張田勘 奧巴馬為何要發表醫學論文？

2016-07-23 08:28:347月11日，美國總統奧巴馬在醫學期刊《美國醫學會雜誌》（JAMA）發表特別通信（論文之一種）——「美國醫改：現狀和未來」。這使得奧巴馬成為美國歷史上唯一一位在位時發表論文的總統。身為美國總統要日理萬機，而且並非學醫出身，奧巴馬為何要發表與醫學相關的論文？這顯然是人們感興趣的地方。發表論文對於奧巴馬來說並非不可以，但是，觀察其以前的經歷，奧巴馬的行為似乎有些前後不一，正如他在當初競選時提出的口號——改變。1992年到2004年，奧巴馬在芝加哥大學法學院擔任教授，開了三門課，主要教授憲法學。在這12年的學術生涯中奧巴馬沒有發表任何學術論文，招致學生和同行的不同評議。學生認為他是一個好得不能再好的老師，博學幽默；但在同行教師眼中，他神秘而且狂妄。一個可以解釋的理由是，在美國不發論文也能當教授，只要課講得好，所以奧巴馬不熱衷於發論文。但現在，為何奧巴馬又熱衷於發表本專業和職業之外的論文呢？一個主要原因就是要向專業人員和知識分子（精英階層）傳播其醫改的成果，以證明醫改的正當、正確、公正和造福於所有美國人。至於為何要向專業人員傾訴醫改的成果，一是相當多的專業人員對奧巴馬的醫改並不買賬，二是通過遊說專業人員並獲得他們的認同之後，或許會轉而讓專業人員回心轉意，去說服普通公眾，讓更多的人支持醫改。奧巴馬上台後推行了很多覆行其競選時的口號和目標——改變——的行動，醫改就是其中之一，其推出的醫改也稱「奧巴馬醫改」或平價醫療法案，即「病人保護和經濟適用法案」（ACA），其目的是要把美國絕大多數人納入醫療保健的範疇，也是自 1965 年美國醫療保險制度建立以來最重要的一次醫療改革。這本來是一件好事，卻遭致很多人反對，核心問題是，人人享有醫療保險的錢從何而來？這不只是動了利益集團和專業人員的乳酪，也增加了窮人的負擔，因而招致各階層的反對。例如，「奧巴馬醫改」強制所有人投保，那些買不起保險的窮人則由政府掏錢。然而政府的錢不是政府的，是納稅人的，這筆錢來源於對保險公司、葯企、醫療器械商加稅，同時要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這是讓富人和中產階層為窮人埋單。另外，「奧巴馬醫改」要求醫保費用平均化，這就使有工會的大企業與保險公司談判時，拿到的折扣遠優於小工會和沒有工會的自由職業者。這引起了大小企業的都不滿意，大企業認為是為窮人買單，而小企業的工人、自由職業者和失業者等要付出的保費更多。此外，「奧巴馬醫改」強制僱主為全職僱員上繳醫療保險，企業更不願意僱人，或者裁員甚至減少僱員的工作時間，這又造成了更多的失業者。如此，引發底層勞動人民和窮人的不滿。與奧巴馬選擇在《美國醫學會雜誌》上發表論文最直接相關的原因是，醫護人員也不滿「奧巴馬醫改」，因為這個醫改不允許醫生拒絕不同種類保險的患者，這就使得在此之前以治療商業保險患者為主的醫生收入大幅縮水，醫生們認為奧巴馬是在劫富濟貧。儘管「奧巴馬醫改」於2010開始逐步進行，2014年1月生效；也儘管頂著巨大的反對呼聲美國聯邦最高法院於2015年6月底以6票贊成、3票反對，通過了支持奧巴馬醫改法案的重要裁決，但「奧巴馬醫改」一路走來，仍然跌跌撞撞，並且在未來可能引發更多的矛盾。例如，到2016年，美國醫保覆蓋率將達到95%，聯邦健保網將覆蓋的34州約730萬窮人，都能獲得聯邦補助，為此聯邦政府須拿出約360億美元。按美國國會預算研究，醫改可能增加聯邦政府預算赤字達1.6萬億美元，這些負擔最終要由納稅人尤其是中產階級承擔，並且若干年後醫療預算可能佔GDP的30%。如果不解決這些問題，既會讓公眾不滿，也會讓美國經濟不堪重負，從而壓跨「奧巴馬醫改」。在這個時候，尤其是奧巴馬即將御任之時，發表一篇全面回顧和評價自己推動的醫改的學術理性文章，是可能遊說專業人員，進而讓公眾理解並支持醫改的重要舉措。論文分析了從 1963 年到 2016 年前期，來自政府和研究機構公開的調查報告，對「奧巴馬醫改」進行了全面的回顧，主要地是奧巴馬為醫改評功擺好，並寄望於未來。從醫改以來，醫療保險覆蓋增加（未被醫保覆蓋的民眾從2010 年的 16.0%下降到 2015年的 9.1%，凈人數也從 490 萬下降到了 290 萬；2015年擁有自己的家庭醫生的成人增長了3.5%）；個人負擔的保險費用下降（2010- 2014年，僱員購買個人保險所需的經費增長率從 6.5%下降到了1.1%）；醫療服務水平提升（醫院獲得性藥物副作用、感染或應激性潰瘍的發生率下降了 17%，從2010年的145/1000下降到2014年的121/1000；患者出院後30天內再次入院的比例從2010年的19.7%下降到2015年的17.8%；醫改初期的2009 年，簽署了煙草控制法案，使得青少年吸煙的比例從2009 年的19.8%下降到2015年的10.8%）。當然，醫改實施也存在一些問題，而且醫改要實現最佳效果仍需幾年時間。不過，隨著時間推移，醫改的益處會讓人改變主意，而且當人們生病時有醫療保險時，最能讓他們改變過去反對醫改的態度和觀念。更重要的是，即便利益集團如葯企、醫生等仍然反對醫改，但面對一個讓大多數人都能受益的公共政策，他們還會長期反對下去嗎？所以，醫改法案的立法和推行過程中要講究「實用主義」。那麼，奧巴馬的這篇論文能說服和影響專業人員，並讓他們改變態度和觀念，並進而去說服和影響美國的普通公眾嗎？不妨拭目以待。
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