經方治療皮膚病五則

［關鍵詞］張曉傑；皮膚病；經方；張仲景

　經方是指漢代之前的經典醫著中所記載的方劑，其中以張仲景的方劑為主要代表。經方大多藥味精簡，卻配伍嚴謹，療效卓著，故一直為後世醫家所推崇。中醫治療皮膚病與治療內科雜病均秉承「整體觀」和「辨證論治」的思想，所以《內經》《傷寒論》《金匱要略》等經方中著眼整體、調和陰陽臟腑氣血的理論對於治療皮膚病同樣適用。張曉傑教授在多年臨床實踐中重視對經方的研究與應用，取得了很好的療效，擇醫案數例介紹如下。

1 半夏瀉心湯案

　男，25歲，周身反覆發作紅色風團伴瘙癢一年余。曾於外院就診，口服抗組胺葯，療效一般，時輕時重，遇冷風或接觸冷水後加重，舌淡紅苔黃膩，脈浮弦。診斷為「蕁麻疹」。

予協定方柴胡消疹飲加減以舒理肝胃，清熱祛風，整方如下：柴胡15 g，當歸12 g，黃芩15 g，炒枳殼15 g，陳皮9 g，黃連9 g，吳茱萸9 g，砂仁9 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，澤瀉9 g，薏苡仁30 g，荊芥9 g。水煎服，7劑。二診：風團較前發作減少，但仍每日發作，瘙癢劇烈。詳問病史，患者言其有慢性胃腸炎，平素易腹脹，排氣，大便稀薄，常自覺口乾苦，舌紅，苔黃膩，脈弦。四診合參，辨證為寒熱錯雜之少陽、太陰合病，予半夏瀉心湯加減以調和肝脾、消痞散結，整方如下：姜半夏9 g，黃芩9 g，黃連6 g，党參15 g，乾薑9 g，大棗5枚，厚朴9 g，澤瀉9 g，薏苡仁30 g，甘草9 g。三診：用藥效佳，風團基本消失，瘙癢明顯減輕，胃腸癥狀亦減輕，故囑其續服7劑鞏固療效。

討論：有報道幽門螺桿菌可間接引起自身抗體的產生而與慢性蕁麻疹有一定關係。主要認為慢性感染刺激免疫系統釋放炎症介質，使皮膚血管系統對血管滲透性促進因子敏感性增高，導致蕁麻疹的發生。該患者有慢性胃腸炎病史，故張教授懷疑其與蕁麻疹的發病或有一定聯繫。半夏瀉心湯證屬少陽、太陰合病，其辨證關鍵在於「心下痞滿」，主要表現為寒熱錯雜證。在該病案中，患者患慢性胃腸炎，時常腹脹、排氣，大便稀薄可歸為太陰病，口乾苦、脈弦屬少陽膽經之病。另見患者遇冷後加重而舌紅苔黃，實屬寒熱錯雜之表現。故運用半夏瀉心湯異病同治，體現了中醫整體觀治病的優勢。

2.柴胡桂枝幹薑湯案

女，34歲，軀幹及四肢反覆發作鱗屑性紅斑8年余，加重3個月。接受中西醫治療，反覆難愈，冬重夏輕。現皮損暗紅覆鱗屑，肥厚乾燥。舌暗紅苔微黃，脈沉細。診斷為銀屑病。

予協定方鬱金消銀湯以清肝涼血、活血通絡，組方如下：柴胡21 g，當歸12 g，生地黃21 g，牡丹皮15 g，金銀花15 g，土茯苓30 g，鬱金15 g，澤瀉12 g，玄參15 g，連翹30 g，烏梢蛇15 g，白鮮皮30 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花9 g，桃仁9 g，香附9 g，甘草9 g。水煎服，14劑。二診、三診均以上方加減，皮損部分消退。四診：患者自覺效不明顯，欲求速效。言其平素易疲勞，口常乾渴，惡風，四肢怕冷，大便較稀。舌黯紅，苔薄白，脈沉弦。四診合參，患者表現寒熱錯雜之象，辨為少陽、太陰合病。予方柴胡桂枝幹薑湯加減以和解散寒、生津斂陰，處方：柴胡15 g，桂枝9 g，乾薑9 g，黃芩9 g，炙甘草9 g，大棗5枚，當歸9 g，白芍9 g，生薑9 g，鬱金12 g。一周後複診，皮損明顯消退，部分留有暗色色素沉著，略微調整處方，囑患者繼續服用。

討論：《傷寒論》147條言：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」現代醫家對柴胡桂枝幹薑湯的六經辨證存在爭議。陳慎吾先生認為「少陽又兼陰證機轉」，即從少陽轉入太陰。張教授贊同本方證屬少陽、太陰合病。患者初診時，張教授主要考慮其病情遷延日久不愈，加之患者舌黯紅、脈沉細，考慮其兼夾瘀血氣滯，故運用常規協定處方以理氣活血化瘀為主要治則進行治療，因診治兩月余效不明顯，遂轉變思路，應用經方對其辨證施治。詳問病史，觀其表現，認為該患者實屬上熱下寒者，考慮少陽、太陰合病，應用經方，一舉中的。張教授認為，在皮膚病的治療中，辨病與辨證同重。

