犬肛周瘙癢的治療

06-24

概述

肛周瘙癢或肛門瘙癢，最近被定義為「肛門周圍區域瘙癢，瘙癢範圍從尾部腹側（但不包括）到生殖器」（1）。犬試圖通過沿著地板「快速移動」，和/或通過舔舐或啃咬該區域以減輕不適。儘管在實踐中該病症比較常見，但對這方面的研究很少；實際上迄今為止只有一個關於犬肛周瘙癢的研究發表（1），研究指出在去看皮膚病專家的犬中，有37％的犬有過這種臨床跡象。本文的目的是指出該病的病因，討論該病的診斷性病情檢查，並且對現行的治療情況做一綜述。

關鍵點

·肛周瘙癢可被定義為肛門周圍區域的瘙癢，瘙癢範圍從尾部腹側（但不包括）到生殖器。

·肛周瘙癢的典型表現是摩擦，舔舐或啃咬肛門/肛周和/或尾部下方區域。

·常見的繼發癥狀可能包括紅斑，表皮脫落，脫毛，色素沉著及苔蘚樣變。

·造成肛周瘙癢的病因很多，包括炎症（主要是過敏性），寄生蟲，感染和腫瘤性疾病;需要使用一個系統的方法進行診斷，因為這對成功地識別引發該癥狀的根本原因以及進行有效地治療是非常必要的。

病因

在健康犬中未發現肛周瘙癢（2），肛周瘙癢也可能由許多不同的原因造成。這些原因大致可分為非皮膚病和皮膚病問題，下面對每個病因進行簡要討論。

非皮膚病原因

腸道寄生蟲病

犬的腸道寄生蟲呈世界性分布，根據地理的變化該病發病率從12.5-34.4％不等（3）。由於對幼犬定期進行驅蟲，所以腸道寄生蟲在成犬中不常見。最常見的腸道寄生蟲是蛔蟲，鉤蟲，鞭蟲和絛蟲;其中，只有鞭蟲和絛蟲與肛門瘙癢症相關（3）。犬鞭蟲是鞭蟲的一種，其在犬中較常見。犬鞭蟲具有直接的生命周期，卵通過直接被宿主攝入而發生傳播，卵被攝入後幼蟲移行至宿主盲腸和結腸並滲透到盲腸和結腸的粘膜，然後成熟。犬鞭蟲成熟產卵後，卵進入腸腔並通過宿主糞便釋放到環境中。該病的臨床癥狀取決於犬被侵染的程度，犬是否存在其它疾病以及犬的營養狀況。雖然慢性腹瀉是最重要的臨床癥狀，但是有些犬摩擦或舔舐肛門周圍區域（4）。

犬復孔絛蟲是分布在世界各地的一種絛蟲。跳蚤是其中間宿主，所以犬復孔絛蟲具有一個間接的生命周期。犬是絛蟲的最終宿主，犬通過攝入含有囊尾蚴的成年跳蚤而被感染。這些絛蟲駐留在小腸中併產生含有卵的節片。孕節可以完整地通過糞便或從肛門自發地離開宿主，然後爬到肛周皮膚上;這種遷移可引起瘙癢。跳蚤通過攝入卵使得絛蟲的生命周期得以繼續。

肛門囊病

肛門囊是肛門的皮膚憩室，囊壁內襯角化的復層鱗狀上皮。肛門囊分泌腺的分泌物為脂肪酸和漿液性物質以及細胞碎片的混合物;分泌液在數量，顏色和濃稠度上有所不同（1,5）。肛周瘙癢可能與肛門囊疾病（ASD）相關（2）;犬通過摩擦，舔舐和啃咬肛周區域以減輕由於肛門囊腫脹和/或炎症或感染繼發的刺激所造成的不適。如下情況下肛門囊可能受到感染：

·嵌塞：一項研究證明在小動物門診中有2.1%的犬有肛門囊嵌（6）。雖然確切的病因不明，但過度分泌或分泌液稠度變化可能使肛門囊被動排空更加困難（7）。此外，由於老化或肥胖，或甚至軟便所導致的肌肉張力變化，都可能導致肛門囊過度填充（8）。

