CIT精選病例：簡單不簡單

　　病史簡介

　　患者男性，60歲，因反覆發作胸痛1年余、癥狀加重1周入院。

　　該患者存在「吸煙、高血壓、高脂血症」等致動脈粥樣硬化危險因素。體格檢查未見明顯異常體征。

　　心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段下移。

　　CT冠脈造影（CTA）：右冠狀動脈（RCA）存在高度狹窄，左前降支近段偏心病變，存在50%狹窄病變，迴旋支不規則。

　　經橈動脈冠狀動脈介入治療（PCI）

　　2010年11月9日，患者於經橈動脈行冠狀動脈造影，發現右冠狀動脈近段完全閉塞，左前降支和左迴旋支病變與冠脈CTA結果相似，遂行右冠狀動脈完全閉塞病變（CTO）介入治療。

　　冠狀動脈造影顯示，閉塞段長約20mm，中間有部分橋側支提供遠段血流（TIMI1級）。首先選擇6FJR指引導管,使用Runthrough和Fielder導絲嘗試通過病變未果，改用6FAL0.75指引導管，用BMW導絲錨定右室支，SprinterLegend1.25×15mm球囊作支撐，嘗試CrosswireNT導絲亦未能通過病變，再用Miracle3,6導絲均未能通過病變。由於本次手術時間較長，造影劑量接近400ml,遂結束本次手術。

　　經股動脈PCI

　　1周後，改經股動脈7F鞘管再次嘗試右冠脈CTO病變的介入治療。

　　選擇7FAL1指引導管，FinecrossMG微導管做支撐，用Fielder和CrosswireNT導絲嘗試通過病變。

　　在操作過程中，AL指引導管造成RCA近段非閉塞部位內膜撕裂，出現血管夾層。換用7FJR4指引導管，再用Finecross微導管做支撐，CrosswireNT導絲反覆嘗試終於通過病變進入遠端血管床。

　　之後又發生問題，球囊無法通過病變，先用BMW導絲在右室支錨定，SprinterLegend1.25×15mm球囊仍無法通過病變，遂改用2.1FTornus導管穿越病變，但上述球囊仍無法通過病變，最後用2.5×15mmSprinter球囊在右室支錨定，1.25×15mm球囊終於通過病變並擴張。

　　再依次用2.0×20mm和2.5×20mm球囊依次對病變進行擴張後，植入3.0×24mm和3.5×30mmEndeavorResolute在病變處，用3.5×12mmNCSprinter球囊做後擴張。

　　最後見右冠開口部位血管夾層未完全覆蓋，加用4.0×15mmAbbottXienceV支架植入於右冠開口處，14ATM擴張，最後結果未見殘餘狹窄，右冠竇亦正常。

　　病例分析

　　1、該患者術前CTA提示右冠脈高度狹窄，未能識別出完全閉塞病變，故介入徑路選擇經橈動脈，致後續的RCA介入治療中指引導管後坐力不足。

　　2、在CTA中可見病變部位存在鈣化影，術前未予足夠重視，在RCA介入治療中遇到較大的困難。

　　3、CTO病變介入治療中指引導管的操作要輕柔，手術中AL1導致右冠近端血管內膜撕裂，如繼續用此指引導管，可能使夾層擴大，甚至引起升主動脈夾層，危及病人生命。改用的JR4指引導管，其主動和被動支撐力均較弱，造成球囊難以通過病變。

　　4、球囊無法通過CTO病變時，常用的方法有Tornus導管、球囊錨定以及多導絲斑塊擠壓技術。本病例由於指引導管後坐力不足，Tornus並未完全通過病變，最後球囊錨定方使球囊通過CTO病變。

點評

　　介入治療中指引導管導致的血管開口部位內膜撕裂，要麼中止手術，要麼改用對冠脈口損傷小的指引導管，此時繼續手術，風險較大，要格外小心。

　　CTO病變球囊不能通過時，有多種方法可以選擇。可用簡單的導絲錨定、導絲斑塊擠壓，或球囊錨定技術，亦可用特殊器械，如Tornus、旋磨技術等。

（本病例在CIT冠脈介入治療「精選」併發症專場報告）

　　馬根山，教授、主任醫師、博士研究生導師。長期從事心血管病臨床醫療工作，擅長各種心血管疾病的診療，對危重病人的搶救有豐富經驗。自1989年開始從事介入心臟病工作，曾在澳大利亞研修心臟病介入治療術1年，擅長冠心病介入治療、心臟電生理檢查和心臟起搏器置入術，冠心病介入治療技術在國內享有較高聲譽。現為美國心臟病學會委員、中華醫學會心血管病分會冠脈介入心臟病學組委員、江蘇省醫學會心血管病分會常務委員、江蘇省中西醫結合心血管學會副主任委員、南京市中西醫結合學會常務理事。