谷丙轉氨酶偏高是怎樣引起的西醫釋各種肝炎

在一次健康宣傳教育活動中,筆者對百餘名聽眾提出了一個簡單的問題：什麼是肝功能?絕大多數聽眾幾乎不加思索地給予了相同的答案：轉氨酶,相信大多數讀者們也會給出同樣的答案.事實上,轉氨酶只不過是臨床上常用的檢查肝臟功能的一項指標而已,很多情況下轉氨酶水平正常與否,不能代表肝臟功能好壞,轉氨酶的高低也不與肝功能狀態呈比例.在此有必要和大家談談有關肝功能的一些常識問題. 一,肝臟有哪些功能 人體的肝臟一般在1250克左右,是一個重要的器官,人不能離開肝臟而存活.有人稱肝臟為人體的「加工廠」,這不僅不過分,而且也只表達了肝臟的一部分功能而已.肝臟的功能包括：第一,代謝功能.其中包括了合成代謝,分解代謝和能量代謝.人每天攝入的食物中含有蛋白質,脂肪,碳水化合物,維生素和礦物質等各種營養物質,這些物質在胃腸內初步消化吸收後被送到肝臟,在肝臟里被分解,「由大變小」,蛋白質變（分解）為氨基酸,脂肪分解為脂肪酸,澱粉分解為葡萄糖,等等,分解後的「小物質」又會根據身體需要再在肝臟內被合成為蛋白質,脂肪和一些特殊的碳水化合物或能量物質等,這是一個「由小變大」的過程.經過這個過程之後,攝入的營養物質就變成了人體的一部分,也就不會「吃豬肉長豬肉了」.在此順便糾正一下人們普遍存在的某些錯誤的諸如吃肺補肺,吃肝補肝,吃腦補腦,甚至吃雄性動物的生殖器能夠「壯陽」等荒謬的所謂「理論」.可想而知,如果肝臟「罷工」,人體的營養來源就會中斷,生命也就危險了.第二,解毒功能.有毒物質（包括藥物）絕大部分在肝臟里被處理後變得無毒或低毒.在嚴重肝病時,如晚期肝硬化,重型肝炎,解毒功能減退,體內有毒物質就會蓄積,這不僅對其他器官有損害,還會進一步加重肝臟損害.對於這類病人,醫生在用藥時就會特別小心,即使使用保肝的藥物也要慎重選擇.第三,分泌膽汁.肝細胞生成膽汁,由肝內和肝外膽管排泌並儲存在膽囊,進食時膽囊會自動收縮,通過膽囊管和膽總管把膽汁排泄到小腸,以幫助食物消化吸收.如果肝內或肝外膽管發生堵塞,膽汁自然不能外排,並蓄積在血液里,於是出現黃疸.黃疸既可以是肝臟本身的病變,也可以是肝外病變,還可能由溶血導致,但只要出現黃疸,就要認真對待,查明原因,積極治療.第四,造血,儲血和調節循環血量的功能.新生兒的肝臟有造血功能,長大後不再造血,但由於血液通過兩根血管（門靜脈和肝動脈）流入肝臟,同時經過另一根血管（肝靜脈）流出肝臟,因此肝臟的血流量很大,肝臟的血容量相應地也很大.如此說來肝臟就象一個倉庫,在需要時可以供出一部分血液來,為其他器官所用,比如一個人發生了消化道大出血,血液容量急劇下降,心,腦,腎經受不住缺血,肝臟就可以幫一些忙了.第五,免疫防禦功能.談到前面四大功能大家覺得還能夠理解,怎麼肝臟還有免疫防禦功能呢?我們且不說肝臟由於有解毒,破壞外來的有害物質這些能力就是防禦功能,我們要談的是肝臟里有一種數量不小的細胞,叫做庫普弗（一個外國人的名字）細胞,它既是肝臟的衛士,也是全身的保護神,因為入血的外來分子,尤其是顆粒性的抗原物質,如有機會經過肝臟,那麼就會被這種細胞吞噬,消化,或者經過初步處理後交給其他免疫細胞進一步清除.另外,肝臟里的淋巴細胞也有很高含量,尤其是在有炎症反應時,血液或其他淋巴組織里的淋巴細胞很快「趕」到肝臟,解決炎症的問題. 二,如何正確認識「轉氨酶」 我相信,經過以上闡述,再也不會有讀者認為轉氨酶就是肝功能了.嚴格地說,「轉氨酶」水平的高低幾乎不能反應肝臟的功能,轉氨酶不過是肝細胞裡面的一種成分而已,相比較而言這種成分在肝細胞中的含量比較高,肝細胞一旦遭到打擊和破壞,轉氨酶就被釋放到了血液.而在這個時候,如果損害的肝臟細胞不多,肝臟完全能夠正常工作.