第七章 淺析醫經、經方中臟腑概念的差異

《漢書?藝文志》所載書目中醫經類有《黃帝內經》、《黃帝外經》、《扁鵲內經》、《扁鵲外經》、《白氏內經》、《白氏外經》、《白氏旁篇》等七家，經方有《湯液經法》等十一家，年堙代遠，多已佚失。今所存著，醫經有《靈樞》、《素問》、《難經》；經方有張仲景《傷寒雜病論》，今傳本析為《傷寒論》、《金匱要略方論》。考其大旨，其主要差別為醫經倡陰陽五行、運氣學說，且以之附麗於臟腑；《傷寒論》則以六經辨證為某病、某脈證、某方，臟腑指解剖學上的同名器官。 細釋經文，《素問》中的臟腑，乃是臟象，據象以推理，據理而驗證。實質上是來自對臨床病象的逆測，劃分為五臟生理功能系統，以虛證實，再驗證之於臨床，如「帝曰：臟象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通於夏氣。」此心指同名器官，又「心之合，脈也。」指心血管循環系統。若心衰缺氧，可使神昏，故「主不明則十二官危」，「心者，君主之官，神明出焉。」其概念已外延為中樞神經系統。「肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮。」指呼吸系統。肺主皮毛，來自對呼吸道感染時發生的惡風、惡寒、寒在皮膚、熱在皮膚等癥狀的逆測。「腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發，其充在骨。」腎指生殖內分泌系統。可由生理性衰老發焦、齒落、骨痿以及虛勞病「陰寒精自出」等病象處測知。「肝者，羆極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋。」指運動系統，由腦疾患、抽搐、痙攣等癥狀測知。

以臟象為基礎，摻入五行生剋說建構成醫經理論的主體性框架，外應五時五氣從病因、病機方面加以附會和補充。如「百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火。」「天有五行，御五味以生寒暑燥濕風，人有五臟生五氣，以生喜怒思憂恐。」演進至現代臟腑辨證，常採用以下兩種方式：

1．中醫辨證，西醫辨病，如心虛證（冠心病、心肌梗塞、心肌炎、心肌病、冠心病、風濕性心臟病、高血壓、甲亢、甲亢性心臟病、貧血、貧血性心臟病、肺結核、甲狀腺功能亢進、甲亢性心臟病、貧血、貧血性心臟病、肺結核、甲狀腺功能減退等）可分為心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛證，臨床測試均可見有不同程度的左心功能低下和心血管植物神經功能紊亂。

2.中醫辨病辨證，如肝病分：①肝氣鬱結（神經衰弱、肝膽病乳腺病），②肝鬱脾虛（消化道疾病），③肝火上炎（眼病），④肝膽濕熱（肝炎、膽囊炎），⑤肝血虧虛（貧血），⑥陽亢化風（顱腦疾患），⑦血虛生風（神經系統疾病），⑧肝腎陰虛（高血壓、眼病、神經衰弱）等，顯示出癥候隱含的多態性和同態性。根據臟腑辨證分型，治療劃分成一些相對固定的方劑或藥物組合，其中大部分源於經方。

在臟腑癥候實質的實驗研究中陳小野氏發現特異性弱這一難以逾越的「障礙」，源於一證隱含的多態性和多證隱含的同態性。如脾虛證上百個指標中相對較高的僅有酸刺激後唾液澱粉酶活性下降和木糖吸收率下降兩個，且其陽性結果之間有較大分離現象。它真實地反映了臟腑的實質，此「藏居於內，形見於外」的心肝脾肺腎已不同程度遠離解剖學上的同名器官，每以非解剖學面貌，表達機體病理變化的被劃分。因是來自對病象的逆測，逆測必失真，故臟腑生理功能和證侯，必表現有重疊和闕漏，使臟腑概念、內涵模糊，外延廣泛，使臟腑辨證難以有明確的界定和統一的規範。 《傷寒論》條文中臟腑概念確切，邏輯嚴密，層次分明，皆指同名器官或病位。如心陽虛證：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」另條文中：「心中懊儂」、「心煩」、「心動悸」等均指心臟癥狀；「心下有水氣」、「心下痞」、「心下痛」、「心下滿」以及結胸證中「從心下至少腹硬滿而痛不可近」均指病位。《傷寒論》六經辨證，不以臟腑命名，太陰脾、肺、少陰心、腎、厥陰心包絡、肝為後世醫家語，原文未載。太陰病轉愈辨證中僅有：「至七八日，雖暴煩下利，十餘行，必自止，以脾家實，腐穢去故也。」一條，脾指消化道器官。又如傷寒咳喘癥狀，由淺入深，證之輕者隸屬太陽，如「太陽病，頭痛發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」重得歸屬少陰，如「少陰病，六、七日，息高者死。」息高為心衰伴發呼吸衰竭，泛及循環系統和呼吸系統，但辨證卻不言心、肺兩臟，又少陰病條文無「腎」字，厥陰病中亦未書「肝」臟。

