藥店經典內部培訓教材之腹瀉

06-24

作者：趙安琪

正常人一般每日排便1次，個別人每日排便2～3次或每2～3日排便1次；糞便的平均重量為150～200克，含水分60%～75%。腹瀉是一種癥狀，是指每日排便次數超過3次，每日糞量超過200克，且水分超過糞便總量的85%，常含未消化食物、膿血、黏液，可有排便困難、急迫或排不盡感。

西醫診斷

腹瀉的診斷通常首先依據病程長短區分為急、慢性腹瀉；然後根據腹瀉特點、伴隨癥狀及初步檢查等，將其致病因素分為感染性或非感染性兩大類；再進一步分析病變範圍是全身性或局部性，是小腸性或結腸性；同時注意病變性質是器質性的，還是功能性的。詳細鑒別診斷見下表1、表2。

病因和流行病學

應注意發病的散在性、流行性及季節性。霍亂在沿海地區易於發病，在短期內呈水型或食物型暴發流行；日本血吸蟲病、瘧疾常呈地方流行性；急性阿米巴痢疾則常為散發，接觸史不明確；急性食物中毒有集體暴發或同餐多人先後發病的特點；長期接受抗生素治療者，應考慮抗生素相關性腹瀉，特別是偽膜性腸炎及真菌感染。

起病和病程

起病急，伴有發熱、腹瀉次數頻繁者，應多考慮腸道感染引起的急性腹瀉。炎症性腸病、腸易激綜合征、吸收不良綜合征和結腸憩室炎等所致腹瀉，病程可長達數年至數十年之久，且常呈間歇性發作；結腸癌引起的腹瀉很少超過2年。

進食即瀉提示高滲性腹瀉或吸收不良性腹瀉；進食麥類食物加重者見於乳糜瀉；空腹仍瀉多為分泌性腹瀉或滲出性腹瀉；乳糖不耐受症患者常於攝入牛奶或乳製品後發生水瀉；進某些食物誘發者見於變態反應性腹瀉。

排便情況

1.排便規律：注意排便次數、發生時間、誘發因素。如每天排便十多次甚至數十次，量大和水樣的糞便常為分泌性腹瀉；排便頻，但量小甚至只排膿血，常提示結腸的炎症或腫瘤。

半夜或清早為便意擾醒者多屬器質性疾病；而腸道易激綜合征多在起床排便之後，於早餐後又排便1～2次；腹瀉與便秘交替常見於腸結核、腸易激綜合征、糖尿病自主神經病變者，亦見於結腸憩室炎、結腸癌。

2.糞便的量和性質：糞便量以分泌性腹瀉量最大，每天達數升至十數升，小腸炎症和滲透性腹瀉次之，結腸炎症量最少，每次甚至只排出少量膿血而無糞質。

糞便性質的改變如分泌性腹瀉水樣、幾乎如清水；小腸病變為稀爛液體糞；吸收不良綜合征時，酸臭糊狀便見於糖吸收不良，有油滴糊狀便見於脂肪吸收不良，惡臭大便見於蛋白質吸收不良；結腸病變糞便常是糊狀甚至成形；炎症時糞便常帶膿血而腫瘤可有血便；腸易激綜合征時可有大量黏液。

伴隨腹痛情況

腹痛輕微或缺如常見於分泌性腹瀉；腹痛突出的以炎症性腹瀉多見；小腸病變的疼痛和壓痛位於臍周或右下腹（迴腸病變）；左下腹痛多見於結腸病變，直腸受累則多有里急後重。

西醫治療

一般治療

應詳細了解病人的飲食習慣及其與癥狀的關係，避免敏感食物，減少產氣食物。應根據脫水程度補充水、電解質，例如藥店可推薦口服補液鹽。

病因治療

腸道感染引起的腹瀉必須進行抗感染治療，應根據細菌培養葯敏試驗選擇抗生素，故藥店在初步判斷顧客為感染性腹瀉時，應推薦顧客就醫。

對症治療

藥店能夠使用的對症治療藥物主要為以下幾種止瀉藥。

復方地芬諾酯，可提高腸張力，抑制腸蠕動，延長腸內容物與腸黏膜的接觸時間，促進腸液的吸收，有加強中樞抑制的作用，不宜與巴比妥類、阿片類藥物合用。大劑量使用時有鎮痛作用和欣快感，長期應用有依賴性。

洛哌丁胺，作用於腸壁的阿片受體，阻止乙醯膽鹼和前列腺素的釋放，抑制腸蠕動，延長腸內容物停留時間；藥效較復方地芬諾酯更強且持久；不含阿托品，較少中樞反應；初服4mg，以後調整劑量至每天排便1～2次，日量不宜超過8mg；過量服用，易引起腹脹，甚至假性腸梗阻。

蒙脫石散，為雙八面體蒙脫石，具有加強腸黏膜屏障，降低結腸過度敏感性，吸附消化道氣體的作用，故可緩解腹瀉、腹脹。

益生菌製劑，為一類微生態活菌製劑，服用後定植於腸道黏膜，並迅速繁殖形成生物學屏障，分解葡萄糖產生乳酸，是腸道內PH降低，有效地抑制致病菌的生長繁殖，糾正腸道菌群失調，恢復和維持腸道內微生態系統的穩定，改善腸道運動功能。

中醫辨證分型

中醫稱腹瀉又為泄瀉，在古典醫籍中名目繁多，分類不一。

中醫認為，腹瀉和痢疾不同，如《類證治裁·泄瀉門》曰:「瀉由水榖不分，病在中焦，痢以血脂傷敗，病在下焦」。

濕熱腹瀉

起病較急，瀉下如注，瀉出黃色水樣便或帶粘液，腥臭，腹內腸鳴作痛，肛門灼熱疼痛。或伴有寒熱，口乾渴而不多飲，胸脘痞悶，小便赤澀，舌苔黃膩。

寒濕腹瀉

大便清稀，不甚穢臭，腹部疼痛，喜溫喜按，脘腹脹滿，米榖不化，不思飲食，肢體沉重睏倦。或伴有寒熱頭痛，小便清白，苔白膩。

食積腹瀉

症見腹痛即瀉，瀉下痛減，少頃復又痛瀉，糞便稠粘或糞水雜下，穢臭難聞，胸脘脹悶，痞塞不舒，噯腐吞酸，腹滿厭食，舌苔垢膩。

肝氣犯脾腹瀉

瀉前胃部微脹痛，瀉下挾有未完全消化的食物，瀉後痛不減或有所加重。每遇精神刺激或情緒緊張而誘發，兩脅脹悶或竄痛，同時有食欲不振、吞酸、噯氣、矢氣等症。舌質淡紅少苔。

熱結旁流腹瀉

常見大便瀉下黃臭稀水或純青稀水，繞臍疼痛，腹部拒按或按之有形，胃脘滿悶，食欲不振，小便短赤，舌苔黃膩。

脾虛腹瀉

大便時稀溏、時水瀉，每食生冷油膩或較難消化食物則腹瀉加重，甚則完榖不化，或如鴨糞，腹部隱痛，喜熱喜按，食欲不振，食後作脹，面色萎黃，體倦神疲，舌質淡胖，苔白。

腎虛腹瀉

黎明之前，臍周作痛，腸鳴即瀉，瀉後痛減，大便稀薄，多混有不消化食物。腰腹部畏寒，四肢不溫，小便清長，或夜尿增多。舌質淡胖，多有齒痕。