第五節 糖尿病酮症酸中毒

一、 概述糖尿病急性併發症主要包括糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）、糖尿病高滲性非酮症昏迷（hypersmolar nonketotic diabetic coma,HNDC）和糖尿病乳酸性酸中毒（lactic acidosis，LA）。糖尿病急性併發症病情危重者，應注意數症同時存在可能。DKA主要是指糖尿病患者在多種誘因作用下，由於胰島素缺乏、升糖激素絕對或相對增多，導致糖代謝紊亂，體內脂肪分解加速，酮體產生過多並在血中堆積，酸鹼平衡失調，而發生的代謝性酸中毒。患者因滲透性利尿、厭食、嘔吐而出現嚴重脫水、電解質代謝紊亂。此外，可有多臟器病變，如腦水腫、腎功能不全。嚴重者表現為休克、昏迷。每年約有3～4％的1型糖尿病的患者發生DKA，2型糖尿病在急性感染、飲食不當、降糖藥物治療中斷或嚴重外傷、麻醉、手術、妊娠、分娩等應激狀態下也可發生。在1912年胰島素臨床應用前，DKA是糖尿病患者的主要死亡原因。目前，DKA直接致死率已明顯下降，在很大程度上得益於及時診斷和正確治療。二、 診斷思路（一）臨床特點DKA按其程度可分為輕度、中度及重度，輕度是指僅有酮症而無酸中毒；酮症伴輕度酸中毒者為中度，重度則是指酮症酸中毒伴昏迷，或雖無昏迷但是二氧化碳結合力低於10mmol/L者。典型重症DKA表現如下：1. 糖尿病癥狀　　口渴、多飲、多尿癥狀加重，明顯乏力、體重減輕。2. 胃腸道癥狀　　厭食、納差、噁心、嘔吐。少數患者可有急性腹痛，易誤診為急腹症，其原因不明，可能與低鉀所致胃腸擴張或麻痹性腸梗阻等有關。如DKA所致，當糾正代謝紊亂後腹痛即可緩解。3. 酸中毒　　呼吸深大快速，部分患者可聞及類似爛蘋果味。4. 脫水和低血容量休克　　由於高血糖導致滲透性利尿，脫水進行性加重。當脫水達到體重５％左右時，患者可出現脫水體征，表現為皮膚乾燥，彈性降低，眼球及臉頰凹陷。脫水量超過15％時，則可有循環衰竭，包出現心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者導致死亡。5. 意識障礙　　輕者可有精神萎靡、頭痛、乏力，重者出現煩躁或嗜睡，甚至昏迷。嚴重脫水、血漿滲透壓、酸中毒和腦組織缺氧是造成腦功能障礙的主要原因。6. 誘因表現　　多種誘因可有相應臨床表現，臨床上需注意認真鑒別，以免與DKA相混淆或被掩蓋而導致誤診誤治。（二）常規檢查1. 血糖　　DKA患者血糖多高於16.65mmol/L(300mg/dl)，由於大量飲水和胰島素的使用，部分患者血糖可不高，合併高三醯甘油血症的患者血糖也可正常。2. 尿常規　　尿糖定性多為2+～4+，當腎糖閾升高時，尿糖也可為陰性。尿蛋白尿、管型也可出現，如合併泌尿系統感染，也可見白細胞和紅細胞。尿酮體陽性，每日尿中酮體量在20mg左右。3. 血酮　　正常人血酮<10mg/dl， DKA患者血酮可增高超過100倍。其中β-羥丁酸佔60％～75％，其次乙醯乙酸，丙酮少於10％。4. 電解質　由於血液濃縮，血鈉、氯、鉀可以正常或升高，但總量是減少的。5. 尿素氮　多升高，是由於血容量下降、腎臟灌注不足、蛋白分解增加所致。6. 血酸鹼失衡DKA屬於高陰離子間隙性酸中毒，HCO3-減少，而由酮體和蛋白質分解和腎功能減退所致的磷酸根、硫酸根和其他有機酸增多所致。DKA患者血CO2CP和pH值下降，鹼剩餘減少，陰離子間隙增高。