與傷寒伴有全身性癥狀不同，《金匱要略》雜病因局限性病理變化，部分病種以臟腑命名，亦指解剖學同名器官和病位，如肺痿（肺結核）、肺癰（肺膿腫）、肺脹（喘息、肺氣腫）等。條文中「咳唾膿血。脈數虛者，為肺痿；數實者，為肺癰。」「上氣喘而燥者，屬肺脹。」肺痿分型：肺中冷用甘草乾薑湯；肺陰虛用麥門冬湯；心動悸者用炙甘草湯。肺癰分型：久久吐膿用桔梗湯；喘促用葶藶大棗瀉肺湯；胸中寒者用桔梗白散；胸中熱用千金葦莖湯。肺脹分型：喘重，目欲脫狀用越婢加半夏湯；有痰飲水邪用小青龍加石膏湯等。又如胸痹心痛短氣（冠心病、心肌缺血等疾患）中「心痛徹背，背痛徹心」指同名器官心臟，由輕及重，選用栝樓薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方。但亦有時不用臟腑命名而選用病名，如腹滿寒疝宿食與「脾」相關而不言脾；中風、半身不遂與「肝」相關而不言肝；虛勞與「腎」（生殖、內分泌）相關不言腎；水氣病與「腎」（泌尿系統）相關不言腎、膀胱等。又水氣病中心、肝、肺、脾、腎水均指病因、病理部位。

綜上經方在臨床辯證和治療學上除「死」、「不治」等危症未出方外，採取「有是證便用是方」，用之得當，困蘇廢起。但因師承、傳者、受著知識結構、辯證難度大、環境因素以及別派醫家影響，若干年間未能佔主導地位，甚至被湮沒在「古方今病、不相能也」的錯誤導向中。

50年代以來在黨的中醫政策指引下，由於中醫事業的振興和中西醫結合研究的進展，使《傷寒論》中傳經和六經的實質，得以日益昌明。傷寒六病乃是急性熱性病中可能出現的成套的不同階段病理變化，如發熱、炎症、微循環障礙、水電解質和酸鹼平衡紊亂、休克、缺氧、彌散性血管內凝血（DIC）以及心衰、呼吸衰竭、中樞神經衰竭等。經實驗研究，太陽少陽病階段體液內環境尚未大變化。陽明經證為機體抗損害反應高熱持續期；陽明腑實證為腸源性內毒素血症。太陰病屬脫水、水和電解質代謝紊亂。少陰熱化為溫休克、心衰代償期；少陰寒化為冷休克、心血管衰竭綜合征。厥陰氣分屬中樞神經中毒性反應；厥陰血分屬DIC等。其證實質具有可重複性、可檢驗性，通過方證反饋動物實驗，能作出可操作性解釋。以少陰病為例，龔傳美氏報導：「四逆散對麻醉貓有顯著的升壓作用，與去甲腎上腺素有類似作用。」陳玉生報導：「注射四逆湯可提高大腸桿菌內毒素休克家兔動脈血壓，減輕機體代償性呼吸增快，並使微血管血液流速增快，紅細胞電泳速度增快，還能增強在位及離體心臟的收縮性。」

綜上可見，經方頗具客觀真實性，而醫經臟象理論摻入五行、運氣學說更多主觀隨意性。清?王清任《醫林改錯》指出臟腑概念與解剖所見不符：「前人創醫書臟腑錯誤，後人遵行理論，病本先失。」近代章太炎氏首倡五行無當說：「《素問》、《八十一難》等以五臟附五行，其始蓋以物類比況，久治遂若果見其然者，要之借為掩飾，不以典要視之。金元以下棄六朝切實之術，而以五行玄說為本。」「五行之說亦與哲學何與？此為漢代緯候之談，可以為愚，不可以為哲也。」「陸淵雷氏又謂「中醫取戾之道，固在醫經，不在經方。」 又說：「五行諸說，在所不取，《傷寒論》本少五行諸學，偶有存著，宜置勿論。」60年代許自誠氏著文：「對祖國學上所動用的陰陽五行，只是認識臟腑的生理機能活動的病理變化的一種說理工具，祖國醫學理論的核心看來是臟腑學說。」筆者贊同諸家卓見，並認為剝離醫經臟象中五行諸說，汲其精華，以經方《傷寒論》為主體，運用現代醫學臨床實驗、實驗研究手段，探索傷寒六經與臟腑證侯實質，將有助於推動中醫基礎理論的科學化進程