臨床超實用綜述：一文讀懂睡眠障礙

為了更好的幫助臨床患者康復，來自康涅狄格大學醫學院心理系的 Kamath 教授針對患者的睡眠障礙做了詳細描述，包括睡眠障礙發生，與原始疾病的關係，病因、診療等各個方面，並發表在 2015 年的 Psychiatr Clin N Am。

研究顯示患者伴發睡眠障礙的發生率遠高於正常人。更讓人擔心的是，患者經常只關注原始疾病而忽略了睡眠問題。有時，睡眠障礙是疾病症候群的一部分，具體包括：失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、多動腿綜合征（RLS）、周期性肢體運動障礙（PLMD）、快速眼動行為障礙及發作性睡病。

大量的報道顯示癌症病人多伴有睡眠障礙。心血管疾病、神經系統疾病、呼吸障礙、腸胃系統疾病、疼痛及其他系統疾病患者伴發睡眠障礙的報道也在逐步增加。但是仍缺乏系統研究。本文將儘可能詳細地介紹不同疾病患者的睡眠問題，主要以癌症患者為主，並跟據現有證據試圖從病理生理學、評估及管理上提出幾點建議。

DSM-5 中睡眠障礙相關部分有明顯變化，淘汰了由軀體或是心理疾病引起的睡眠障礙這一亞群，原發性失眠或是嗜睡症也簡化為失眠症或嗜睡症，如果伴有軀體或心理疾病需註明兩者之間的關係。

但相應的診斷標準並沒有下降。變得更加簡化、適用。這些變化突出了睡眠障礙與原始疾病的動態關係，同時也重點強調了睡眠障礙的重要性，將睡眠障礙作為一個獨立的關注點，需要準確評估、處理。

常見系統疾病患者睡眠障礙

1. 癌症患者的睡眠障礙

癌症患者的睡眠情況吸引了大多數人的眼球，其流行病學、病理生理學、評估及治療方面都有研究。越來越多的證據表明睡眠障礙明顯降低了癌症病人的生活質量和社會功能，甚至增加了癌症病人的死亡率。癌症類型、不同時期、治療情況及副作用發生程度、共病等不同，癌症患者睡眠障礙的發生率在 25%~60% 之間。

其中最常見的是失眠症。失眠可能是首發癥狀，或是長期存在，又或是症候群之一，平均每星期有三個晚上會失眠，表現為入睡困難或睡眠中醒覺（>30 分鐘），睡眠比例下降（睡眠效率<85%），不同程度的影響日間社會功能，患者為此痛苦。失眠也成了影響癌症及其治療的第二大生物和>

2. 神經系統疾病患者睡眠障礙

研究顯示，多發性硬化患者睡眠障礙的發生率明顯高於正常人，發生率 25%~62%。睡眠障礙是導致疲勞的最關鍵原因，使患者更加衰弱。睡眠效率的下降與患者疲勞程度成明顯的正相關。同時睡眠障礙與患者發生抑鬱、焦慮、殘疾及生活質量的下降也存在相關性。患者常見的睡眠障礙包括失眠、不安腿綜合征、睡眠呼吸障礙。可能與炎症及褪黑素水平紊亂有關。

癲癇，另一個伴有高睡眠障礙發生率的神經系統疾病。研究表明痙攣發作影響睡眠結構，近期一項研究結果表明，癲癇患者痙攣發作時，快速眼動期睡眠相明顯縮短，而 I 期睡眠相明顯增加。睡眠結構紊亂進而影響睡眠質量。

另一個可能的原因是抗癲癇藥物的副作用。也有證據顯示某些類型（如部分性發作）的睡眠障礙可能是疾病的固有表現。睡眠障礙影響患者生活質量及恢復能力。癲癇患者常見的睡眠障礙有失眠、睡眠呼吸障礙及周期性肢體運動障礙（PLMD）。

睡眠呼吸障礙在神經肌肉系統疾病中也很常見，如肌萎縮側索硬化症及重症肌無力，遺傳性肌肉疾病中的肌強直性營養不良，神經退行性疾病中的多系統萎縮及阿爾茲海默病。

3. 疼痛綜合症患者的睡眠障礙

多種風濕病（類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、硬皮病、骨關節炎、系統性紅斑狼瘡及格林綜合症等）合併疼痛綜合症的患者都有睡眠障礙。疼痛及睡眠障礙增加了這些患者抑鬱、焦慮及疲勞的危險性。

