中醫診斷學精華匯總（顏之推敲整理）

中醫診斷學精華匯總顏之推敲整理本文根據醫學教育學員更上《中診精要》濃縮，改編而成。一、中醫診斷學的 基本概念1中醫診斷學：即在中醫學理論指導下，研究如何診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎理論、基本知識和基本技能的一門學科。2 病：是對該病全過程的特點與規律所作的概括，即該疾病的代名詞。3 證：是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因病性以及病勢等所作的病理概括。臨床較為常見、典型、證名規範的證，可稱為證型。4 症：是人體發生疾病後所反映的各種異常現象。其中病人自覺的痛苦與不適稱為癥狀；通過檢查而發現的病情徵象稱為體征。中醫統稱為癥狀。5 病、證、症的概念及其相互關係病」和「證」 是從不同側面對疾病本質的抽象概括。 「病」是對該病種全過程的特點與規律所作的結論，「證」是對疾病當前階段的病因病性與病位等所作的判斷。同一疾病可有不同的證，相同的證可見於不同的病中，「症」是病、證表現出的各種異常現象，是診病辨證的主要依據。中醫診病既重視疾病的變化規律和基本矛盾，又要抓住疾病當前的主要矛盾，才能為臨床治療提供立法依據和選方用藥原則。所以中醫學強調「辨病」與「辨證」相結合。只強調辨證而忽視辯病，或只辨病而不進行辨證，都是不恰當的。二、 中醫診斷學的主要內容1 ．診法：即中醫診察、收集病情資料的基本方法。主要包括望、聞、問、切四診。2 ．辨病：即對疾病的病種作出判斷並確定病名的診斷思維過程。3 ．辨證：即在中醫學理論的指導下，對病人的各種臨床資料進行分析、綜合，從而對疾病當前的病位與病因病性等本質作出判斷， 並概括為完整證名的診斷思維過程。4. 病案：又稱醫案，古稱診籍，現稱病歷，是臨床診療過程的書面記錄。三、 中醫診斷學的基本原理1 司外揣內： 源自《內經·靈樞·外揣》。即醫生診斷疾病是通過觀察外表的病理現象（癥狀、體征等），推測內髒的變化，從而認識疾病的內在本質。2見微知著： 出自《醫學心悟·醫中百誤歌》。即通過微小的、局部 的外在變化，測知整體的、臟腑的內在病情。3 知常達變： 即認識客觀事物，必須通過觀察比較，在認識正常的基礎上，發現太過、不及的異常變化，從而認識事物的性質及變動的程度。四、 中醫診斷學的基本原則1. 整體審察： 即在認識疾病時，不能只注意病變局部或病人個體，而應從整體觀念出發，內外結合，全面診察分析病情，綜合識別判斷病證。 表現在各種診法的綜合運用及對病情資料的綜合分析兩方面。2．診法合參： 指四診並重，諸法參用，綜合收集病情資料。3. 病證結合：即 「辨病」與「辨證」相結合。五、 中醫診斷學發展的重要年代、醫家、醫著及其學術價值1． 公元前五世紀的著名醫家扁鵲就能「切脈、望色、聽聲、寫形，言病之所在。」2 ．春秋戰國時期成書的《黃帝內經》，奠定瞭望聞問切四診的基礎。3 ．西漢淳于意創立「診籍」，是現存最早的病案記載。4. 東漢張仲景，著《傷寒雜病論》 建立了辨證論治的理論；在疾病分類上做出了貢獻。5 ．西晉王叔和所著《脈經》，分述三部九候、寸口診法、二十四脈等，為我國現存最早的脈學專著。晉代葛洪的《肘後備急方》較早記載了對天花、麻風等傳染病的診斷及對黃疽病人的實驗觀察。6. 隋巢元方等編撰的《諸病源候論》，是我國第一部論述病源與證候診斷的專著。7 ．宋陳無擇的《三因極一病證方論》提出著名的「三因學說」。南宋施發的《察病指南》專論診法。8 ．金元時期：滑壽的《診家樞要》對三歲以內小兒診察食指絡脈的方法有新進展。危亦林的《世醫得效方》，論述了危重疾病的「十怪脈」。代敖氏著《點點金》、《金鏡錄》，後經清·杜清碧增補為敖氏《傷寒金鏡錄》，是我國第一部舌診專著，金元四大家的診療特點： 劉完素診病，重視分析病機；李東垣診病，重視四診合參；朱震亨診病，主張從外知內；張子和診病，重視癥狀的鑒別診斷。9 ．明張介賓《景岳全書》 《脈神章》論述脈神、正脈十六部等；《傳忠錄》「十問篇」後世編成「十問歌」；《傳忠錄》中「二綱六變」之論對八綱辨證的形成頗有影響。10 ．脈診研究：明李時珍《瀕湖脈學》，詳述二十七脈。明末李中梓《診家正眼》在此基礎上加「疾脈」，形成 28 脈體系。11 ．舌診研究：清代 張登所輯《傷寒舌鑒》，載有一百二十圖，梁玉瑜輯成《舌鑒辨證》，載圖一百四十九幅。