高手過招：不孕症的治療

本文摘自余浩主編《高手過招：中醫臨床實戰錄》，中國中醫藥出版社出版。

第十三役：不孕症

整理者：虞鳴皋（網名：ymg2000）

「不孝有三，無後為大」，受傳統思想的影響，不孕症一直都是一個比較敏感的話題。傳統中醫對此病治療也積累了豐富的經驗，希望中醫人能繼承並發揚這些經驗，讓更多人擺脫不孕症的困擾。

任之堂主人：

本人治療不孕症十餘例，成功十例左右，效果最好也最神奇的是結婚八年未孕，服用三劑葯後，竟然懷孕生子，這其中病機，個人體會最深刻的算是：宮寒！

大多不孕症，都存在宮寒證，患者月經延遲，顏色偏黑，經期小腹發涼，疼痛……

ymg2000：

對於不孕症，我們可以類比一下，種子不發芽，除了種子本身的問題（腎虛不排卵，精子活性低，不能有效形成受精卵），還有環境的因素（受精卵不能在子宮著床，異位妊娠，有一些慢性炎症引起的輸卵管阻塞，習慣性流產引起的子宮壁薄等）。

從我個人的臨床經驗來看，其病機有這幾類：

1.腎虛（腎陽虛、腎精虛）。

2.肝鬱（寒濕、濕熱、情志、氣滯、血瘀）。

3.腎虛肝鬱並見。

4.脾腎兩虛。

08030100240：

我分享一句《黃帝內經》中的話：「二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。」所有不孕症都可以從這句最根本的話出發。這句話就解釋了女性要想懷孕的三個基本條件:①有正常的月經；②任脈通；③太沖脈盛。

wyhongfe2010：

由於計劃生育政策提倡晚婚晚育，且大多數人因為學習、工作等原因，25歲左右才結婚，甚至30歲才想要孩子，而女子最晚的21歲就發育定型了（我自己定的，不確切），這樣錯過了治療一些原發性不孕症的最佳時機，比如幼稚子宮、子宮偏小、多囊卵巢等；同時，早熟的少男少女們（包括不早熟的）衝破晚婚的政策和道德的束縛，玩起了未婚同居，婚前性行為中很多女孩子服用避孕藥，也有很多懷孕了不能也不敢生育，不得不接受流產，避孕藥和葯流的運用導致卵巢早衰（大量門診病例觀察到的，目前好像沒什麼統計數據），刮宮不當又可傷及子宮內膜，清宮後感染引起輸卵管阻塞不通，一系列的問題都會引起繼發性不孕症，使得不孕症的發病率大增。

love1025：

治療不孕，重在調經！

月經不調者，以氣血雙虧，氣滯血瘀，寒凝血滯（月經延遲、經量減少、伴有血塊）為多見！治療多以活血化瘀，溫補腎元，補益氣血為主。我曾治療幾例不孕症患者，多以經典方「血府逐瘀湯」加減，效果不錯！

靈通靈通：

其實我認為很多的不孕都與個人的生活習慣有很大的關係，比如現在的女孩子都是一年四季穿裙子，吃冷飲，吃西瓜等寒涼的水果，而且愛穿露臍裝、弔帶裝等，所以宮寒的概率很大。治療不孕從調月經開始，而調月經要從調理生活方式，防止受涼開始。

ymg2000：

個人以為腎虛幾乎占不孕症的半壁江山，談談自己在臨床上怎麼處理腎虛的。

1.單純性腎虛並不複雜，只要依據辨證，屬於腎陽虛、腎精虛、腎氣虛、腎陰虛，就可以對證治療。但臨床單純腎虛並不多見，辨證還是關鍵。至於用藥，對於此型患者，盡量使用無毒的中藥，所以臨床即便腎陽虛，我也不用附子，一般用淫羊藿、補骨脂、菟絲子、鹿角膠等。