酸中毒可分為輕、中、重度，詳見表2-1-5-1。有些患者由於嚴重嘔吐、使用利尿劑、補鹼過多，可合併存在鹼血症。代謝性酸中毒CO2CP(mmol/L)CO2CP(Vol/dL)pH輕度<20<44<7.35中度<15<33<7.20重度<10<22<7.05表2-1-5-1 代謝性酸中毒程度分類（三）其他檢查1. 血常規白細胞總數、中性粒細胞可升高，可能由於感染、應激或血液濃縮所致。2. 血脂部分患者可有血脂紊亂，重者高三醯甘油患者血清可呈乳糜狀。3. 胸部X線 觀察有無支氣管炎、肺炎、肺結核等感染徵象。4. 心電圖有利於發現心血管併發症。5. 頭顱CT或MRI 合併有意識障礙且有定位體征者必要時需行頭顱影響學檢查以了解有無合併腦血管病變。（四）診斷思路和鑒別診斷1.診斷DKA的要點（1）酮症酸中毒的癥狀及體征。（2）血糖升高，血滲透壓正常或略高。（3）尿酮陽性，血酮升高，是DKA的確診依據之一。（4）血pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L。（5）糖尿病類型：DKA易發於1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因下也可發生。（6）測定胰島素、C肽及ICA、IAA、GAD等自身抗體有利於鑒別糖尿病類型。2.鑒別診斷DKA需與其他糖尿病急性代謝紊亂如HNDC、LA以及低血糖昏迷相鑒別，詳見表2-1-5-2。尿酮體陽性，需與飢餓性酮尿相鑒別，因較長時間飢餓使脂肪分解加速，也可形成酮症。妊娠嘔吐、幽門梗阻所致的嘔吐等亦可引起酮尿。酮症酸中毒者嚴重者出現神志障礙，要與腦卒中、尿毒症等所致的昏迷鑒別。DKA也可合併尿毒症、腦血管意外、感染性休克等其他疾病，或因其他疾病誘發酮症酸中毒等，應注意鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結合力、血氣分析等，可明確診斷。項目酮症酸中毒非酮症高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖昏迷病史有或無糖尿病史常可尋找到誘因有或無糖尿病史老年人多見有感染、休克、缺氧、飲酒等誘因大量使用降糖靈多有心血管、肝腎疾病多有大量注射胰島素或服用過量降糖葯史，或用藥延遲，進食過度，體力活動史癥狀起病較慢，2～3日出現，多尿、口渴、乏力、納差、噁心、嘔吐，嚴重者可有意識障礙起病較慢，數日內出現，煩躁、口渴、局部肌肉抽搐、神志障礙起病較急，可有厭食、噁心、乏力、昏睡、眩暈起病急，數小時出現，飢餓感、多汗、心悸、乏力、手抖體征呼吸深大，有酮味，皮膚乾燥失水，彈性差腱反射遲鈍呼吸正常，皮膚乾燥，腱反射亢進或消失呼吸深大，皮膚可失水，腱反射遲鈍呼吸正常，皮膚蒼白，潮濕多汗，腱反射加強實驗室檢查尿糖（++）～（+++）（++）～（++++）陰性～（+++）陰性～ （+）尿酮（+）～（+++）（－）～（+）陰性～ （+）陰性血糖顯著升高顯著升高，多高於33mmol/L正常或升高顯著降低血Na+正常或降低顯著升高正常或降低正常血pH降低正常降低正 常血HCO3＜15mmol/L正常＜10mmol/L正 常血乳酸正常或稍高正常顯著升高正 常血漿滲透壓正常或稍升高顯著升高＞350 mmol/L正 常正 常表2-1-5-2糖尿病急性併發症低血糖昏迷相鑒別三、 治療措施（一）治療原則1.加強糖尿病教育工作，提高糖尿病患者和家屬以及一般人群對酮症酸中毒的認識，以利於早發現和治療。