中縫大核神經元調節丘腦皮層的痛覺通路，而這些神經元又受到睡眠-覺醒環路的調節。深睡眠時抑制疼痛神經元被激活，覺醒時疼痛神經元被激活。因此睡眠剝奪，尤其是快速眼動期睡眠剝奪可導致痛閾降低。

4. 其他系統疾病患者的睡眠障礙

發生心血管意外（急性心肌梗死、冠脈旁路移植術、經皮介入術）的患者恢復期時睡眠障礙發生率也高於正常人。其睡眠障礙也與患者抑鬱、焦慮發生率密切相關，同時也影響患者的治療依從性、功能恢復及心臟康復。部分腸胃疾病患者也易伴有睡眠障礙，如胃食管返流症、消化性潰瘍、炎症性腸病、腸易激綜合症及肝臟疾病。可能與炎症通路有關。

睡眠障礙的危險因素

發生睡眠障礙的危險因素是多方面的。包括個體傾向、急性及慢性因素。確定的生物學因素包括焦慮或情緒疾病既往史或家族史、物質依賴個人史或家族史，這都會提高患者睡眠障礙的易感性。心理或社會因素包括高應激反應、高性慾、高睡眠反應性、人際衝突等。

1.誘發因素包括軀體或心理疾病導致睡眠-覺醒環路紊亂，如前炎性細胞活素水平升高、原有疾病的共有癥狀或共病等。

2. 癌症或癌症治療中出現的心肺相關性疾病、疼痛或是疲勞癥狀、腸胃功能紊亂等都會誘發或加重睡眠障礙。

3. 藥物的直接或間接副作用也會導致睡眠障礙，如治療自體免疫性疾病的皮質類固醇、化療或是生物製劑等。

4. 社會心理因素如反覆住院、疾病帶來的痛苦、診療不確定性、負性社會事件（失業）等都會加重睡眠障礙。

5. 睡眠問題持續存在以及共病癥狀又會導致睡眠不良行為，如認知扭曲、長期依賴藥物或是亂用藥。如此反覆，惡性循環。

6. 某些藥物突然撤葯也會加劇睡眠障礙，如苯二氮卓類、非苯二氮卓類催眠葯、以及包括阿片類藥物、三環類抗抑鬱葯、抗組胺劑在類的其他中樞系統鎮靜葯等。

7. 除此之外，醫院環境因素也會加劇睡眠障礙。如醫院夜間常規巡視、治療流程、室友作息習慣、噪音、甚至房間溫度等多種因素都會影響病人的睡眠。

睡眠紊亂會嚴重影響患者的恢復，進一步增加患者痛苦、影響其人際關係及社會功能，降低生活質量。而且，睡眠障礙帶來的一系列連鎖反應，包括白天疲乏、煩躁、易怒、情緒不穩、認知損害，會嚴重影響患者的判斷能力，甚至不願配合治療，疾病惡化、共病率及死亡率攀升，如此惡性循環，治療依從性大大降低，預後越來越差。

發病機制

越來越多的證據表明慢性炎症及先天免疫系統的異常激活導致包括睡眠障礙在內的一系列症候群。動物模型及人體實驗研究證明選擇性前炎性細胞活素系統紊亂可誘發「疾病綜合症」，包括抑鬱、疲乏、睡眠障礙。

當然這其中也少不了下丘腦-垂體-腎上腺軸的作用，影響神經遞質 5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的生成與釋放，出現一系列異常行為，包括睡眠紊亂。也有研究顯示心理壓力通過交感神經系統激活前炎性細胞活素及其信號通路，使癥狀進一步加重。

患者，尤其是癌症或心血管疾病患者，其行為併發症與體內炎症及神經內分泌紊亂存在密切聯繫。患者並發的疲乏、抑鬱、認知損害及睡眠障礙等行為問題越多，其前炎性細胞活素水平越高、體內皮質醇節律越低平，並伴有明顯的交感神經系統激活、神經遞質水平紊亂。這可能提示疾病之間存在共同的病理生理機制。