2.腎虛與肝鬱並見的，肝鬱表現為寒濕阻滯，臨床通過檢查往往有輸卵管阻塞。這類患者康復的幾率還是比較高的。主要是如何去除寒濕，打通肝經再略加補腎的藥物就可以了。

理論上疏肝理氣、淡滲利濕、舒經通絡的都可以用，我在臨床上比較常用的有穿山甲（必用）、香附、青皮、薏苡仁、茯苓、王不留行子、皂角刺、黃芪（扶正利濕，另外，理氣疏肝配伍黃芪也能提高療效，行氣者必耗氣，佐黃芪一不至於耗散太過，二可以使氣機順暢）。對於氣滯者理氣葯適當加重，血瘀者加活血葯比如延胡索、三棱、莪術、桃仁等。

還有一種肝鬱，是傷於情志的，除了藥物以外，最好配合心理治療，再加上運動（放鬆情緒），我們知道抓沙子時，越是用勁，沙子就流得越快，在臨床上不孕症患者的心理也是值得注意的，往往都很心急。作為醫生應該勸導他們放鬆情緒，特別嚴重的可以配合心理治療。

對於濕熱，男科相對多一些，女科也是屬於肝鬱範疇，臨床西醫則認為是慢性炎症引起的輸卵管阻塞。在用藥方面，龍膽草、黃芩等清肝經濕熱的藥物就可以派上用場了。

3.脾腎兩虛，西醫認為子宮壁薄弱導致受精卵不能著床引起不孕，特別是多次流產後引起的不孕，和脾的關係也非常大，脾屬土主肉，孕承萬物，我們知道如果種子沒有土壤，就不能發芽，更別說是長成大樹，同樣脾虛一樣不能孕育受精卵。除了適度運動，也可以用一些健脾的中藥，比如淮山、党參、甘草、白朮、蓮子等等。

jinsir：

自從出道就遇上這病了，俺老婆就是多囊卵巢綜合征，從那個時候就開始研究，直到治癒，到現在已有30餘年了吧。

從西醫書到中醫書，看了無數，中西理論各有其長，特別提出的是，這方面不懂西醫理論是不行的，光靠中醫四診不能滿足現代不孕症診療的要求。

中醫講不孕先調經，記得某位中醫前輩說過：中醫的調經當包括促排卵在內，細想很有道理。我們光治不孕了，沒有從周圍能自然懷孕的人群中分析問題：月經不調而懷孕者不在少數。也就是說，月經不正常的人可以懷孕。西醫理論是有正常排卵、輸卵管通暢、黃體功能正常，基本具備了懷孕條件。反之，月經正常而不具備這些條件的，絕無懷孕之可能。

而這些條件之有無，非西醫之檢查不能知之，所以，除中醫進行辨證論治以外，尚需了解患者月經正常之內涵：排卵、輸卵管、黃體等項內容。

另外，事有特殊。男子之精液檢查也相當重要，任一中醫均不能憑四診來診斷男性精液是否正常（包括無精、少精、死精、抗體、不液化等）。曾有患者身體健康，卻無精子！西醫學發現，凡無精者，如果睾丸活檢，不具生精細胞者沒有治癒機會，不管是中醫、西醫！

而有的患者，男女雙方均體弱多病，甚至病情甚重，怕再生育於體不利，故而百般避之而恐懷上，反而一有疏忽即急速懷之，豈可以常理推之乎？這種情況沈堯封謂之：敏於生育者。

978679519：

生育乃生物之本能，內因是生育之根本，外因是生育之條件；婦人不孕，在查明生殖器官之發育情況是否正常，生殖道是否暢通後，始可言藥物治療，如果生殖器官發育不正常，或嚴重不通暢，藥物治之則無功矣！

