中國一線臨床醫生面臨的新挑戰：過敏性休克

過敏性疾病已成為新世紀的流行病，因藥物、食物等過敏原誘發的嚴重過敏反應日益增多^(1-2)。在世界範圍內，由於對過敏性休克認識的局限性和對其治療的滯後性，部分患者因未得到及時正確的治療而死亡。為此，世界變態反應組織（WAO）呼籲各國政府的醫療管理部門和醫生應高度重視過敏性休克，在國民中加強過敏性休克急救知識的普及，教會每一位高危患者在出現嚴重過敏反應時的基本自救方法，減少過敏性休克的死亡率^(3-4)。

過敏性休克是一種嚴重的、威脅生命的全身多系統速發過敏反應，一般通過I型變態反應機制誘發，部分通過其它免疫學機制誘發。在暴露於過敏原的環境下，可迅速出現全身皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、血管性水腫、哮喘、呼吸困難、喉頭水腫、窒息、血壓下降、心律失常、意識喪失、休克甚至死亡。過敏性休克可在幾分鐘之內從最初輕微的皮膚癥狀迅速發展至死亡⁽⁴⁾。

過敏性休克在普通人群中的發病率不詳，但西方國家大量文獻報告其發病正迅速升高。北美、歐洲和澳大利亞的調查證實過敏性休克生存期發病率約為0.05-2%，最近十年其發病的增加已超過任何一種過敏性疾病^（3）。美國2002-2003年對普通人群的流行病學調查發現，過敏性休克影響1.21%美國人的生活，有 1100萬人曾經經歷過危及生命的過敏性休克反應^（5）。研究顯示成人過敏性休克的發生率為每年3-360次事件/10萬人⁽⁶⁾，危及生命的過敏性休克發生率為每年5-15次/10萬人⁽⁷⁾。英國對比1990年和2004年的住院病人，發現過敏性休克的發生率增加了7倍，其中因食物過敏誘發的過敏性休克增加了5倍，這些還未包括急診病人。雖然致命的過敏性休克很少發生，但1991年以來，治療過敏性休克藥物的處方量已增加了12倍⁽⁸⁾。

引起過敏性休克的主要機制是過敏原觸發人體組織中的肥大細胞集中釋放組織胺等炎性介質，這些炎性介質可使血管通透性增加，支氣管痙攣。血管中35%的液體可在10分鐘之內迅速滲透到血管外組織，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣⁽⁴⁾。大量的液體滲透到血管外可使全身血容量驟降，引起血壓下降。過敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（59％），其次是循環系統衰竭（15%）^（9）。

藥物是過敏性休克最常見的誘因。英國一項研究顯示，50%死於過敏性休克的患者因藥物誘發，平均死亡時間為用藥後5分鐘⁽¹⁰⁾。美國醫院每年有55萬例嚴重藥物過敏反應，最常見的過敏藥物是抗生素，磺胺類、非甾體抗炎類藥物、肌松肉弛劑、放射造影劑及生物製劑。美國每年600人死於抗生素過敏性休克⁽¹¹⁾、500人死於放射造影劑誘發的過敏性休克⁽¹²⁾。我國目前無藥物過敏性休克發生率數據，但近年中藥注射製劑誘發的過敏性休克明顯增高， 國家藥品不良反應監測中心近幾年報告了較為嚴重的中藥注射液事件，從1988年到2003年，國家藥品不良反應監測中心報告272例魚腥草注射液不良反應，其中嚴重的不良反應病例有52例，06年報告44人因魚腥草注射液過敏性休剋死亡⁽¹³⁾。2006年一項回顧性研究報告，228例中藥注射劑過敏性休克患者中44%在用藥5分鐘之內、63%在10分鐘之內、90%在30分鐘之內出現休克癥狀⁽¹⁴⁾。

