名醫名方 國醫大師吳咸中 腸梗阻

名醫名方 國醫大師吳咸中大承氣湯治療術後早期炎性腸梗阻

首屆國醫大師吳咸中

吳咸中，男，滿族，1925年8月出生，天津醫科大學、天津市南開醫院主任醫師、教授，中國工程院資深院士、國家首批國醫大師，天津市中西醫結合研究院院長、天津市中西醫結合急腹症研究所所長、中國中西醫結合學會名譽會長。吳咸中院士為中國中西醫結合急腹症的奠基人，倡導對外科急腹症實行非手術療法、手術療法和微創治療技術的完美結合，對外科急腹症和疑難病症的診斷與治療有非常豐富的經驗，長期從事高級會診與諮詢工作。1951年起即用中醫藥治療常見病症，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。由於他在中西醫結合方面的成就，曾多次應邀到巴基斯坦、日本、美國、德國、義大利、法國講學和訪問，美國克里夫蘭醫學中心曾授予他客座教授稱號，美國肯塔基州州長曾授予他騎士證章。

中西醫結合治療術後早期炎性腸梗阻32例臨床觀察

2013年6月1日

術後早期炎性腸梗阻是經腹手術後圍手術期常見併發症之一，與其他類型腸梗阻相比，在臨床表現、病理基礎及治療措施方面均有其特殊性。正確認識術後早期炎性腸梗阻，進而採取有效的處理措施，盡量減少兩次手術，防止腸瘺、嚴重感染、短腸綜合症等嚴重併發症，既能減輕病人的痛苦和經濟負擔，也能避免醫療糾紛，我院自2003年2月—2009年11月採用非手術中西醫結合治療方法，治療了32例術後早期炎性腸梗阻病例，取得了較好效果。現總結如下

1資料與方法

1.1一般資料將64例臨床診斷病例，根據隨機分組原則，分為治療組和對照組，其中治療組32例，男性21例，女性11例，年齡29-68歲，平均年齡46歲，消化道穿孔6例，粘連性腸梗阻3例，膽道結石6例，化膿性闌尾炎4例，腸道腫瘤5例，腹腔內臟器破裂8例，卵巢腫瘤1例。對照組32例，男性20例，女性12例，年齡30-67歲，平均年齡47歲，消化道穿孔5例，粘連性腸梗阻5例，膽道結石4例，化膿性闌尾炎5例，腸道腫瘤4例，腹腔內臟器破裂7例，卵巢腫瘤2例。兩組資料無統計學差異（P>0.05）具有可比性。

1.2治療方法兩組均採用保守治療，對照組以純西醫外科治療手段治療。治療組在對照組基礎上加用中藥治療。

1.2.1對照組治療方法①禁食水，胃腸減壓，減少胃腸內容物，降低腸內壓力，減輕腸道負擔，增加腸壁血流灌注，促進炎症吸收。②加強支持治療，予以胃腸外營養，糾正負氮平衡，促進腸壁水腫消退。③維持水電解質平衡，糾正由於嘔吐、禁食及腸道內消化液儲留導致的水電解質及酸鹼平衡失調。④使用抗生素控制或預防腸道內細菌異位引起腹腔感染。⑤使用生長抑素，抑制消化液的分泌，減輕腸道負擔，促進腸壁炎症、水腫吸收。⑥使用腎上腺皮質激素減輕腸壁炎性水腫，改善內環境。⑦灌腸刺激結腸蠕動，促進腸功能恢復。

1.2.1治療組治療方法在對照組的基礎上加用中藥復方大承氣湯合小腹逐瘀湯加減，生大黃（後下）15g、枳實10g、厚朴12g、木香10g、芒硝（沖服）10g、萊菔子10g、青皮10g、桃仁10g、赤芍10g、川芎10g、蒲黃9g,每日一劑，水煎取汁200ml，每12小時由胃管內注入100ml，夾管2小時。

1.3觀察指標腹痛、腹脹消失時間，肛門恢復排氣時間，腸鳴音恢復正常時間，胃管引流量<400ml/天時間。

1.4療效判定標準①治癒：腹痛、腹脹消失，肛門恢復排氣，24小時胃管引流量<400ml，腸鳴音正常，腹部壓痛消失，腹部平片、CT檢查無腸梗阻徵象。②顯效：7天內腹部癥狀及體征基本消失，腸鳴音正常，腹部平片、CT檢查無腸梗阻徵象。③有效：肛門恢復排氣，腹痛、腹脹減輕，腹部平片、CT檢查腸梗阻徵象好轉。④無效：肛門無排氣排便，腹痛、腹脹加重，有腹膜刺激症，腹部平片、CT檢查腸梗阻癥狀無好轉。

