從臨床實例談變「害」為「利」的用藥技巧

06-24

藥物治療是把雙刃劍，並無絕對好壞。用好了是葯，用不好就是毒。特別是同時使用多種藥物的時候，藥物之間相互作用究竟是有益還是有害，關鍵看怎麼用：用巧了，有害可轉化為有益；用差了，有益也可變成有害。

筱妍今天想給大家分享一個變「害」為「利」、一箭三雕的用藥故事。

這是一個關於腎移植患者個體化用藥的故事。

腎移植病人術後需終身服用免疫抑製劑，目的是預防移植排斥反應。最常用的有環孢素、他克莫司等。這些藥物的臨床特點是：

①治療作用對疾病控制非常關鍵；

②副作用較多；

④治療花費大。

以環孢素為例，免疫抑制作用效果卓著，但是在抑制免疫排斥反應的同時，存在很多副作用，如產生腎臟毒性，干擾血壓、血糖、血脂代謝，影響毛髮等，費用稍後再說。

這裡主要談環孢素對血壓的影響。很多人服用環孢素之後血壓升高，加之很多腎移植病人原本就合併高血壓，因此需要合併使用降壓藥。降壓藥的品種很多，腎移植的病人該怎麼選擇是關鍵，不同的醫生會有不同的看法。

一般而言，醫生不喜歡加用可能干擾環孢素作用的其他藥物，如地爾硫卓。這主要是考慮到，地爾硫卓和環孢素之間會互相干擾，使得臨床問題複雜化。地爾硫卓是一種肝臟藥物代謝酶CYP3A4的抑製劑，可以通過抑制酶的活性，使環孢素的代謝減慢。在同樣的環孢素給藥劑量下，加用了地爾硫卓後，環孢素的血葯濃度會增高，免疫抑制作用增強，但同時不良反應可能增加。

然而，臨床治療的好壞從來都不是絕對的。一個好的治療方案除了考慮有效、安全，還需要考慮經濟性。這些往往說來容易，做起來卻很難。

當時病房有一位腎移植術後合併高血壓的自費患者，明顯發愁治療費用的問題，因為前期手術治療已經花掉了不小的數目，所有費用都無法報銷。我們儘可能結合患者特點選擇用藥方案。對於這位患者，我們給他聯合使用地爾硫卓，同時降低環孢素的給藥劑量，並適當輔以其他藥物控制血壓。調葯階段緊密監測血葯濃度，找到適合該患者的最佳劑量組合，使環孢素濃度達到臨床所需要的目標值。

很多人可能並不熟悉腎移植病人的用藥費用，就單說環孢素吧。環孢素的價格約300（國產）~600（進口）/盒（25mg/片×50片），腎移植病人所需劑量視移植術後時間長短而定，每月約需4~7盒，花費1200~4200元不等。地爾硫卓約28元/盒（30mg×50片），在保障環孢素有效血葯濃度的前提下，使用地爾硫卓大約每天可減少1片環孢素，節省6~12元/天，每個月可節省180~360元。對於經濟壓力大的自費患者而言，採用地爾硫卓聯合環孢素的給藥方式，一可協同降壓，二可少用環孢素卻不影響療效，三可減少高昂的藥費，真可謂一箭三雕。

由此可見，根據病人的具體情況選擇個體化的給藥方式，將一般意義下的有害藥物相互作用變為有益的藥物相互作用，是實現將患者利益最大化的一種有效嘗試。當然臨床情況個體差異非常大，具體問題需具體分析，不可一概而論。

臨床用藥，並沒有想像的那麼簡單，臨床藥師可以為患者做得更多。