優點併發症少，保留部分甲狀腺功能；缺點遺漏微小病灶，不利於監測，如需I131治療需再次手術。
DTC複發危險度分層（2015ATA）
低危患者甲狀腺乳頭狀癌（包括以下7種情況）：無局部或遠處轉移
所有肉眼可見的腫瘤已被切除
局部組織或結構無腫瘤侵犯
無侵襲性病理組織學類型（如高細胞、小島狀、柱狀細胞癌）
無血管侵犯
臨床分期N0或病理分期N1微轉移（≤5個淋巴結受累，腫瘤最大直徑<0.2厘米）
如果已給予I131治療，在治療後首次I131全身顯像沒有發現甲狀腺床外I131攝取
甲狀腺內，甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型甲狀腺內，僅包膜浸潤的分化型濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺內，輕微血管侵犯的分化型濾泡狀甲狀腺癌甲狀腺內，微小乳頭狀癌，單發或多灶性，包括BRAF V600E突變（如果BRAF V600E突變已知）
中危患者顯微鏡下發現腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯臨床分期N1或病理分期N1（＞5個淋巴結受累，且所有淋巴結最大直徑<3厘米）治療後首次全身131I顯像發現甲狀腺床外有131I攝取侵襲性病理組織學類型（如：高細胞、小島狀，柱狀細胞癌）甲狀腺乳頭狀癌血管侵犯甲狀腺內，甲狀腺乳頭狀癌，原發腫瘤直徑1-4厘米，BRAF V600E突變（如果BRAF V600E突變已知）多灶性微小乳頭狀癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突變（如果BRAF V600E突變已知）
高危患者肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺周圍軟組織腫瘤未完全切除出現遠處轉移病理分期N1伴任何轉移性淋巴結最大直徑≥3厘米術後血清Tg水平異常增高廣泛血管浸潤的濾泡狀甲狀腺癌（血管侵犯＞4個病灶）
DTC術後I131治療包括：
清甲：清除術後殘留的甲狀腺組織。利於監測疾病進展；有助於DTC再分期；為清灶的基礎；治療潛在病灶。
清灶：清除手術不能切除的轉移灶。清除病灶；部分緩解病情。
禁忌症：
妊娠期、哺乳期
計劃短期（6個月）內妊娠者
無法依從輻射防護指導者
（推薦級別F——強力反對推薦）
術前準備：
盡量清除殘留甲狀腺組織，否則清甲效果較難保證，不推薦以此替代手術。
如發現可採用手術切除的轉移灶，也應先行再次手術。
僅在患者有再次手術禁忌症或者拒絕再次手術時，可考慮直接進行清甲。
低碘飲食（<50ug/d）1-2周
避免含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。
TSH>30mU/L
-全/近全甲狀腺切除術後4-6周內暫不服用L-T4
-停用L-T4至少2-3周
-rhTSH：0.9mg*2d
清甲I131劑量
首次清甲多採用固定劑量，即3.7GBq（100mCi）
部分患者（尤其是低、中危患者），較低劑量（如30-75mCi）也能有效完成清甲，但單次治療成功率可能偏低。
殘留甲狀腺組織多、合併腎功能異常，首次清甲治療劑量要酌減。
兒童需根據體重或體表面積來調整劑量。
下述情況可直接應用3.7-7.4GBq（100-200mCi）：殘留較多手術不能切除DTC病灶；伴發頸部淋巴結或遠處轉移，但無法手術或拒絕手術；不明原因血清Tg水平明顯升高。此時清甲治療同時兼顧清灶目的。
清甲治療後2-10天之間應進行（治療劑量）診斷性核素掃描Rx-WBS檢查。
通常清甲治療後24-72h開始（或繼續）口服甲狀腺激素，常規用藥為L-T4.清甲前殘留較多甲狀腺組織者，因清甲所用的I131破壞甲狀腺組織，使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故L-T4治療的起始時間可適當推遲，補充L-T4的劑量也宜逐步增加。