·感染：慢性糞便嵌塞或污染，結腸排空不全，肥胖，慢性腸道疾病，過敏症，內分泌疾病和醫源性損害都可能導致肛門囊感染。感染的細胞學特徵就是存在炎症細胞以及細菌或酵母（9），但肛門囊內容物中存在細菌和嗜中性粒細胞並不總是表明發生了感染，因為在健康犬中也會存在細菌和嗜中性粒細胞（2）。事實上，對於發生膿皮病但沒有發生ASD的犬，在其肛門囊內的胞內細菌及炎性細胞水平比患有ASD的犬高得多（5）。

·膿腫：膿腫含化膿性滲出物（圖1），其可能是由於嵌塞和感染導致的。然而膿腫破裂可能導致滲出物擴散到周圍組織，導致蜂窩組織炎和疼痛，或形成肛周瘺。

·瘤：腺癌是影響肛門囊中最常見的腫瘤，並常常伴有高鈣血症。雖然曾一度認為老年的雌性動物發病率高，但現在對這一觀點持懷疑態度，因為至少有一項研究表明犬的肛門囊腺癌病患的性別比例相同（10）。鱗狀細胞癌（11）和惡性黑色素瘤（12）也被提及。

肛周疾病

·肛周癤病：又稱肛瘺，這是一種慢性的、導致動物虛弱和痛苦，並漸進影響肛門，外周直腸組織和肛周皮膚的疾病，其特點是導致炎症發生，潰瘍和竇道形成（圖2）。本病的病因仍是未知數，但現發現其與免疫介導過程有關，因為本病主要影響德國牧羊犬並且可能有遺傳傾向。受影響的犬可能會出現顯著的肛門不適，主要表現為疼痛，里急後重和舔舐肛門;血性膿狀物可能從瘺口漏出。癤病通常不被認為是主要的瘙癢症，而且在初始階段，該病的唯一癥狀就是動物快速移動摩擦地板。

圖1.肛門囊膿腫：當切開結節時，可見黃色的膿性分泌物。

·瘤：肝樣腺，又稱肛周腺，是指存在於肛周區域的皮脂腺;肝樣腺瘤是一種常見的腫瘤，其占所有犬皮膚腫瘤的8-10％（13）。在老年未閹割的雄性犬中特別常見（圖3），病因不明。睾酮可能參與病症的發展。肛周腺癌（包括肛周腺上皮瘤）在犬中比較罕見（14）。腺瘤和高分化腺癌的特點是肛門周圍結節;低分化癌包膜不完整，常發生潰瘍。常見的癥狀包括里急後重，便秘，疼痛，厭食和體重減輕。繼發感染通常可能與瘙癢相關。

其他非皮膚病原因

其他與肛周瘙癢相關但較不頻繁發生的情況包括直腸疾病，胃腸道疾病（例如，結腸炎）（15），心理和代謝因素（7）和藥物反應（包括與藥物相關的腹瀉）。

皮膚病的原因

過敏

最近的一項研究調查了那些未患胃腸道，肛門/肛周或直腸疾病的犬，研究肛周瘙癢和皮膚疾病之間的關聯（1）。皮膚病專家發現250隻犬中，有92隻犬（37％）有肛周瘙癢，並且發現肛周瘙癢在那些過敏性皮炎（受影響犬的52％）和/或食物反應不良（受影響犬的51％）的犬中發病比所有其他皮膚病的犬中發病更普遍，這與先前的研究相一致（16）。跳蚤叮咬過敏也與肛周瘙癢相關，其患病範圍從9-67％（1，17）。

其他皮膚病

雖然與過敏相比不太常見，但其他皮膚疾病，如疥癬，蠕形蟎病，角化缺陷，瞼板腺炎和接觸性皮炎都可能與肛周瘙癢症有關。此外，免疫介導性疾病如天皰瘡和皮膚粘膜狼瘡（圖4）以及瘤如趨上皮淋巴瘤和肥大細胞瘤，也可以影響肛門和肛周皮膚並偶爾引起瘙癢。

診斷方法

為了做出正確的診斷應啟動一個系統的檢查程序：重要的是在收集病史和臨床檢查期間，要考慮所有的差異診斷。通過排除其他可能的致病因素實現診斷。

指征和病史

品種，年齡和性別可以為診斷提供重要線索。有些疾病可能有品種傾向，如在德國牧羊犬中出現肛周癤病或在西高地白梗和拉布拉多獵犬中出現過敏性皮炎。幼年階段臨床癥狀的發作（<>

