《寓意草》對中醫治療學的貢獻(轉載）

明末清初醫家喻嘉言，學驗俱豐，論著亦富。《寓意草》是其較著名的一部個人自訂醫案集，書中記載了以內科疑難雜病為主的治驗60餘例。議論縱橫，見解新穎，方葯獨特，治多奇中。不僅於後世中醫有著重要影響，即在今天仍具一定參考價值。茲不揣淺薄，試論如下。 1．議病用藥 定議病式 在《寓意草》的第一篇，喻氏就明確提出「先議病後用藥」之論。他認為醫生「治病必先識病，識病然後議葯」。他精闢地分析了識病與不識病的利弊後，針對當時一些庸醫不求醫理，盲目索方，只議葯不議病的傾向進行了批評：「初不論病從何起，葯以何應？」並指出只有「議病精詳，病經議明，則有是病，即有是葯，病千變，葯亦千變」，才能真正解決臨床實際問題。 識病是用藥的關鍵，那麼如何識病呢？喻氏提出了詳細的議病格式和內容作為識病和辨證的依據。即現在稱之為「醫案」。喻氏在《與門人定議病式》中，對書寫病案作了較全面的論述和改進。不但規定瞭望、聞、問、切的具體內容，如患者「形之肥瘦長短若何？色之黑白枯潤若何？聲之清濁長短若何？人之形志苦樂若何？病始何日？初服何葯？次後再服何葯？某葯稍效，某葯不效？時下晝夜孰重？飲食喜惡多寡，二便滑澀有無？脈之三部九候，何候獨異？二十四脈中何脈獨見？何脈兼見？」等等。而且還指出應當注意外在及內在環境對病人的影響，同時應詳細記錄疾病的發生和治療經過以及患者的即時證候：「晝夜寒熱者，辨氣分、血分也。飲食、二便者，察腸胃乖和也。」接著醫生須寫明處方的根據和治法：「汗、吐、下、和、溫、補、瀉何施者，求一定不差之法也。」最後還應註明臨證時的預後診斷「刻效於何時者，逐款辨之不差，以病之新久，五行定痊期也。」以此來考核醫者的處理能否符合病情的變化，從而提供資料，作為進一步診斷的參考。 喻氏的《議病式》雖然不能作為今天病案的格式，但其所倡「先議病後用藥」之論符合中醫診斷的精神，對於端正醫療作風，提高診療水平，很有現實意義。誠如《四庫全書總目》所曰：「皆反覆推論，務闡明審證用藥之所以然，較各家醫案，但泛言某病用某葯者，亦極有發明，足資開悟焉。」 2．師法仲景 善用經方 喻氏對《傷寒論》研究有較高的造詣，臨床運用經方獨具匠心。在《寓意草》所記錄的60餘例病案中，傷寒病例約佔10個，採用經方二十餘首。或純用一方，或數方合之，遵仲景之法而不泥其方，靈活變通，雖疑難危證，卻屢獲奇效。如治王某、倪某和黃某之妻三例的膈氣病案中，就可看出其嫻熟運用經方之特點。 王某偶因飽食當風，嘔吐傷胃，表面上病情不甚嚴重，且服藥後症似向安。喻氏卻從胃脈不見之象診斷為中央氣弱，不能四迄，加之被他醫誤治，危象顯現。他醫似用四君子湯，而喻氏則認為應以旋復代赭石湯墜降外散之胃氣，使呃止氣順神清而復安。倪某病膈氣，本應用旋復代赭湯，喻氏細細詳察病家吐水情況，斷其吐黑水為胃家之水，臭水為腸中之水，其水既出，說明胃中津液已不存，不可用半夏燥其胃，代赭墜其將絕之氣。故急投理中湯先分理陰陽，使氣易於下降，然後再用旋復代赭建奇奏績。黃某之妻病膈氣20餘日，飲粒全不入口，脈已無根，按常規當屬壞證，喻氏卻從《脈經》中「其人當吐，不吐者死，但得天氣下降，則地道自通」一句所悟，遂變旋復代赭成法，取其意，不泥其方，以赤石脂易赭石，煨姜易乾薑，用六君子湯加旋復花煎調向愈。 上3例均用旋復代赭石湯，但具體用法又有不同：第1案例用原方；第2案例先服理中湯，後以旋復花一味調赤石脂末；第3案例則取旋復代赭之意，變通其方。