我治婦人不孕也有不少成功的案例，如果是月經病不孕用得最多的也就是八珍湯、五子衍宗湯、定坤丹、逍遙散等幾張方子，至於因帶下病引發不孕者，治帶即可，另當別論。

還有更少見的，病人說是不孕，其實月月懷孕，月月流產，這是我在上大學時一位婦科名醫講的，我聽了後還半信半疑，但這樣的病例真的被我這個以內科為主的碰上了，因此建議同道養成一個習慣，治不孕婦人時，常做妊娠試驗，以免瞎折騰。

jinsir：

俺再獻一早年之作，無癥狀不孕的中醫治療：

1.月經期

因未受孕，黃體萎縮，月經來潮。此期除舊布新，主要是除舊，舊除然後布新；所以用藥應順勢而行，去瘀生新。

（1）官方生化湯：川芎，當歸，紅花，益母草，澤蘭，桃仁，炙甘草，炮乾薑，山楂。

（2）少腹逐瘀湯：官桂，炮乾薑，炒小茴，當歸，川芎，赤芍，延胡索，沒藥，蒲黃，炒靈脂。

２.卵泡期

新周期剛剛建立，卵泡處於初級發育階段，所分泌的激素尚少，需要後天補充給養，促進卵泡迅速成長。

（１）卵泡Ⅰ號（自擬方）：太子參，懷山藥，炒白朮，炙甘草，熟地，菟絲子，枸杞子，殼砂仁。

（２）卵泡Ⅱ號（自擬方）：党參，炒白朮，茯苓，炙甘草，菟絲子，杜仲，熟地，當歸，杭白芍，川芎，仙靈脾，陳皮，殼砂仁。

３.排卵期

此乃關鍵時期。卵泡發育成熟或接近成熟，各種激素分泌旺盛（BBT、宮頸黏液評分、卵泡測定），預示排卵即將發生。因排卵過程有多種激素參與及受大腦皮層中樞神經活動的影響，極易受到干擾而出現排卵障礙。宜排除干擾，調理先後天，暢通沖任二脈。

（１）排卵Ⅰ號（自擬方）：菟絲子，枸杞子，女貞子，覆盆子，澤蘭，紅花，益母草，懷牛膝，制香附，鬱金，赤白芍，丹參，粉葛根，羌活。

（２）排卵Ⅱ號（自擬方）：制附片，炙甘草，党參，熟地，枸杞，仙靈脾，桑寄生，川續斷，柴胡。

４.黃體期

卵子順利排出後，脫離先天生存環境，全靠後天氣血營養，此期容易出現氣血分布不均現象。因肝經血虛（生理性），肝氣有餘，易克脾犯胃，引起腸胃癥狀及水鈉瀦留癥狀；肝氣有餘易生肝火，產生精神、神經方面的癥狀。治宜清氣疏肝以鬆土，健脾生血以保墒。

（１）黃體Ⅰ號（自擬方）：杜仲，菟絲子，當歸，白芍，白朮，茯苓，柴胡，青皮，炙甘草，党參，半夏，麥冬，陳皮。

（２）黃體Ⅱ號（自擬方）：党參，白朮，茯苓，炙甘草，熟地，當歸，川芎，白芍，益母草，制香附。

雪LCDZY：

剛從學校畢業後沒多久，一個偶然的機會治療了一例不孕的患者。當時患者自訴經常左下腹疼痛，我給她做簡單的婦檢，子宮後傾，左下腹壓痛，且摸及條索樣包塊，右附件增粗，壓痛不明顯。

開B超單給她查一下盆腔情況，病人拒絕，說由於經濟原因，就開中藥給她慢慢調理（幾年前的中藥是很便宜的），且得知她5年前做過一次人流後一直沒懷過孕。我當時就想到婦人腹中痛，當歸芍藥散主之。

一診：當歸芍藥散合桂枝茯苓湯加味（當歸10g，赤芍30g，茯苓15g，澤瀉20g，川芎8g，白朮10g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，三棱10g，莪術10g，延胡索15g，紅藤20g），10劑。