3.越婢加術湯案

女，37歲。周身淡紅色風團反覆發作伴瘙癢10 d，關節腫痛5 d余。手指關節、膝關節、肘關節腫痛不適，早上較輕，下午及夜間加劇。一周前查紅細胞沉降率、血常規、類風濕因子，均無異常。患者平素惡風，汗出較少，口乾渴。舌體胖大，色紅，苔黃厚，脈弦滑。診斷為風濕熱型蕁麻疹。予越婢加術湯加減以疏風泄熱、發汗利水，組方如下：麻黃15 g，石膏15 g，炙甘草9 g，生薑3片，大棗5枚，白朮9 g，桂枝15 g，薏苡仁30 g，連翹30 g，蒲公英15 g。7劑後風團近三日發作一次，周身關節腫痛明顯減輕，故予上方繼服一周。

　討論：越婢加術湯是由麻杏石甘湯去宣肺平喘之杏仁，增大發越水氣之麻黃的藥量，加姜棗扶正健胃以防麻黃過於傷津，另加白朮以健脾化濕，與麻黃配伍可以內利外散一身表裡之水。越婢加術湯可以看作麻黃湯證與白虎湯證的結合。黃煌曾對麻黃湯證的「麻黃體質」有所總結：體型偏胖、肌肉堅緊、皮膚黃黑、不易出汗、舌紅唇暗、脈象浮緊等。而白虎湯證則主要表現為熱、汗、煩、渴。故越婢加術湯的主要辨證要點為一身悉腫、惡風、汗出、口乾渴等。本例患者惡風、少汗屬太陽表虛證，而周身關節腫痛，舌體胖大等癥狀則提示可加入白朮以健脾化濕。患者口乾渴、舌質紅，四診合參可辨證為太陽、陽明合病，故張教授採用越婢加術湯為主方，加薏苡仁、連翹、蒲公英清利濕熱，藥效卓著。

4.桂枝茯苓丸合龍膽瀉肝湯案

女，42歲。下肢散在暗紅斑丘疹，乾燥肥厚伴瘙癢5年余。曾外用激素類藥膏，口服抗組胺葯，療效一般，易反覆並加重。患者瘙癢劇烈，搔抓後加重，情緒緊張時加重。患者有子宮肌瘤病史，月經量小色暗，時有血塊。時有口苦咽干，舌黯紅，苔黃膩。診斷為慢性濕疹。

予方龍膽瀉肝湯合桂枝茯苓丸以清利肝經濕熱，活血化瘀，整方如下：龍膽草9 g，車前子（包）9 g，黃芩9 g，梔子9 g，柴胡9 g，生地黃15 g，當歸9 g，金銀花15 g，土茯苓15 g，澤瀉9 g，桂枝15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，赤芍9 g，桃仁9 g，丹參15 g，玄參15 g，川牛膝9 g。水煎服，14劑。外用復方蛇脂軟膏。二診：皮損消退明顯，變平變薄，但仍自覺瘙癢劇烈，苔黃膩明顯改善。前方去土茯苓、澤瀉，加白鮮皮30 g、地膚子21 g、夜交藤30 g。繼服14劑後，瘙癢明顯減輕，皮損處變薄光滑。

　討論：桂枝茯苓丸為婦科常用方劑之一，張教授認為其在皮膚科臨床治療中主要的辨證依據有：①皮疹暗紅，皮膚乾燥肥厚；②舌質黯，有瘀斑；③月經色暗，有血塊。本例患者瘀血見證明顯，且罹患婦科癥瘕，故選用桂枝茯苓丸。另外，張教授在治療皮膚病的過程中，堅持辨病與辨證並重的原則，對該濕疹患者同時運用清熱利濕之法以祛濕邪。結合其舌象脈象，以及口苦咽乾等肝經濕熱表現，故合併龍膽瀉肝湯加減以清利濕熱。兩方合用，皮膚科與婦科疾病同時得以治療，充分發揮了中醫整體觀的優勢。

5.真武湯案

男，37歲。腹部暗紅斑，覆鱗屑伴瘙癢兩月余。患者曾行病理檢查，診斷為扁平苔蘚，接受中西醫治療，無效。皮損密集，不融合，呈橢圓形暗紅色斑，周身皮膚乾燥。詳問病史，該患者一身虛胖，面色無華，下肢沉重無力，嗜睡，小便較少，舌體胖大，色淡、暗，苔根黃，舌底脈絡瘀結色紫暗，脈沉無力。四診合參，此辨證為少陰證陽虛水泛證，予真武湯加減以溫陽利水，處方：茯苓20 g，赤芍15 g，白朮15 g，炮附子9 g，乾薑9 g，生薑3片，丹參15 g，薏苡仁30 g，澤瀉15 g，炙甘草9 g。二診：皮損顏色變淡，瘙癢減輕，無力、嗜睡等癥狀亦減輕。遂予上方稍作加減，囑其續服14劑。

討論：若僅觀患者皮損，色暗紅，較粗糙，可能會思維定勢考慮運用養血滋陰之法。然不僅陰血虛可致肌膚失於濡潤，水飲內停亦可致皮膚乾燥失養。該患者「面色無華，小便少，脈沉無力」為腎陽虛的表現，而「一身虛胖、下肢沉重無力、嗜睡、舌胖大」等表現提示患者脾虛濕盛，腎陽虛為本，脾虛水飲內停為標。該患者因陽虛水泛阻止氣血津液使得肌膚不得濡養，故選用真武湯以溫陽利水。真武湯以小便不利，肢體沉重或浮腫，脈沉為證治關鍵。

［作者簡介］於小平（1990-），男，山東煙台人，2009年級七年制碩士研究生，主要研究方向：皮膚與性病學。