2.嚴格控制血糖，及時防治誘因。3.輕症患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮症酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質酸鹼平衡。4.注意除去誘因，貫穿治療的始終 不僅有利於DKA的治療及緩解，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每日至少小結2次，以指導治療。（二）治療措施：詳見圖2-1-5-11.一般治療（1）檢測血糖、血酮、尿常規、血pH及CO2CP、BUN和（或）Cr、Na+、K+、Cl-、血氣分析或血漿滲透壓。（2）記24小時出入量，並可按需取尿監測治療中尿糖及尿酮的變化。（3）昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃瀦留、胃擴張者，應插入胃管。（4）按一級護理，密切觀察T、P、R、BP四大生命指標的變化。保持呼吸道通暢，如血PO2＜80mmHg者給予吸氧。2.小劑量胰島素治療（1） 靜脈或皮下給予胰島素：成人0.1U/kg.h，兒童0.25U/kg.h，血糖下降以3.9mmol/h～6.1mmol/h（70mg/h～110mg/h）為佳。若最初2小時內血糖下降<40mg/h(2.2mmol/l)，則胰島素劑量加倍提示有胰島素抵抗，可將胰島素用量加倍。重度DKA或血糖過高（>600mg/dl）者可予胰島素（RI）20U靜脈注射。胰島素泵連續皮下輸入胰島素治療DKA，血糖控制更快更平穩。（2） 當血糖下降至13.9mmol/L（250mg/dl）時，改用5%葡萄糖或糖鹽水以防低血糖，可按胰島素（U）：葡萄（g）=1:2～1:4給葯。（3） 小劑量胰島素優點：方法簡便易行、安全有效，3.補液　　有利於脫水的糾正、血糖的下降和酮體的消除。（1） 補液量：補液量按體重（kg）的10%估算，成人DKA一般失水4L～6L。（2） 補液種類：開始以生理鹽水為主，血糖下降至13.9mmol/L（250 mg/dl）後，應改用5%葡萄糖或糖鹽水。（3） 補液速度：先快後慢，前4小時輸入總失水量的1/3，以糾正脫水和高滲，並恢復正常的細胞代謝及功能。前12h內輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其餘部分酌情於24h內補足。4.糾正電解質紊亂（1）補鉀：DKA時患者丟鉀嚴重，通常達300～1000mmol/L。胰島素的使用和酸中毒糾正後血pH值升高，K+進入細胞內，血容量補充後尿排鉀也增加。補鉀總量：6～10g/24h，輸入量不宜超過1.5g/h（20mmol/L.h）。常用10%氯化鉀加入生理鹽水或5%～10%葡萄糖液500ml靜脈輸入，不可直接靜脈注射。也可用磷酸鉀緩衝液和氯化鉀各半，以防高氯性酸中毒。還可口服氯化鉀或10%枸櫞酸鉀。補鉀指征及速度：如患者無尿或高血鉀（＞6.0mmol/L），暫緩補鉀。如血鉀正常或降低，尿量＞40ml/h者，輸液開始立即補鉀。血鉀<3.5mmol/l者補鉀量應增至40 mmol/h(即3克氯化鉀)；監測血鉀，>5.5mmol/l，暫停補鉀。複查血鉀已正常並能口服者，給予口服鉀鹽(如氯化鉀3克/d～6克/d)，常需持續5d～7d以糾正鉀代謝紊亂。治療過程中監測血鉀水平、尿量及心電圖，並及時調整用量，防止高血鉀。