我們又可以再次用「加工廠」來說明這個問題,要維持正常人的生存,或正常的生命活動,大約只要有1/3的肝臟「開工」即可,就象有些工廠,生產能力大於市場需求,部分工人或部分機器停工不會影響生產線的正常運轉. 但是,如何正確認識轉氨酶的確是有點學問的.我們說轉氨酶水平的高低不能完全代表肝功能的好壞,更確切地說轉氨酶水平與肝功能狀態不成平行關係.概要地有這麼幾種情況：①轉氨酶水平正常,肝臟損害持續存在.見於某些肝炎病人,比如所謂慢性乙型肝炎病毒攜帶者,這些人乙型肝炎病毒指標一直陽性,但轉氨酶從來沒有升高過,可是如果對這樣的病人做肝臟活組織檢查卻能發現肝臟的炎症反應很嚴重,有的已經發生了纖維化,甚至肝硬化和肝癌;還有不少急性和慢性丙型肝炎病人也有類似情況.②轉氨酶水平很高,但不過是一時性的肝損害,不會給肝功能造成很大影響,後果也不很嚴重,比如服用某種對肝臟毒性較強的藥物.我們醫院就曾經有位老教授,生病住院期間,就因為吃了一粒藥物,轉氨酶升高到2 000多單位,停葯後兩天就恢復到正常;另外,大多數急性甲型肝炎病人在發病期轉氨酶水平很高,經過短期休息和治療後很快恢復正常;一次性大量喝酒也會有類似現象.③黃疸很深,轉氨酶不高,甚至正常.有三種情況：一是膽道阻塞,膽汁排泄不暢,做肝功能試驗檢查時發現血液膽紅素很高,而轉氨酶不高或輕度升高,可見於膽管結石,膽道和胰頭周圍的腫瘤患者;二是重型肝炎.這是一種很嚴重的肝病,病死率很高.患病的早期,轉氨酶有不同程度的升高,膽紅素在較高的水平上,但隨著病情的進展,膽紅素越來越高,轉氨酶反而下降,及至正常,醫學上稱之為「膽酶分離」,這是病情嚴重的信號,靠藥物治療恐已無濟於事,條件允許時最好及時做肝移植手術.我們醫院在這兩年里就處理過十幾例這樣的病人,其中有一家三兄弟均為嚴重肝病,經過肝移植後恢復得很好.三是淤膽型肝炎.可由多種原因引起,以肝內小膽管損害為主,導致膽汁分泌異常,比如各種少數急性黃疸型肝炎,藥物性肝炎,妊娠等.④某些肝硬化和肝癌病人,儘管得了晚期肝病,肝功能很糟糕,但轉氨酶卻是正常的.不少人因為有了大量腹水,消化道出血,或者體檢時發現其他異常才得知原發疾病.需要提醒的是,這些所謂「少數」病人在我們醫生的病例記載里卻不算少,在人們的生活水平普遍提高的今天,每年1～2次健康體檢是不可缺少的,能發現不少發病很隱匿,進展很緩慢的疾病,隱源性肝硬化是其中一種.⑤轉氨酶長期異常,但水平不高.這多見於慢性肝炎病人,包括慢性乙型和丙型肝炎,自身免疫性肝炎,長期大量飲酒後的酒精性肝炎等.像這種轉氨酶水平不是很高,大多在100～200單位之間,或者小於100單位的慢性肝炎病人最需要重視,因為這類病人的人數最眾,病情持續發展,預後也最差,最終要發展為肝硬化或肝癌.宜及早採取恰當的治療,尤其是病毒性肝炎病人的抗病毒治療.⑥最後還有一類現代文明病,即脂肪肝,表現為轉氨酶輕度升高,一般不超過100單位,這種人一般體重超標,或嚴重超標.近幾年來在我們國家「脂肪肝」的發病率逐年上升,這與飲食結構不當,飲食過量,嗜酒無度,缺乏運動等有關,是典型的「富貴病」.過去人們稱結核病為「富貴病」,意思是說只有富貴人才生得起的病,實在是一種諷刺.現代人中發病率不斷攀升的脂肪肝,高血壓,糖尿病,冠心病,膽石症才是真正的富貴病,該引起我們警惕了! 關於「轉氨酶」還有一個稱謂的問題值得一提.在大眾口頭上,「轉氨酶,GPT,PT,大PT,小PT」用得比較混亂.醫學上被簡稱為轉氨酶的有兩種,分別是「丙氨醯氨基轉移酶」和「門冬氨酸氨基轉移酶」.過去分別用英文字母GPT,GOT來簡稱,現在稱ALT和 AST,各家醫院的肝功能化驗單上都註明了這兩種轉氨酶,他們都是肝細胞內的酶,如果兩種都比較高,而且AST水平超過ALT,一般說明肝細胞損害比較嚴重,而且特別多見於酒精性肝炎. 