可見喻氏對傷寒的辨證處理灼見卓識，堪稱得心應手。 3．崇土為先 巧用人蔘 喻氏遵經明義，十分殊重脾胃在人體生命活動中的重要地位。他明確指出：「土為萬物之母，萬物之蕃茂，莫歸根於土，人體生命活動無不與脾胃休戚相關。」病理上喻氏亦認為：「中央氣弱，不能四迄，如母病而四子失乳，故現飢餒之象耳。」說明脾胃之虛實，關乎五腑之盛衰。因此臨證應十分注重調理脾胃：「理脾則百病不至，不理脾則諸疾續起。」喻氏立健脾之陽，一舉有三善之論：「一者，脾中之陽氣旺，如天青日朗，而龍雷潛伏也；一者，脾中之陽氣旺，而胸中窒塞之陰氣，如太空不留纖翳也；一者，脾中之陽氣旺，而飲食運化精微，復生其下竭之血也。」實為後學開一法門。如喻氏治陰火動血之證，若採用清火涼血常法，必致僨事，大法惟宜溫補脾中陽氣，並諄諄教導：「子後遇此病，必以崇土為先，土厚則陰濁不升，而血患必止，萬物以土為根，元氣以土為宅。」 翻開《寓意草》，可見有多處醫家反對運用人蔘，或病家懼怕服用人蔘，而喻氏力排眾議，巧用人蔘而使患者轉危為安之醫案。如治黃湛候失血案，因其大犯房勞，晨起則傾血一盆，喉間氣涌，神思飄蕩，壯熱如蒸，頸筋粗勁，舌本已硬，診其脈，尺中甚亂，無法可以救急，喻氏諦思良久，遂得一法，以丸藥墜安元氣，於是煎人蔘濃湯，下黑錫丹30粒，喉間汩汩有聲，漸下入腹，頃之舌柔能言。 在喻氏所處時代，醫界對人蔘應用有很大的偏見，凡瘧疾、痢疾、痘疹、中風、中暑等初起一概不用人蔘，流傳著傷寒無補法，對人蔘大有畏懼之感。面對世俗偏見，喻氏撰寫了「論治傷寒葯中宜用人蔘之法以解世俗之惑」的專篇，闡述了人蔘在扶正祛邪中的種種意義，提出了傷寒病有的宜用人蔘，尤其是虛弱之體，必用人蔘少許入表葯中，以助元氣驅邪。在臨床上廣泛將人蔘運用於傷寒、痢疾、瘡癰等證。其所倡治療危急重症痢疾的「逆流挽舟法」，至今仍對臨床有一定的指導意義。喻氏在活用人蔘之時，亦反對濫用人蔘，他指出肺熱、肺燥、咳嗽失血不可用參，用參則火愈旺，陰愈虧或喘滿不息，或移於大腸為腸澼；肝火上炎，頭目暈眩不可用參，用則肝火暴盛而致厥癲；經閉汗出，似虛而實不可用參，用則其血枯熱熾。喻氏對人蔘的辨證應用，對當前濫用人蔘和西洋參調養和治療的人也有極重要的現實指導意義。 4．重視幼科 治分常變 《寓意草》載有喻氏對幼科的醫論和驗案多則，理法方葯，頗具創見。喻氏諳熟小兒體質特點，他指出：「小兒初生以及童幼，肌內筋骨臟腑血脈俱未充長」，緣於此故，則其腠表薄弱，外邪易犯，乃反覆強調：「小兒易於外感，勞於發熱，傷寒為獨多。」從而批評了當時流傳的「小兒八歲以前無傷寒」的偏見。由於小兒不耐傷寒，初傳太陽一經，早已身強汗多，筋脈牽動，人事昏沉」，「所以凡治小兒之熱，仍當徹其出表，不當固其入里也。」遂推崇「仲景原有桂枝法」主這類太陽中風、筋急背強之症。他力辟一見發驚即投金石之誤。陳復正在《幼幼集成》中承襲喻氏之論，並突出桂枝法和表祛邪的意義，亦足證喻氏「開門逐盜」說確有卓見。 如喻氏治兩例驚風，一例起於外感寒濕，內積食滯而發熱。前醫誤用鎮驚清熱，反至昏迷胸高，頸項後仰，鼻煙如煤，脈微如絲。喻氏詳審細察，認為病機在食停胃中，遂以理中湯灌服引吐而胸平熱退；又用玄明粉化服下積，旋即頸軟神蘇。另一例病起縱啖生冷，初見吐食暴僵，不省人事，妄予驚風方葯，遂至壯熱面朱，眼吊唇焮，下利不止。喻氏臨危不亂，辨為「脾氣素傷」，更兼葯誤，故以益氣健脾為主，伍以平驚息風，經數日始蘇。諸如此類，知常達變，應對圓活之治，均可資臨床借鑒。 