再次I131清甲治療的指征
清甲治療4-6個月以後，可進行清甲是否完全的評估。
如TSH刺激後的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸I131率<1%，提示清甲完全。血清Tg檢測和甲狀腺超聲也可協助判別清甲是否完全。
再次清甲的I131劑量確定原則與首次治療相同。
但也有研究者認為：若此類患者首次清甲後Rx-WBS未見甲狀腺外異常I131攝取，動態監測血清Tg持續<1ng/mL，並且頸部超聲無明顯異常，則無需進行再次清甲。
I131治療DTC轉移灶（清灶）
無法手術切除，但具備攝碘功能的轉移灶。
目的為清除病灶或部分緩解病情。
療效與轉移灶攝取I131程度及I131在病灶中滯留時間直接相關。還與年齡、病灶大小和部位，病灶對I131的輻射敏感性等因素相關。
年輕治癒可能性較大，軟組織和肺部微小轉移灶易被清除；已形成實質性腫塊或合併骨破壞，即使明顯攝取I131，效果也欠佳。
高齡、伴隨其他嚴重疾病或無法耐受治療前甲減者，不宜採用。
關鍵部位（如顱內或脊髓旁、氣道內、性腺旁轉移等），如果無法手術，即使顯著攝取I131，也不適合清灶治療，應採用其他方法。
清灶I131劑量
甲狀腺床：80-100mCi
頸部淋巴結：150-175mCi
肺轉移：17-200mCi
骨轉移：200mCi或更多
清灶治療的實施和隨訪
首次清灶應在清甲至少3個月後進行。
單次清灶劑量有爭議。經驗劑量為100-200mCi。
清灶治療後2-10天進行Rx-WBS，預估治療效果和後續清灶治療的必要性。
清灶治療6個月後，療效評估。如有效（血清Tg持續下降，影像學檢查轉移灶縮小、減少），可重複治療，兩次清灶治療間宜相隔4-8個月。
若血清Tg仍持續升高，或轉移灶增大、增多，或18F-FDGPET發現新的高代謝病灶，則提示無明顯效果，應考慮終止I131治療。
重複治療的最大劑量和安全性
目前暫無治療上限（包括單次劑量和累積劑量）。但回顧性分析提示，隨著治療次數增多和累積劑量加大，輻射副作用風險升高。
常見副作用：慢性唾液腺損傷、齲齒、鼻淚管阻塞或胃腸道反應等。罕見引起骨髓抑制、腎損傷。
與繼發性腫瘤的關係無一致結論。
生殖系統影響不明確，建議女性避免在治療後6-12個月內妊娠。
TSH抑制治療
高危：術後TSH抑制至<0.1mU/L。
低危：術後TSH抑制於0.1-0.5mU/L。抑制至<0.1mU/L時，並無額外獲益。
某些低分化DTC的生長、增殖並非依賴於TSH的作用，即便抑制到很低的水平，仍難以緩解病情進展。
對已清除全部甲狀腺的患者，Tg是判別腫瘤殘留或複發的重要手段
普遍認為DTC患者經手術和清甲治療後，TSH抑制狀態下提示無病生存的Tg切點值為1ng/mL。
但是，對預測腫瘤殘存或複發的TSH刺激後Tg切點值存在較大爭議。已有的證據表明，TSH刺激後（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標，其陽性預測值幾乎為100%，陰性預測值也較高。切點值降低至1ng/mL時，陽性預測值約為85%；降低至0.5ng/mL時，陽性預測值進一步降低，但陰性預測值可高達98%。
DTC複發或轉移的治療
手術、I131、外放射、TSH抑制治療情況下觀察（進展緩慢無明顯癥狀，無重要區域受累）、化療和靶向治療（快速進展的難治性DTC）。
血清Tg持續升高（>10ng/mL）、但影像學未發現病灶，可經驗性給予100-200mCiI131治療，有效可重複，無效停止，以TSH抑制治療為主。
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