痛風講堂 | 冤家路窄，當痛風遇到高血壓，如何選擇降壓藥？

引言

研究表明，至少30%以上的痛風患者合併高血壓，而大約25%高血壓患者合併高尿酸血症，高尿酸血症不僅是痛風的危險因素，也是心血管疾病的危險因素。那麼，當痛風患者合併高血壓時，該如何選擇降壓藥物呢？

根據《中國高血壓防治指南2016年修訂版》，目前常用降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（Angiotension Conversion Enzyme Inhibitor, ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（Angiotension Receptor Blocker, ARB）和鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blocker, CCB）五大類，以及由上述藥物組成的固定配比復方製劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。本文主要講述常用的五大類降壓藥及α受體阻滯劑對血尿酸（Serum Uric Acid, SUA）的影響。

利尿劑

利尿劑主要作用於腎臟，促進水鈉排泄，達到利尿消腫、降低血壓的目的。用於治療高血壓的利尿劑主要有以下三類：

1.袢利尿劑：又稱為高效能利尿劑，主要作用於髓袢升支粗段，利尿作用強，代表葯為：呋塞米；

2.噻嗪類利尿劑：又稱為中效能利尿劑，主要作用於遠曲小管近端，代表葯為：氫氯噻嗪、吲達帕胺；

3.保鉀利尿劑：又稱為低效能利尿劑，主要作用於遠曲小管遠端和集合管，利尿作用弱，能減少K+排出，代表葯為：螺內酯、氨苯蝶啶。

研究表明，使用利尿劑的高血壓患者，血尿酸水平明顯升高。這與利尿後血容量降低，細胞外液容積減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統，導致尿酸經近曲小管的重吸收增加有關。另外研究表明，高血壓病患者使用利尿劑後，腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate, GFR）和血尿酸水平呈負相關，提示利尿劑可降低尿酸的濾過率。因此，痛風的患者慎用利尿劑！

β受體阻滯劑

β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經活性、降低心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。代表藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。

研究表明，高血壓患者使用β受體阻滯劑後，血尿酸水平明顯升高，尤其是女性患者。β受體阻滯劑可引起腎臟血流量減少，一方面來自其對血管β2受體的阻斷作用，另一方面與其抑制心臟功能，反射性興奮交感神經，使血管收縮、外周阻力增加有關。因此，β受體阻滯劑可能是通過降低GFR，從而使血尿酸水平升高。因此，一般不建議高血壓合併痛風的患者，選擇β受體阻滯劑。

ACEI

ACEI的作用機理是抑制血管緊張素轉換酶，阻斷腎素-血管緊張素系統發揮降壓作用，代表藥物有：卡托普利、依那普利、貝那普利等。

關於ACEI類藥物對尿酸代謝的影響，既往研究結果不一。一些研究結果提示高血壓患者應用此類葯後，血尿酸水平升高。反之，另外一些研究表明ACEI可減少腎近端小管對尿酸的重吸收，從而促進尿酸的排泄。

高血壓患者如需應用此類降壓藥時，要嚴密觀察血尿酸水平，發現異常，及時停用換藥。

ARB

ARB通過是阻斷血管緊張素Ⅰ型受體發揮降壓作用。代表藥物有：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。

氯沙坦是臨床上公認的既可以降血壓，又可以輕微降尿酸的藥物，可使血尿酸降低15-30%。因此，痛風合併高血壓患者，首選氯沙坦。此外，ACEI、ARB對腎臟有潛在的保護作用，對於高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，可把ACEI或ARB作為首選。但若腎功能顯著受損（血肌酐>3 mg/dl，或腎小球濾過率低於30 ml/min/1.73m2）或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類CCB。

CCB

CCB主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用，包括二氫砒啶類鈣拮抗劑（如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平等）和非二氫砒啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫卓等）。

CCB種類較多，其降壓作用和對血尿酸的影響也不一樣。長期服用硝苯地平、尼卡地平和地爾硫卓可使血尿酸明顯升高；尼群地平、尼索地平對血尿酸影響相對較小；而氨氯地平和左氨氯地平對血尿酸幾乎無影響，痛風合併高血壓的患者，優先選擇最後兩種葯。

α1受體阻滯劑

本類藥物可降低動脈血管阻力，增加靜脈容量，增加血漿腎素活性，不易引起反射性心率增加。其最大的優點是對代謝沒有明顯的不良影響，並對血脂代謝有良好作用。

α1受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選葯，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用於難治性高血壓患者的治療。代表葯有：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。研究表明，α1受體阻滯劑對血尿酸影響不大。

結 語

由於高血壓存在原發性與繼發性之分，且其可合併多種疾病，因此，高血壓的診治是一個十分複雜過程。本文主要簡單介紹痛風合併高血壓的常用藥物，而在臨床上，仍需要根據具體情況進行具體分析。痛風合併高血壓的患者在看病過程中，一定要向醫生說明病情，如此，醫生在選擇降壓藥時才能綜合考慮。另外，值得注意的是，降壓藥對血尿酸影響有個體差異，長期應用時，應定期監測血尿酸水平，以便及時發現問題，必要時需更換降壓藥或加用降尿酸葯。

參考文獻

1.中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010. 中國心血管病雜誌， 2011,39(7):579-616.

2.Ueno S, Hamada T, Taniguchi S, Ohtani N, Miyazaki S, Mizuta E, Ohtahara A, Ogino K, Yoshida A, Kuwabara Met al: Effect of Antihypertensive Drugs on Uric Acid Metabolism in Patients with Hypertension: Cross-Sectional Cohort Study. Drug Res (Stuttg)2016, 66(12):628-632.

來源：廣東省第二人民醫院風濕免疫科