收集關於瘙癢臨床表現的信息是非常重要的。在溫暖的季節複發瘙癢可能提示為季節性過敏或跳蚤叮咬過敏。如果肛門囊被擠壓後瘙癢更嚴重，那麼很可能是肛門囊嵌塞。如果身體的其他區域發癢，如爪子，腹股溝，腋窩或耳朵，那麼皮膚過敏或食物過敏可能是罪魁禍首。但如果瘙癢主要定位在背部和尾基部，那麼跳蚤和/或跳蚤叮咬過敏可以是最可能的診斷。臨床醫師也應準確地評估犬的行為：據推測，只是舔舐或啃咬肛門區域而沒有快速移動摩擦該區域，那麼發生過敏性疾病的幾率大於發生ASD的幾率（1）。

圖2.患肛周癤病的犬;注意嚴重的潰瘍和合併瘺。圖3.老年未閹割公犬存在多個肛周肝樣腺瘤。

圖4.患皮膚黏膜狼瘡的犬;注意嚴重的肛周潰瘍。

確定是否伴隨胃腸道異常。如果犬有過度排便或慢性胃腸脹氣的病史，並且存在如嘔吐，腹瀉，便秘，里急後重和/或排便困難的體征，那麼則需考慮是否為腸胃病，如結腸炎，腸道寄生蟲，不良食物反應和炎性腸病（IBD）。為了突出並發食物有關的疾病，如不良食物反應，結腸炎和IBD，也應考慮目前的飲食和先前是否對飲食做過任何改變。在人類中，接觸性皮炎（肥皂，衛生紙或乳霜）是肛周瘙癢的常見原因。這在犬中雖不太頻繁，但詢問主人是否使用了外用產品如清潔濕巾是有必要的。先前的用藥情況包括抗寄生蟲產品以及藥理病史也應詳細調查。檢查

進行系統的臨床檢查以檢查全身癥狀，該檢查中應進行一個完整的皮膚評估，尋找身體各個區域是否存在皮膚損傷和/或寄生蟲。最後，臨床醫生應著眼於肛周區域，尋找原發性和繼發性病變。肛周紅斑（圖5）和表皮脫落，以及脫毛，色素沉著及苔癬樣病變（圖6）分別是急性和慢性炎症的常見後遺症。在肛周區域存在這樣的損傷表明其與肛周瘙癢存在顯著的關聯（1）。肛門及周圍皮膚受到瘺（圖2），腫脹（圖1）或結節（圖3）的影響，正如在肛周癤病或瘤中所看到的。肛周出現節片表示可能存在絛蟲感染。進行直腸指檢，以評估是否存在硬結，結節或膿性或血性滲出物。然後輕輕擠壓肛門囊以評估分泌物，顏色和濃稠度，並對內容物進行細胞學評估。如果會陰區高度發炎和疼痛，那麼在做任何身體檢查之前最好應用局部麻醉乳膏，或者甚至麻醉病患。輔助測試

細胞學是診斷感染或腫瘤有用的診斷方法。通過膠帶印記，染色以及光學顯微鏡下檢查可以最好地評估肛周皮膚是否存在馬拉色皮炎或膿皮症。將少量的肛門囊分泌物放置在載玻片上，使其乾燥，然後染色：嗜中性粒細胞的存在可能暗示著存在肛門囊感染或膿皮症（5）。對結節和觸診到的淋巴結進行細胞學檢查;如存在退化的中性粒細胞並伴有吞噬細菌則表明存在感染，例如肛門囊膿腫，而當細胞學顯示有單形的非炎性細胞群則懷疑患瘤的可能。

當細胞學檢查暗示為瘤、免疫介導性疾病或病變對治療無明顯反應時則需進行活檢。糞便檢查和廣譜抗寄生蟲藥物對腸道寄生蟲病的診斷有用。在某些情況下血液樣品可能是有用的，例如高血鈣可能暗示患有肛門囊腺癌。

嚴格控制跳蚤可以幫助識別跳蚤叮咬過敏，同時進行8周的消除食物試驗，然後使用挑釁性的飲食進行挑戰，該過程可以幫助診斷食物過敏。消除食物試驗可以通過飼餵家制食物、限制性抗原飲食（對於犬新奇的成分）或水解食物來進行。如果先前所有的測試結果是陰性，那麼犬很可能有過敏性皮炎。對於瘙癢的對症和非鎮靜性治療（例如，oclacitinib）對於鑒別犬是行為障礙還是過敏性皮炎非常有用。