睡眠障礙的篩查與評估

綜上所述，多種因素誘發患者睡眠障礙。睡眠障礙可能是疾病症候群的一部分，也可能是共病癥狀，亦或是藥物治療的副作用。因此了解患者的原始癥狀及其與睡眠障礙之間的關係對評估患者的睡眠情況至關重要。持續睡眠障礙會增加患者患病的易感性，睡眠障礙的治療不容忽視。

1. 篩查

鑒於睡眠障礙的高發病率及不良影響，需密切監測患者睡眠情況。初步識別睡眠障礙主要是訪談評估，主要圍繞以下兩個問題：

問題 1：平均每個星期是否有 3 個或以上晚上睡眠欠佳？

問題 2：睡眠問題是否影響次日生活及社會功能。

也有指南推薦使用 Epworth 睡眠量表（ESS）、PROMIS 睡眠溫度儀、失眠程度指數（ISI）等輔助工具。

2. 評估

初步訪談了解患者睡眠的大致情況，包括：睡眠規律、身體狀況、服藥情況、心理評估、有無物質依賴、飲食習慣、是否鍛煉及活動強度，可以的話還需進一步了解照顧者的常規情況。訪談結合體格檢查，才能更加準確的評估患者睡眠狀態，以利診療。具體來說分兩步：

第一步：了解患者睡眠的一般情況。

採用失眠程度指數或是睡眠日誌等隨訪患者兩周或以上睡眠情況，需要記錄的指標包括：總睡眠時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、醒覺時間、白天休息情況、生物鐘節律、日間嗜睡度、主觀睡眠質量。

還需了解患者睡眠障礙對白天日常活動、生活質量、人際關係及工作的影響程度，以及患者對睡眠及睡眠障礙的認知。最後還需了解患者存在的相關危險因素，包括患病前是否已有睡眠問題、是否有物質濫用引發的睡眠障礙、心理或環境相關危險因素。當懷疑患者伴有睡眠呼吸障礙或是周期性肢體運動障礙時，需要進行多導睡眠監測及其他實驗室檢查進一步確認。

第二步：需要進一步評估的個體化情況。

原始疾病病程及目前治療方案、用藥史、疾病及治療對睡眠情況的影響程度。還需了解患者有無其他軀體及心理併發症（包括疼痛、抑鬱、疲乏等）。併發症對睡眠障礙的影響至關重要，也是經常令人忽視的地方。

睡眠障礙管理

總的來說，患者出現睡眠障礙與正常人出現睡眠障礙後的處理原則無明顯差別，但要額外注意的是患者還需要評估其原有疾病狀態、併發症及用藥情況，進一步分析與其睡眠情況的關係。治療上需要多因素綜合處理。

首先要處理影響患者睡眠的併發症，如疼痛、疲乏、抑鬱、焦慮、噁心、氣促。下一步需要解決患者已經存在的行為問題、改善生活環境，包括酒精依賴、生活壓力、擔心、負性認知等情況。第三步調整患者原始疾病治療用藥，儘可能調整或替換影響睡眠的藥物（抗癲癇葯、糖皮質激素等）。

如果經上述處理後睡眠仍得不到明顯改善，說明患者可能伴有錯誤睡眠信念或是睡眠適應不良行為，需要我們給予矯正。對待難治者，也可以嘗試物理療法或其他方案。

1. 非藥物治療方案

對伴有睡眠障礙的患者進行睡眠衛生教育是不可缺少的治療手段。具體包括：睡眠規律、適當鍛煉（睡眠前 2~4 個小時不宜）、禁止飲酒或含咖啡因食物、睡眠 6 小時內避免刺激性活動，睡眠房間安靜、舒適以及白天盡量不要睡覺。鑒於患者睡眠障礙的病因複雜，僅僅靠睡眠教育是不夠的。

目前已有部分證據表明認知行為療法（CBT）對改善睡眠障礙有明顯療效。尤其是對失眠（CBT-I），目前已初步建立癌症患者失眠認知療法。CBT-I 包括睡眠教育、重組認知、行為策略及放鬆訓練。

重組認知主要是改善患者對睡眠的負性想法、錯誤信念，改變患者的睡眠態度，讓患者能夠減輕焦慮，保證充足的睡眠。行為策略包括：睡眠適當限制、控制刺激源、調整睡眠行為。放鬆訓練可以讓患者更加配合治療。