（2） 補鎂：經充分補鉀後，低血鉀難以糾正或血鎂低於0.74mmol/L (1.8mg/d1)時，如腎功能正常，可考慮補鎂。將硫酸鎂稀釋成1％溶液靜脈點滴，腎功能不良者應酌情減量，補鎂過多或過快可出現呼吸抑制，血壓下降、心臟停搏，治療時應備以l0％葡萄糖酸鈣，必要時靜脈推注予以拮抗。5.糾正酸中毒　　補充胰島素和糾正脫水是治療DKA的基本措施，胰島素抑制酮體生成，促酮體氧化，只有重度酸中毒者補鹼。（1） 補鹼指征：血pH<7.1，或HCO3－<5mmol/L(CO2CP<4.5～6.7mmol/L)者補鹼。（2） 補鹼方法：5％碳酸氫鈉50～100ml(1～2ml/kg)，將其稀釋成1.25％的等滲液靜脈滴注。避免與胰島素使用同一靜脈通路，以防胰島素效價下降。血pH≥7.2或CO2CP≥15mmol/L時應停止補鹼。6.其他治療（1） 抗感染：DKA時體內粒細胞吞噬能力減低、抗體產生減少，機體抓感染抵抗力下降而易並發感染。應給予有效抗菌素治療，注意條件致病菌和二重感染。（2） 抗休克：持續血壓降低者，應仔細尋找病因，如是否有心衰、腦血管意外。必要時給予輸入血漿等膠體溶液擴充血容量及其他抗休克措施。（3） 防治腦水腫：當酸中毒糾正，患者反而出現神志不清，此時需警惕腦水腫可能。一經確診需立即採取措施提高血漿膠體滲透壓及利尿治療。（4） 防治低血糖：酸中毒糾正後，應調整好胰島素用量，避免低血糖並防止酮症酸中毒反覆。（5） 支持治療、加強護理與監護：如吸氧、導尿、心電監護、防治褥瘡等。四、 預後評價在胰島素問世前，DKA是糖尿病主要死亡原因，死亡率高達60％～70％。目前已明顯降低，約為1％～5％，其主要死因見表2-1-5-3。因此，臨床上應針對導致死亡的原因進行積極地防治。DKA是可以預防的，對於糖尿病尤其是l型糖尿病患者，要了解發生DKA的嚴重性和危害性，良好控制血糖，注意規律飲食，正確認識並接受胰島素治療，按時注射和不隨意減少乃至停用胰島素。防治各種感染，及時就醫治療。遇到應激情況（嚴重外傷、外科麻醉、手術等）時，應及時調整治療方案。死亡原因致病因素休克高血糖下降過快，細胞外水分進入細胞，血容量進一步減少；補液不足；合併嚴重感染或心肌梗死等心律不齊低鉀血症或pH過低腦水腫或腦缺氧輸注碳酸氫鈉過快；血糖下降過快；山梨醇旁路代謝亢進等低血糖胰島素滴注過多、過快，未及時補充葡萄糖感染抗生素使用不當或難治性重症感染吸入性窒息昏迷患者急性胃擴張，胃內容物反流誤吸表2-1-5-3 DKA病人主要死亡原因及致病因素五、 最新進展和展望DKA診治目前無較多進展，重點仍在於糖尿病的早期診斷、正確治療。對於糖尿病患者，特別是1型糖尿病患者通過多點皮下注射胰島素或胰島素泵治療達到血糖的理想控制對於預防DKA的發生具有重要意義。今後研究的方向包括人工胰島植入、胰腺及胰島移植、幹細胞及基因治療等手段，可以為患者提供有效的胰島素供應，最大程度上降低急性併發症的發生。參考文獻1. 史軼蘩.1999.協和內分泌和代謝學.北京：科學出版社.1378-1383.2. 劉新民.2004.實用內分泌學.第3版.北京:人民軍醫出版社.1388-1400.3. 陳灝珠.2000.實用內科學.第10版.北京:人民衛生出版社.970-976.4. JeanD.Wilson.2003.Williams Textbook of Endocrinology.10th ed. Philadelphia:Saunders

圖2-1-5-1糖尿病酮症酸中毒診療流程
推薦閱讀：