【CHC2017】顧偉：高血壓急症，如何「見招拆招」？?醫學論壇網

高血壓急症是急診及各科門診的常見疾病，表現多樣，常伴神經科、外科、產科等複雜情況出現，病情可急劇惡化，危及生命，預後不良。在2017年中國心臟大會上，北京朝陽醫院顧偉教授圍繞高血壓急症的概念、治療原則、注意事項等進行了闡述。

高血壓急症概念的幾點說明

《中國高血壓防治指南2010》對高血壓急症的定義是血壓突然和顯著升高(一般≥180/120mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎臟等重要靶器官功能不全的表現。2014年美國成人高血壓治療指南(JNC 8)對高血壓急症的定義是血壓明顯升高，伴靶器官損害。

對於高血壓急症的概念需要注意以下4點：

1.不能單純依靠血壓升高來判斷高血壓急症

(1)並發急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應視為高血壓急症，而不能僅用血壓的高低作為判斷的標準。

(2)一部分臨床高血壓急症並不表現為顯著的血壓升高，如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，尤其是兒童。

2.如果患者收縮壓(SBP)>220mmHg和(或)舒張壓(DBP)>140mmHg，則無論有無癥狀都應視為高血壓急症。

3.某些患者在既往臟器功能損害的基礎上血壓急性升高，從而使臟器功能進一步損害的臨床情況，也應視為高血壓急症。

4.需要關注已經或可能發生的靶器官損害，且需注意靶器官的損害是動態變化的。

高血壓急症的病情評估

對於高血壓急症患者，一方面要從生命體征、一般情況對病情嚴重程度進行評估;另一方面還需從器官功能做出判斷。高血壓急症靶器官的損害可能是多方面的，包括心、腦、腎、肝、肺、胃腸道等，其中尤以心、腦、腎三者最為重要。

1.病史評估

快速、準確的病史採集至關重要，需注意詢問患者平常的基礎血壓、是否接受降壓治療、血壓控制情況、是否存在驟然停葯，以及患者既往病史及家族史，包括心腦血管疾病、腎臟疾病等。此外，還需要關注患者本次就診的主訴及其他癥狀，如是否有肢體無力、言語不利、飲水嗆咳，是否有胸悶、胸痛、呼吸困難，是否有水腫、尿少等。通過這些不同的癥狀表現，可簡單區分患者屬於哪類疾患所導致的高血壓升高。

簡單而言，噁心、嘔吐可能是顱內壓增高的徵象;胸部不適，可能由心肌缺血或主動脈夾層所致;急性嚴重背痛，可能由主動脈夾層所致;呼吸困難，其病因可能為肺水腫;妊娠、有嚴重高血壓的妊娠女性可能存在子癇前期或發生子癇。

誘發高血壓急症的因素眾多，有些容易被忽視，如應激反應、驟然的藥物中斷(如停用交感神經阻滯劑)、使用某些特殊藥物(如治療帕金森的單胺氧化酶B型抑製劑)等。在病史評估時，應注意詢問。

2.可選擇的輔助檢查

(1)心電圖

(2)常規胸片

(3)尿常規

(4)電解質和血肌酐

(5)心肌酶(若懷疑有急性冠脈綜合征)

(6)頭顱CT或MRI(若存在頭部損傷、神經系統癥狀、高血壓性視網膜病變、噁心、嘔吐等)

(7)胸部增強CT或MRI，或經食管超聲心動圖檢查(懷疑有主動脈夾層)。

(8)直接眼底鏡檢查發現火焰狀出血、滲出(棉絮狀滲出點)或視乳頭水腫，這些表現與III級或IV級高血壓性視網膜病變一致，並且與高血壓腦病相關。

高血壓急症的血壓管理

1.治療原則

(1)個體化治療各類不同情況的患者。

(2)迅速恰當地將患者的血壓控制在目標範圍內。

(3)最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。

在高血壓急症治療中，降低血壓只是一種手段，「保護或恢復重要靶器官的功能」才是目的，才是我們需要的結果。

2.接診流程

急診高血壓患者常規的接診流程如圖1。

圖1 急診高血壓患者接診流程

3.降壓目標

血壓控制並非越快越好，也並非越低越好，需要在對患者充分評估的基礎上，制訂個體化的治療方案，有節奏、有目標地降低血壓。

第一目標：在30～60分鐘內將血壓降至一個安全水平。

建議：在給予降壓治療的1小時內使平均動脈壓(MAP)迅速下降，但不超過降壓治療前血壓的25%。多數學者認為，應在最初1小時內將血壓降低約10%，隨後2～4小時內進一步將血壓降低10%～15%，主動脈夾層除外。

第二目標：達到第一目標後，應放慢降壓速度。減慢靜脈給葯的速度，加用口服降壓藥物，逐漸將血壓降低到第二目標。

建議：在給予降壓治療後的2～6小時內將血壓降至約160/(100～110)mmHg。並根據患者的基礎血壓和具體病情適當調整。

第三目標：若患者可耐受降壓治療第二目標且其臨床情況穩定，在以後24～48小時內逐步降低血壓至正常水平。

常見高血壓急症相關疾病的治療目標如圖2所示。

圖2 高血壓急症相關疾病的治療目標

4.注意事項

(1)高血壓急症臨床治療宜採用半衰期較短的藥物為主，採用靜脈給葯途徑;避免口服或舌下含服快速降壓藥如硝苯地平。

(2)藥物治療與一般治療並重，如安靜休息、吸氧、維持生命體征平穩、適當鎮靜等。

(3)如果患者出現局灶的神經系統障礙，除顱壓急劇升高外，在腦影像檢查前不建議進行急診降壓處理。