二診：半月後那病人回來複診，高興地說下腹不痛了，月經期剛過。我再給她做了一次婦檢，右附件區軟硬適中，左附件區壓痛消失，說有酸軟的感覺，條索樣包塊縮小。我在原方的基礎上給她加了生北芪20g，繼服10劑。

三診：13天後，病人吃完葯後兩天再次回來複查。婦檢右附件區正常，左附件壓痛無，稍增粗。原方減三棱、莪術，加烏葯15g。

四診：兩個月後病人說月經沒按時來，六脈按之滑，尿檢陽性。5年不孕告終。

以後每遇盆腔炎或不孕的患者都以當歸芍藥散隨證加減而取得很好的效果。

當歸芍藥散，疏肝健脾，活血化瘀，健脾利濕。原出自《金匱要略》「婦人妊娠病脈證篇」，原文說：「婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之。」「婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。」

現代研究當歸芍藥散，有促進分泌黃體酮的作用，可提高妊娠率。

任之堂主人：

學習各位經驗的同時，談談我的體會。

臨床上很多患者多年不孕，監測卵泡時，發現卵泡發育不太好，不是太小，就是不圓，針對這種情況，結合患者體質，常常存在脾腎虧虛，氣血不足，在月經第五天開始服用補益氣血、調理脾腎的中藥，連用五天，一般都可以起到很好的療效。服用五劑之後，再配伍疏肝的藥物，服用三天，這樣有利於排卵。

影響受孕的第二個因素就是輸卵管是否通暢！就算有了好的卵泡，能正常地排卵，但如果輸卵管不通暢，則精子與卵子無法結合，也是不能受孕的！

對於不孕的女性患者，針對輸卵管做些檢查，還是很有必要的，如果出現輸卵管粘連，或者通而不暢，可以針對性地做些手術治療，同時服用中藥，疏通輸卵管，就可以了。

輸卵管不通的原因很多，體質不同，用藥思路也不同。有的患者屬於血瘀體質，澀脈多見，就需要服用活血化瘀的藥物；有的屬於痰濕體質，就需要服用燥濕化痰的藥物；有的患者肝鬱較重，疏肝解郁，行氣活血，是必不可少的；有的是虛寒體質，寒性收引導致不通，就需要補益氣血，溫補腎陽……

有了良好的卵泡，有了通暢的輸卵管，在女性方面，受孕就不存在問題了。受孕之後，一個好的受精卵，就好似一粒好的種子，種子能否發芽、紮根、茁壯成長，這就需要「肥沃的土壤」、「陽光」、「水分」。

肥沃的土壤，就是生長良好的子宮內膜。很多不孕的女性患者，受精卵不容易著床，每次月經量很少，檢查時子宮內膜比較薄。這樣的患者，調理月經非常重要，月經正常了，土地就肥沃了，種子就能發芽、紮根了。

陽光就是子宮的溫度。不孕的患者，有一部分人來月經時小腹發涼，用手捂時明顯感到寒涼，這就是宮寒症，通過溫補腎陽，暖宮散寒，活血化瘀，常能獲效。藥物選擇：附子、小茴香、艾葉、紫石英、紅藤、桃仁、紅花、延胡索、香附子、當歸等。

水分就是子宮內血液的供應。痰濕、濕熱、寒邪、氣滯等，都可以影響到子宮內血脈的運行，結合患者身體狀況，綜合調理，改善體質狀況，讓子宮內血液運行通暢，這樣才能為發芽的種子提供足夠的養分，才不會夭亡。

有一味葯不容忽視：紫河車，此葯即胎盤，為子宮內膜所化生，對於子宮偏小，子宮內膜偏薄，月經量少的患者，處方時配伍此葯，有取象比類，以形補形之功效，運用得好，可以起到很好的療效。