食物是過敏性休克的另一主要原因。食物過敏在西方國家兒童中的發病率2-8%，成人1-2%。花生和堅果是美國引起致死性過敏性休克的主要過敏原。美國有300萬人對花生過敏，每年因食物過敏誘發死亡150-200人⁽¹²⁾。食物過敏性休克可發生在任何年齡，美國近5年5歲以下兒童花生過敏的發病增加了一倍^(15、)，來自瑞典、丹麥和芬蘭等國家的研究顯示在1139食物過敏患者中，1/3對獼猴桃過敏，常見於對樺樹花粉敏感的成人⁽¹⁶⁾。因與食花生的人接吻而誘發致死性過敏性休克的病例均已有報道。我國目前尚無普通人群食物過敏的具體數據，但近年臨床發現，食入某些含有與致敏花粉相關交叉抗原的水果而導致嚴重過敏反應的臨床事件明顯增多，食入各種高蛋白食物或含有隱性過敏原食物而導致的過敏性休克病例也明顯增多。因食物導致過敏性休剋死亡者50%死於窒息，大多數在進食30分鐘之內發作,美國食物誘發的致死性過敏休克90%由花生或堅果誘發^（17）。

典型的過敏性休克具有前趨癥狀，表現用藥或進食後迅速出現手心、足心、頭皮瘙癢，全身皮膚潮紅、風團樣皮疹及口舌麻木感。癥狀出現越早預後越嚴重。任何因素導致的過敏性休克臨床癥狀都是相似的，90%患者癥狀在過敏原暴露數分鐘或30分鐘之內，10-20%在7-8小時甚至24小時之內發作；少數患者在早期癥狀消失後可再次休克，這種雙相型過敏性休克多數在首次發作之後的8小時以內發生⁽¹⁸⁾。

治療過敏性休克的關鍵是迅速緩解呼吸道阻塞和循環衰竭，應首選肌肉注射腎上腺素。目前即使在歐美國家，對過敏性休克病人及時使用腎上腺素仍是各國變態反應組織對社區及一線醫生培訓的重點。一項回顧性研究顯示，90%因過敏性休剋死亡的患者未使用腎上腺素⁽¹⁹⁾。對北美地區21個急診室治療食物過敏性休克的調查顯示，72%首選抗組織胺藥物，48%首選靜脈輸入皮質激素類藥物，僅有16%首選腎上腺素⁽²⁰⁾。我國各地已發生的部分突發藥物不良反應致死事件，多數與未能及時正確使用腎上腺素有關。

過敏性休克的發生難以預料，發作時大多遠離醫院，由於其發展迅速，可在數分鐘之內致以人死亡，因此給有可能發生過敏性休克的危險人群配備隨身攜帶的腎上腺素藥物及注射裝置，教育患者在發生意外時用其自救已成為目前多數國家在第一時間搶救過敏性休克的主要方式。對加拿大Manitoba地區115萬人群5年的隨訪調查發現，0.95%人群接受了腎上腺素筆的發放，對致死性過敏性休克的發生起到了重要保護作用⁽²¹⁾。我國目前沒有供急救使用的預充式腎上腺素肌肉注射裝置，在此呼籲國內醫藥管理部門和醫藥生產企業儘早生產腎上腺素筆，滿足國內患者的需要。

過敏性休克的危險人群包括有嚴重過敏反應發作病史者、食物過敏、藥物過敏、哮喘合併食物過敏、嚴重哮喘、蜂毒過敏及正在接受過敏原特異性免疫治療的哮喘患者。隱性食物過敏原是社區危及食物過敏者生命的首要危險因素，美國早年幾起因餐館提供患者已聲明過敏的食物而導致死亡的巨額訴訟案即由隱性食物過敏原誘發。因此，攜帶腎上腺素筆、注意閱讀食品標籤、儘可能避免在醫院外環境注射用藥、注射藥物以後在醫院停留30分鐘、儘可能食天然食物等措施是普通老百姓預防致死性過敏性休克的基本方法。

參考文獻（略）

發表於：2009-10-02 23:33
推薦閱讀：