5．危急重症 綜合圖治 《寓意草》一書載驗案60餘則，其中危急症驗案就有20餘則。喻氏憑其淵博之學和宏富的實踐經驗，診察重危急證果斷大膽，大有挽回狂瀾，化險為夷之勢，特別是在群醫爭執不休之際，能提出自己的獨特見解，甚至採取一些必要的行動，如劉某某患瘧，用藥後遂感胸腹脹滿日增，上氣喘急，二便俱無，食慾不入，能坐不能卧，能俯不能仰。病情處於危急的關鍵時刻，他醫認為是傷寒腸結而主張大下一法，然喻氏認為病因是腹中之氣散亂不收，津水隨氣橫決四溢而作脹。太陰脾氣不能統攝而反用大黃猛劑，更散其氣，若不脹死則定須腹破。喻氏將前醫所處藥物棄之不用，並面辨數十條而定理中湯，最後力挽狂瀾，終起沉痾。 危重急症冀生機於瞬間，歷代醫家都極力主張急挽狂瀾，振起沉痾。然喻氏深邃敏銳，洞察秋毫，駕馭病機，獨闢蹊徑，又大膽提出危急重症用緩治法的新觀點，他認為：許多危急重症的發病是漸進而來，外感夾有內傷，正氣難於抗邪外出，給治療帶來很多困難，甚至出現誤診的局面。用緩治法一來可以用藥探病，二來可以避其鋒芒。有部分危重患者承受不了峻劑的治療，僅適宜藥物的緩治法，否則會出現罹害正氣的弊端，反而加重疾病的惡化。三是若由脾胃功能失常所造成的重危急症，胃脘部本身難於接受藥物的治療，只宜少量緩進以圖胃氣的復生。四是孕婦患急證，用峻烈之劑恐現胎墜隕命之險，用緩治法可望病去胎安之效。緩治法的運用，喻氏多以綜合治療為主，具體有湯、丸、膏、散劑的並用或藥物與食療同時進服等。如治沈若茲乃郎，因痘後食物不節，病瀉；瀉久脾虛，病瘧；遂爾腹痛脹大。服藥多年，一誤再誤，出現真氣無根，陰液虛竭，孤陽浮越之危兆。喻氏以清燥潤肺為主，阿膠、地黃、門冬等同蜜熬膏三斤，日服10餘次，半月葯盡，遂至大效。身涼氣平、不渴、不煩、不瀉，諸症俱退。另制理脾葯末善後，痊癒。 又如治陳某患腸風下血近三十年，舊冬忽然下血數斗，蓋謀慮憂鬱，過傷肝脾。延至春月，血盡而下塵水，水盡而去腸垢，所納之食亦汩汩下行」直出如箭」，以致肛脫三五寸，無氣可收，一晝夜下得20餘次，面部浮腫，夭然不澤，唇焦口乾，鼻孔黑煤，凡此危殆之病勢，眾醫咸雲不治。喻氏細析病症，認為此疾雖已臨危，但仍有救治之望，所據有五：其一，如果陰血脫盡，當目盲無所視，今雙眸尚炯，是所脫者，下焦之陰，而上焦之陰猶存也；其二，如果陽氣脫盡，當魄汗淋漓，今汗出不過偶有，是所脫者，脾中之陽，而他臟之陽猶存也；其三，胃中尚能容谷些少，未顯嘔吐噦逆之證，則相連臟腑，未至交絕；其四，夜間雖艱於睡，然交睫時亦多，更不見有發熱之候；其五，脈雖已虛軟無力而激之間亦鼓指。是稟受原豐，不易摧朽。刻下雖症見肛脫，晝夜下利二十餘行，然其綿篤病勢之關鍵又在於脾中之陽氣復與不復，此證：「脾臟大傷，兼以失治曠久，其氣去絕不遠耳。經云：『陽氣者，若天之與日，失其所則折壽而不彰。』但若陽氣漸復則食可漸化，而肛亦漸收，泄亦可漸止矣。」於是精審立法選方，以人蔘湯調赤石脂末令服之，葯後症情果稍定，示葯已對症，乃續以人蔘、白朮、赤石脂、禹餘糧合而為丸，溫腎補虛，澀腸固脫，服之竟收痊癒之功。 綜上所述，《寓意草》對中醫辨證論治精神進行了很大發揮，喻氏臨證經驗之豐富，本文難以概括全面。雖然書中個別論點有待商榷，但瑕不掩瑜，《寓意草》仍不失為一部臨床與理論相結合的杏苑佳作，為中醫臨床治療學增添了光彩的一頁。
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