最後我想談一點：孕前女性應有的心態。男子為乾，女子屬坤，「地勢坤，君子以厚德載物」，所以對於不孕的女性患者，調節好心態，有一顆包容之心，母儀之態，對孕育下一代是很有好處的！

wyhongfe2010醫案：

1.不孕症之子宮偏小（宮寒）——從腎治

李某，女，24歲，2005年2月8日初診。

16歲初潮，月經稀少，於19歲結婚，婚後2年未孕，且月經稀少，有時半年行經一次，再後來閉經兩年，2002年5月3日B超示：子宮大小：49cm×35cm×32cm，性激素全套檢查示：孕激素水平低下，其餘正常。2005年2月8日B超示：子宮大小21cm×20cm×19cm，患者訴當地醫院給予性激素人工周期療法，後又行輸卵管通液術，顯示輸卵管通暢。先後用性激素人工周期多次，長達3年之久。

分析：患者本來子宮幼小而不孕，但長期服用性激素導致卵巢功能衰退，子宮萎縮。

處理：囑患者停服一切藥物，調整情緒，保持心情舒暢，合理飲食（當時沒開藥）。

兩年後，2007年1月23日，患者要求治療，四診資料：閉經兩年，性慾淡漠，外陰乾燥，少腹冷痛，手足欠溫，面白少華，唇色白，小便清長，大便不實，舌淡苔白，脈沉細無力，B超示：子宮大小：48cm×35cm×28cm，性激素未查。

治法：溫腎暖宮，溫經散寒。

方葯：大溫經湯+溫腎種子湯加味。

熟地15g，當歸10g，川芎6g，白芍15g，吳茱萸10g，阿膠10g（烊化），党參10g，乾薑6g，桂枝10g，小茴香10g，半夏6g，丹皮6g，麥冬10g，炙甘草6g，五制香附6g，艾葉10g，台烏葯10g，川斷10g，寄生10g，益母草15g。

服藥60劑後月經至，經行2天不到，量少，色黑，腹痛。上方加鹿角膠、杜仲、川椒、菟絲子，服40劑後，患者晨起噁心來診，脈滑有力，查尿HCG（+），囑停葯，於2008年2月8日順產一女嬰。

2.不孕症之輸卵管阻塞（從肝治）

沈某，女，27歲，14歲初潮，周期28～35天，經期3～7天。

於2003年4月25日因自然流產，不全流產而清宮，並行闌尾炎手術，術後患者一般狀況良好，夫妻性生活和諧，但不受孕，多方求治無效，2005年8月輸卵管造影提示：雙側輸卵管阻塞，曾行兩次輸卵管通液術（具體不詳），2006年2月輸卵管造影提示：右側輸卵管傘端粘連，左側輸卵管阻塞。於2006年2月24日求治於我門診，自訴白帶正常，月經量可，經前乳房脹痛，經來少腹疼痛，二便正常，舌質正常，脈細滑無力，給予中醫中藥。

治法：疏肝理氣，活血化瘀，潤管通管。

方葯：柴胡疏肝散+桂枝茯苓丸加減。

柴胡10g，枳實10g，白芍15g，生甘草6g，桂枝10g，茯苓12g，丹皮6g，桃仁10g，丹參30g，三七粉3g（分沖），穿山甲15g，麥冬10g，皂角刺15g，路路通10g，三棱10g，莪術10g，海藻10g，昆布10g，黃芪15g，王不留行子20g。

冷水煎服，每日一劑，每月加減服10劑。

服三個月余，於2006年6月因停經48天後陰道少量流血而就診，診脈滑而有力，查尿HCG（+），B超示：宮內妊娠7W，遂診斷：先兆流產，處方：泰山磐石散加減3劑，肌注黃體酮20mg三天。陰道流血止而停葯，於2007年2月剖宮產一男嬰，之後再無行任何治療，於2010年2月產二胎，兩個孩子均體健。

jk168醫案：

郭某，女，29歲，2004年3月26日初診。

結婚6年未採取避孕措施而未孕，男方相關檢查無異常。患者平素月經３~6個月一行，經行量少，色暗，西醫診為「幼稚子宮」，經中西醫醫治無數，效不佳。面色晦暗，經前感覺腹脹，無腹痛，偶覺腰部酸冷，大小便正常，脈澀，舌質暗，有瘀斑，苔厚膩。