1.5統計學處理所有參數均採用SPSS12.0統計學軟體進行數據分析處理，計量資料用t檢驗，計數資料用x2檢驗。P<0.05為有統計學差異。

2治療結果

2.1兩組療效比較治療組總有效率為93.7%，明顯高於對照組75.1%，有統計學意義（P<0.05）

2.2兩組觀察指標比較治療組在腹部癥狀消失時間，腸鳴音恢復時間，肛門恢復排氣時間，24小時胃管引流量<400ml時間均小於對照組

3討論

現代醫學認為術後早期炎性腸梗阻的發生是由於腹部手術創傷或腹腔內炎症等原因導致腸壁水腫和滲出，引起中性粒細胞和吞噬細胞發生一系列的免疫反應，產生細胞壞死因子，轉移因子，白三烯等，導致腸管間及腸管與腹膜之間粘連，形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，腹腔污染嚴重、炎性滲出多、手術時間長、手術創面大是本病發病的誘因[1]。術後早期炎性腸梗阻由黎介壽教授於1998年提出，但至今仍無明顯行業診療標準。目前多認為以下特點可支持本病診斷：①近期（多指2周內）有腹部手術史，多見於手術時間長，腹腔污染重，手術創面大，腹腔炎症重，病人一般條件差者；②術後腸道功能曾一度恢復，肛門有排氣，但進食後再次出現腸梗阻癥狀。③癥狀以腹脹為主，腹痛較輕。脹脹呈瀰漫性，腹部膨隆，腹部觸診有柔韌感，滿腹有輕度壓痛，無腸型及蠕動波、腸鳴音減弱或增強，可有氣過水音。④腹平片可見腸管積氣擴張，可有氣液平面。⑤CT薄掃加三維重建可顯示胃管壁水腫、增厚、粘連、腸腔積氣積液和腹腔滲出情況[2]。

由於本後早期炎性腸梗阻是因為腹腔炎症粘連，腸道運行障礙所致，極少發生腸絞窄現象，多以保守治療為主，但在治療過程中排除腸扭轉，腸套疊、內疝、腸絞窄等機械性梗阻情況。避免急於解除梗阻而冒險手術，進而造成嚴重併發症。同時對絞窄性腸梗阻能及時中轉手術，避免延誤病情，以下幾方面有助腸梗阻類型區別：①經保守治療，腹痛、腹脹加重，發熱高於38.5℃，出現腹膜刺激症，可聞及高調腸鳴音或金屬音，多提示機械性腸梗阻。②胃管內注入碘水造影，了解造影劑排泄情況，了解有無機械性腸梗阻，也可用於治療腸梗阻。③有條件者多層螺旋CT薄掃，將得到各向同性後處理重建圖像。顯示腸壁、腸腔和周圍結構，判定腸梗阻是否存在，腸梗阻的部位，原因及性質[3]。④由於腸壁有豐富的無機磷和肌酸激酶，在急性腸缺血時，細胞膜通透性增加，胞漿內無機磷和肌酸激酶大量釋放進入血循環，致使二者濃度升高，故可通過血清無機磷和肌酸激酶的測定來鑒別絞窄性腸梗阻[4]。

術後早期炎性腸梗阻依據其「痛、吐、脹、閉」等特點，當屬中醫學「腸結」「關格」範疇。其發病機理為手術所傷，臟腑氣機受損，瘀血敗精留滯腹腔，加之餘毒未清，濕熱內生，諸邪阻於中焦，腸腑氣機升降失調，脾氣不升，胃氣不降，糟粕滯留，表現為溫熱蘊結，氣滯血瘀之症，故治療以清熱利濕，通里攻下，行氣散瘀為治則，選用復方大承氣湯合少腹逐瘀湯加減。方中生大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸，芒硝助大便清熱通便，枳實破氣散結，善行中焦之氣，與厚朴同用增強行氣除脹之功。木香、青皮理氣散結，萊菔子消食化滯，吳咸中教授研究證明大承氣湯有增強胃腸道運行功能，增加腹腔臟器血流量，有助於控制感染，抑菌抗毒作用，具有抗炎作用[5]。桃仁、赤芍、川芎行氣活血化瘀，沒藥、蒲黃活血散瘀，元胡理氣行滯止痛，現代研究也證明上述活血行氣藥物可以擴張血管，改善腸壁血管通透性，加速血流，改善腸壁血液循環，促進腸壁組織新陳代謝，減輕腸管炎性滲出，促進腸管炎症水腫吸收[6]。

術後早期腸梗阻重在預防，要求術者有紮實功底，操作熟練精細，減少腸管暴露時間，減少手術創面，徹底沖清腹腔，通暢引流腹腔，治療過程中要密切觀察腹部體征。了解術後早期炎性腸梗阻的病理特點，不應急於冒險行二次開腹手術，本組研究證明運用中西醫結合方法治療能更快地促進腸道功能恢復，解除腸梗阻癥狀，且療效確切，較單純西醫治療具有明顯優勢，是治療術後早期炎性腸梗阻較為合理的選擇。

參考文獻

[1]溫建雲.大承氣湯內服加保留灌腸治療術後早期炎性腸梗阻療效觀察[J].中國現代藥物應用.2008.2(5).57-58.

[2]周聯明,張學利等.術後早期腸梗阻的診治體會[J].現代中西醫結合雜誌.2009.18(13).1469.

[3]鄭國良.多層螺旋CT多平面重建對機械性腸梗阻的診療價值[J].中國醫藥導刊.2009.11(5).716-718.

[4]黎介壽.圍手術期處理學[M].北京.人民軍醫出版社1999.268.

[5]吳咸中.中西醫結合急腹症方葯詮釋[M].天津.天津科學技術出版社.2001.358-360.

[6]王本裎.現代中藥藥理學[M].天津.天津科技出版社1996.287.（文源：經方圓工作室）