圖5.患過敏性皮炎的犬;注意肛周區域顯著的紅斑。

圖6.繼發於食物過敏的慢性皮膚損傷;在肛周區域和尾部腹側有嚴重的色素沉著和苔蘚樣變。

治療

對因治療

對於一個成功的，長期的治療來說，有必要對引發肛周瘙癢的根本病因進行控制和治療。對於該病各種潛在病因所有治療和干預的詳細介紹已超出了本文的範圍，故本文重點集中於引發肛門及肛周區域皮膚瘙癢的最典型或常見原因的治療。

肛門囊嵌塞最好的治療方法是定期用手擠出肛門囊內的分泌物（7）;食指和拇指捏住肛門囊，輕輕地施加壓力。使用這種方法可以將兩側肛門囊完全排空。改變飲食，例如通過使用益生元改善糞便黏稠度可以促進肛門囊自然排空。

肛門囊感染的治療程序就是清空和沖洗肛門囊;該過程會令動物痛苦，故可能需要鎮靜。使用圓形端導管在肛門囊上插管並用等滲鹽水沖洗（7）（例如，貓導尿管）;然後使用合適的抗生素溶液（如果有培養結果，可根據培養結果選擇抗生素）。可以組合使用各種抗生素，其中氯黴素已顯示具有抗一般病原體的廣譜活性。如果合適也可以使用皮質類固醇沖洗。如果存在馬拉色菌，則可以使用制黴菌素或咪唑衍生物（咪康唑，克霉唑）。

當存在肛門囊膿腫時，則有膿腫破裂引流到肛周皮膚或直腸的風險。在這種情況下，最好根據靈敏度測試使用全身性抗生素，即使是局部治療（引流並使用用0.5％的氯己定或10％聚維酮碘和抗生素溶液進行滴注灌洗）也可能有用。如果肛管炎或膿腫經常反覆發作，那麼建議手術切除肛門囊（7）。

肛周癤病最好使用口服抗生素環孢素（5-10毫克/千克，每12-48小時（18））和/或局部使用0.1％他克莫司（一直使用到病情緩解後的4-8周（19））來進行治療。使用酮康唑（2-10毫克/千克，每12-24小時）提高環孢菌素的功效，並且可以減少環孢菌素的使用劑量（以及可能成本），減少的劑量可高達50％（20）。經常會遇到病情複發和治療不徹底的情況，對於某些病例，可能存在隔日永久性維持治療的情況（21）。

對於跳蚤和跳蚤叮咬過敏，需要嚴格控制跳蚤。對於食物過敏最好的方法是避免接觸令動物過敏的食物，可優選那些營養平衡的限制抗原的商品化飲食或水解蛋白飲食（15）。與接觸性皮炎或過敏相關的致病因素可以通過斑貼試驗來識別，並且如果可能可進一步避免過敏發生。過敏犬可以通過抗原特異性免疫療法（21）或抗瘙癢對症治療來控制（見下文）。

對症治療

在許多情況下，為了降低皮膚瘙癢和改善犬和犬主人的生活質量，瘙癢的對症治療可能是必要的。局部止癢治療通常是以皮質類固醇霜劑或溶液為基礎。幾個研究已經證實了商品化可的松噴霧（22）的療效，其易於使用，可被用來管理急性和慢性瘙癢（22）。該噴霧耐受性和安全性好。長期局部使用皮質類固醇的副作用通常是皮膚變薄，但日常使用此產品目前尚未見皮膚變薄的報道（23）。

在許多情況下全身止癢葯是長期管理的最佳選擇，如環孢黴素（每24小時5毫克/千克使用一個月，然後逐漸變少至每隔一天使用一次（24））或oclacitinib（每12小時0.4-0.6毫克/千克使用兩周，然後逐漸變少至每24小時使用一次（25））。

結論

肛周瘙癢是犬主人最常見的抱怨之一，且該狀況常令主人痛心。雖然有許多不同的病因可引發肛周瘙癢，但最常見的病因是肛門囊疾病或過敏性皮炎;不管怎樣，臨床醫生應經常進行系統的診斷來確定引發肛周瘙癢的原因，並在可能的情況下去除病因。

參考文獻：（略）