患者月經不調兼不孕，無明顯肝腎陰虛癥狀，一派血瘀之象，予以少腹逐瘀湯加減：

當歸15g，川芎10g，赤芍20g，官桂5g，炒小茴3g，醋延胡索15g，蒲黃10g，五靈脂6g，川牛膝9g。水煎，日一劑。

服五日後來月經少許，舌脈象無改善。患者因平素月經一年僅2～3次，認為有效，上方為基本方服用60餘劑，此後仍無月經且脈症如前。

為何方證合拍而效不顯著？我陷入沉思，患者月經無規律可循，一般多見肝腎陰虛，此患者肝腎陰虛癥狀不明顯。血瘀應用被王清任譽為種子神方的「少腹逐瘀湯」治療效不佳。何不根據女子月經規律服藥試試？

於是建議患者根據以往月經時間結合經前腹脹癥狀假設每月月經來潮日。並在此日前五天服藥。

方葯：當歸15g，川芎10g，赤芍20g，官桂5g，清半夏10g，茯苓15g，白芥子10g，黃芪30g，川牛膝9g，桃仁10g，紅花5g，紅糖水為引。

考慮血瘀是客觀存在的，通經活血化瘀治療效果不佳，患者舌苔厚，且「百病多為痰作祟」，在活血化瘀基礎上加入半夏燥濕化痰、茯苓滲濕化痰，白芥子除皮里膜外之痰，予以黃芪補氣助氣血運行。服五天，無論有無月經，停五天。

接著服用益腎補氣中藥使腎氣充盛，促進卵泡發育。依據：患者偶有腰酸，雖然無明顯肝腎陰虛癥狀，亦無典型陽虛癥狀，依據健康、月經規律的女子的情況，一般下一次月經前倒數第14天為排卵期。

方葯：党參20g，白朮15g，山藥30g，何首烏15g，紫河車15g，仙茅12g，仙靈脾15g，炮山甲10g，干荷葉10g。連服10天停葯。

如此服用4個周期，患者竟然懷孕，後產下一健康女嬰。

體會：此患者為「幼稚子宮」，中醫多見不孕、閉經、月經不調，病因多屬氣血虧虛，肝腎不足，寒凝氣滯或痰阻所致。一般治法虛者補之，實者瀉之，寒者溫之，痰濕者豁痰利濕，血瘀者活血化瘀，臨床療效不佳。此患者根據女性生理特點，假想人工周期，結合患者並不明顯的臨床癥狀用藥，通過調經治療，終獲佳效，或許可為此類疾病治療提供一種思路。

試管嬰兒的誕生，讓一些輸卵管問題引起不孕的患者看到了更多的希望。而中醫對於一些內分泌問題導致不孕的治療優勢是不言而喻。如果中西醫能相互配合，治療的效果會更好。

中醫治療不孕症始終有一條主線貫穿，那就是腎虛。不管什麼證型，在調理上都可以考慮補腎而助孕，有邪先祛邪，無邪就直接補益肝腎。治療上分為兩部分：

第一部分是調理體質（祛邪），比如瘀血、痰濕、濕熱、氣滯、寒凝等等，這個回到了中醫的特點，整體觀念和辨證論治。

第二部分就是補腎。比如氣血瘀滯的，先活血，待月經正常了再補腎；比如肝經濕熱的，先清熱利濕再補腎。

wyhongfe2010的第一個案例挺具有代表性，先活血化瘀再補益肝腎。

再看看jk168的案例也是由兩部分組成，第一部分是調理體質的，方子是活血調經，區別就是增加了化痰濕的藥物，還有服藥的周期。第二部分是補益肝腎。仔細去思考，其實大家的思路都類似，雖然用藥習慣不同，整體的方法都是一致的。