在一項關於癌症患者的隨機對照研究中發現，採用認知治療的患者睡眠明顯好轉，隨訪 6~12 月仍有明顯差異。同時認知療法對影響睡眠的相關危險因素（原有疾病的痛苦體驗、併發症、藥物副作用）也有一定的療效。目前證據表明適當鍛煉、補充療法（佛法中鬆弛身心、瑜伽等）對改善癌症患者睡眠有一定的療效。

2. 藥物治療方案

臨床中也可適當用藥改善患者睡眠障礙。但是其有效性及安全性目前還沒有統一的定論。臨床中用藥要謹慎權衡利弊，選擇藥物需要詳細考慮患者的身體情況、併發症、藥物之間的相互作用及治療目的。

首選既能治療睡眠障礙，又能改善共病的藥物。如米氮平可用於癌症伴有失眠、抑鬱、食慾下降的患者；加巴噴丁可用於失眠伴有潮熱。也可聯用苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮靜葯、抗組胺葯及鎮靜性抗抑鬱葯。

研究表明聯用認知療法及藥物的療效明顯高於單一療法。聯合治療可減少藥物治療劑量、提高依從性、降低藥物副作用，對患者適用性更高。

睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症、心肺疾病之間的相互作用

睡眠不規律、倒班、阻塞性睡眠呼吸暫停症、嗜睡、失眠等在原有睡眠障礙的基礎上還會出現睡眠剝奪，加重新陳代謝的壓力以及心血管事件的危險性。睡眠剝奪可增加生長素的釋放，增加飢餓感，攝入更多熱量，增加肥胖、葡萄糖異常代謝、心血管不良事件的危險性。也有證據表明睡眠障礙影響血壓、心率周期、自主神經系統、胰島素敏感度等，加重心血管負荷。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症（OSA）可影響胰島素耐受性及呼吸系統，發生低氧血症及高碳酸血症。OSA 主要表現為上呼吸道周期性塌陷及睡眠期通氣不足，可能的原因包括結構異常及功能異常。

結構異常包括：顱面骨結構異常（扁桃體肥大、舌骨錯位、縮頜、小頜畸形）、鼻骨畸形（鼻中隔彎曲、鼻阻塞）。功能性因素主要包括肥胖、向心性肥胖、吸煙、睡前飲酒或服用鎮靜葯。據威斯康辛睡眠調查顯示女性 OSA 發生率為 9%，男性高達 24%。

伴有阻塞性肺疾病的 OSA 患者血氧飽和度更低，誘發心率失常、肺動脈高壓，甚至在睡眠期發生猝死。OSA 患者無效睡眠增加、夜間易驚醒、打鼾、呼吸不暢，長期以往難以避免的失眠感加重、日間睡眠過多，伴發抑鬱、疲乏、焦慮等情緒。

睡眠障礙及 OSA 與心血管障礙、呼吸障礙、代謝異常（糖尿病）、抑鬱密切相關，形成了錯綜複雜的關係網。緩解睡眠障礙及 OSA 也會降低這些疾病的發生率。

當然 OSA 的治療還包括去除病因。肥胖患者注意節食及鍛煉，伴有心血管疾病適宜選用β-受體阻滯劑及利尿劑，必要時可持續性正壓通氣、夜間吸氧。可用莫達非尼或阿莫達非尼改善日間睡眠過度。苯二氮卓類及非苯二氮卓類鎮靜葯可加重呼吸阻塞，伴有 OSA 患者慎用。對於緩解期患者，單用 CBT 療效尚不清楚。

總結

患者更易並發睡眠障礙，嚴重影響其功能恢復、生活質量，甚至增加共病率比及死亡率。睡眠障礙可能是患者原有疾病的癥狀之一，又或在治療、用藥過程中誘發，患者不良情緒、物質濫用、環境及社會心理因素均可加重睡眠障礙。睡眠障礙與其他癥狀交互作用，密不可分，這可能也因為兩者都與免疫紊亂及神經內分泌改變有關。

準確識別後第一步就要處理直接或間接影響睡眠的可逆性因素，包括共病癥狀、藥物情況、社會心理問題等。如果睡眠問題沒有改善，還需進行睡眠衛生宣教、CBT-I、鍛煉或其他輔助性心理、物理治療。如果睡眠障礙仍持續存在，要適當用藥輔助睡眠。

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編輯：李娜

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