張斌：逆向CTO介入技術的操作要點經驗分享

06-24

逆向介入技術概況

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）為冠狀動脈完全閉塞且閉塞時間超過3個月的病變，是PCI治療最富挑戰性病變之一。儘管近年來在CTO病理生理基礎、專用器械和PCI手術技巧等方面都取得了很大進展，但成功率仍然較低，正向PCI的總成功率為60%～80%。逆向介入技術是指逆嚮導絲經對側或同側血管的側枝循環血管，或經過外科冠脈旁路移植術後的橋血管，進入CTO遠端，逆向通過CTO病變，進行介入治療。逆行介入技術顯著提高了CTO病變介入治療的成功率，可使CTO-PCI成功率達90%以上，成為目前CTO病變介入治療的重要技術之一。

逆向介入治療的術前準備及操作要點

逆向介入治療術前需進行冠狀動脈造影和CTO逆向開通難度的評估。在逆向介入過程中，關鍵點之一就是將導絲經逆向側枝送至CTO病變的遠端，故除了常規造影外對於逆向側枝的顯影也尤為重要。術者在行冠脈造影時應注意，調整好體位，使得冠脈造影顯示整個逆向側枝路徑，盡量不要同時移動操作台。行雙側同時造影以更清楚地顯示CTO病變段和逆向側枝的關係。由於逆向PCI技術存在側枝循環破裂的風險，有些難度大的手術X線曝光量大，醫師體力消耗大，且患者需要忍受長時間的手術，故在實際應用中是否適合逆向、何時啟動、如何合理選擇側枝循環需要根據患者病情和血管條件進行個體化決策。

開通逆向通道應注意指引導管的選擇，指引導絲的選擇及塑性，微導管的選擇和側枝血管的評價與選擇。

與正向介入治療開通CTO病變相比，逆向介入治療對指引導管的選擇有其特殊性。首先，逆向介入治療左右冠脈均需要超強支撐的指引導管，以方便多種器械出入雙側指引導管。其次，手術過程中需要時刻注意指引導管在冠脈口部有無壓力嵌頓，必要時可以選用帶有側孔的指引導管。第三，指引導管管腔大小的選擇一定要與介入計劃相匹配。總之，指引導管應該選擇超強支撐導管，橈動脈徑路左冠脈常規選用EBU，XB，或BL，必要時選用AL，而右冠脈選用AL。

指引導絲的選擇及塑性是逆向開通CTO技術的關鍵，在逆向CTO-PCI術中，根據用途可將逆嚮導絲分為3類：（1）通過側枝血管的工作導絲：國內優選Sion，Sion black系列導絲，其頭端柔軟、觸覺反饋及扭矩傳遞良好。其他還可選擇Runthrough。（2）逆向通過閉塞段的工作導絲：如Fielder系列，Gaia系列導絲。（3）完成逆嚮導絲體外化的工作導絲：如330 cm的RG3導絲。逆嚮導絲的目的是為了通過側枝血管；逆向開通CTO病變和建立正嚮導絲通路。

微導管是輔助導絲的器械，在CTO逆向PCI中主要發揮增加導絲操控性、調整導絲的頭端塑性、增加導絲的穿透力、幫助導絲通過迂曲血管或側枝循環等作用。常用的微導管有Finecross微導管和Corsair微導管。使用Finecross微導管的基本動作是直接推送，所以要求指引導管有充分的支撐力，必要時可以聯用球囊錨定、指引導管深插等多種方法。使用Corsair微導管的基本動作是一邊旋轉一邊推送，逆時針方向旋轉使微導管前進，順時針旋轉則為後退回撤。在遇見阻力比較大時，旋轉數圈後，可適當等待數秒或數十秒鐘，微導管會慢慢通過。

逆向介入前需對側枝血管進行評價，內容包括側枝血管的直徑、迂曲度、長度及側枝血管與供體血管、受體血管的角度。側枝循環連接部分的直徑大小非常重要，決定導絲的通過性，通常按Werner CC分級：CC 2級（分支樣連接）；CC 1級（線樣連接）；CC 0級（無連接）。選擇合適的可介入側枝後，需要使用工作導絲將微導管帶入側枝近端。導絲通過側枝循環前應十分仔細閱讀冠脈造影圖像，熟記側枝循環的走行，特別是從PDA出發的室間隔支，起始部是否存在諸多分支。正確評估側枝循環，判斷和選擇哪條側枝循環容易通過，可以極大縮短逆向PCI的時間。在選擇和操作導絲通過室間隔支時，更多是要考慮通過性，而選擇通過心外膜側枝循環時，更多要考慮安全性。

小　結

CTO逆向開通的成功率由患者臨床特點、病變形態特徵和手術醫師的經驗等多種因素決定，同時也受手術策略的優化和手術器械的改進等影響。術前、術中全面、科學地評估CTO正向和逆向開通的難度和風險，權衡利弊，合理地制定手術策略和選擇器械，有助於不斷提高CTO-PCI手術成功率和安全性。