三,臨床上有哪些試驗能夠真實反應肝功能呢? 老實說,在肝功能發生障礙的早期,現有的一些肝功能試驗或化驗指標大多不能如實反映肝臟的真實和全部功能.如前已經談到,肝臟功能很多,很龐雜,我們不可能,也沒有必要把每一個病人的所有上述肝功能搞清楚,尤其是肝病的早期,我們以了解病因和經常隨訪幾項指標為主.常被用來長期觀察的肝功能指標有轉氨酶,膽紅素,白蛋白,鹼性磷酸酶,γ-谷氨醯轉肽酶等等.對比較嚴重的肝病,醫生憑病人的病史和其他資料,比如有多年的肝病史,轉氨酶反覆升高,病人的面色晦暗,B超或其他影像學檢查發現異常,等等,往往能判斷出該病人可能已有嚴重肝功能障礙.如果肝病病人在能夠進食的情況下白蛋白已經不能維持正常水平,血清膽紅素一直居高不下,凝血酶原時間明顯延長,同時伴有浮腫,腹水,食管胃底靜脈曲張,白細胞和血小板減少,等等,醫生可以判斷這個病人已經是肝功能失代償,可惜這已經是肝病的晚期.所以在當前,對一個早期肝病病人,醫生決不是僅僅糾纏於肝功能狀況如何,我們需要了解的是這個病人有沒有肝病,有沒有肝損害,以及導致肝損害的確切原因,然後要與病人一道共同對因治療（因為對因治療特別需要病人配合）,即使不能對因治療,也要採取保肝治療等措施,要想方設法保護肝細胞免受進一步損害,防止向中,晚期肝病包括肝纖維化,肝硬化和肝癌發展. 四,引起肝功能損害的常見原因 肝臟其實是很脆弱的,很容易受到各種致病因子的損害.常見的導致肝臟損害的原因有以下幾類：第一,感染.在感染因素中最常見,也是大家最熟悉的就是各型肝炎病毒,包括甲,乙,丙,丁和戊型肝炎病毒,感染這些病毒後可以（也可以不）患相應的病毒性肝炎,其中甲,戊兩型肝炎為急性肝炎,為糞-口途徑傳播,即通常所說的「病從口入」.這兩型肝炎很少轉變為慢性,預後比較好.乙型和丙型肝炎是由腸道外途徑傳播的,以血液途徑最多見.在我國,通過母嬰垂直傳播的乙型肝炎比例很高,可能超過所有慢性乙型肝炎病例的80%.另外,一些不良生活習慣,如多個性伴侶,靜脈葯癮等不僅已經成為我國的社會問題,而且也是傳播包括慢性乙型和丙性肝炎在內的多種感染病的重要因素.細菌感染,寄生蟲感染等也會損害肝臟,但相對於病毒而言,要少得多.第二,藥物性肝炎.本病在近幾年越來越受到重視,其主要原因是我們現在使用的藥物品種越來越多,醫生和病人對藥物的依賴也越來越重,尤其是濫用藥物的問題越趨嚴重,在這種背景下,藥物性肝損害的比例不斷上升.當然有些特殊疾病的治療,如惡性腫瘤的化療,器官移植後的抗排異治療,抗結核治療,等等,這些治療藥物目前還不能因為藥物具有不良反應而不用,但要做到及早發現包括藥物性肝炎在內的各種不良反應,並儘早治療,我們更主張在可預測的情況下給予預防性的保肝藥物.第三,酒精性肝炎.筆者不敢對所謂酒文化妄加評論,但酗酒絕對是對自己的不負責任.酒精對肝臟的損害是很嚴重的,損害的後果包括酒精性肝炎,酒精性脂肪肝,酒精性肝硬化,不過酒精與肝癌的關係不是非常明顯.第四,自身免疫性肝炎.這種肝炎女性多見,可能是全身自身免疫性疾病的表現之一,也就是說,除了有肝損害外,還有其他器官的炎症.自身免疫性肝炎的癥狀輕重不一,關鍵是要獲得正確的診斷,然後採取相應的治療,因為部分病人是需要使用激素的,因此要慎重診治.第五,脂肪肝.這個問題在前面已經提過,不再贅述.但要說明一點,脂肪肝是可以預防和治療的.第六,其他原因.原發和繼發的肝臟腫瘤,心功能不全導致肝臟淤血,某些先天性肝臟疾病,靜脈高價營養等,都可以造成不同程度的肝損害,這些肝損害的早期表現往往是ALT（轉氨酶）或膽紅素的升高,不祛除病因,肝臟的損害會進一步加重,所以也是需要引起重視的.
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