傅松元的《舌胎統志》，劉以仁的《活人心法》。民國 劉恆瑞的《察舌辨證新法》，曹炳章的《彩圖辨舌指南》，楊雲峰的《臨症驗舌法》等都是研究舌診的較好資料。12. 四診的綜合性研究：清 吳謙等編撰的《醫宗金鑒·四診心法要決》林之翰的《四診抉微》張三錫的《醫學六要·四診法》，何夢謠的《四診韻語》，周學海的《形色外診簡摩》，陳修園的《醫學實在易·四診易知》汪宏的《望診遵經》，為全面論述望診的專著。13 ．明清時期對診病、辨證的研究：14. 八綱辨證： 方隅的《醫林繩墨》王執中的《傷寒正脈》 都認為陰陽、表裡、寒熱、明 程國彭的《醫學心悟》 虛實是診病辨證的首要。張景岳的《景岳全書》15. 雜病辨證：明·王肯堂的《證治準繩》清·徐大椿的《蘭台軌範》 論述精當，切合實用。清·沈金鰲的《雜病源流犀燭》16. 外感病辨證元末明初王安道的《醫經溯洄集》對傷寒、溫病作了原則上的區分。清·楊 璿 的《寒溫條辨》從病因證治上辨別溫病與傷寒。吳又可的《溫疫論》對溫病學說的發展起了極大的推動作用。清·葉天士的《溫熱論》創立衛氣營血辨證理論，吳鞠通的《濕病條辨》創三焦辨證之法，薛生白的《濕熱條辨》王孟英的《溫熱經緯》 完善了溫病學的辨證理論體系。余師愚的《疫疹一得》傳染病診療專著有：明·盧之頤的《 痎 瘧論疏》，專論瘧疾常症與變症的證治；《時疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉條辨》等為白喉專著；《麻科活人全書》、《郁謝麻科合壁》、《麻證新書》、《麻證集成》等為麻疹專著；王孟英的《霍亂論》、羅芝園的《鼠疫約編》較詳細地論述了霍亂、鼠疫的診斷與辨證。一、望神１．原理和意義１） 原理：神以先後天之精及其所化生的氣血津液為物質基礎，並通過臟腑組織的功能活動表現出來，精、氣生神， 神能御精、御氣，三者有十分密切的關係，精充氣足則體健神旺，抗病力強；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。２） 意義：通過望神可以了解人體臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預後。２．內容：神的表現是多方面的，尤以觀察兩目、神情、氣色和體態為重點。３．對神氣的判斷１）得神（１） 臨床表現：神志清楚，反應靈敏，表情豐富自然，兩目精彩，面色榮潤，呼吸平穩，語言清晰，肌肉不削，動作自如，飲食如常。（２） 意義：提示正氣充足，精氣未傷，為無病或病輕。２）少神（１） 臨床表現：精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉鬆軟，倦怠乏力，動作遲緩，少氣懶言。（２） 意義：提示正氣不足，精氣輕度損傷，為輕病、疾病恢復期或體弱。３） 失神（１） 精虧神衰：精神萎靡，面色無華，兩目晦暗，呼吸 氣微或喘促，語言錯亂，形體羸瘦，動作艱難，反應遲鈍，甚則神識不清．提 示正氣大傷，精氣虧虛，屬病重。醫學教育網學員更上提供（２） 邪盛神亂：壯熱煩躁，四肢抽搐；或神昏譫語，循 衣模床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關緊急。提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風挾痰蒙蔽清竅，阻閉經絡，屬病重。４） 假神（１） 臨床表現：為久病重病本已失神，但突然神識清醒，目光轉亮而浮光外露，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續，忽然語聲清亮起來；或原來面色晦暗無華，而突 然兩顴泛紅如妝；或原來毫無食慾，突然食慾增強。（２） 意義：提示精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決，屬病危。5）神亂（１） 焦慮恐懼：見於卑惵、臟躁等病。多屬虛證。（２） 狂躁不安：見於狂病、外感熱病等。多屬陽證。（３） 淡漠痴呆：見於癲病、痴獃等。多屬陰證。（4） 卒然昏倒：病人突然尖叫，隨即昏倒，兩目上視，四肢抽搐，口吐誕沫，常因咬破舌尖而出現血沫，醒後如常。見於癇病。二、望色１． 概念：望色，又稱「色診」，是通過觀察病人全身皮膚（主要是面部皮膚）的顏色和光澤變化來診察病情的方法。２． 意義：１） 面部顏色屬血、屬陰，是血色與膚色相兼的外在表現。可反 映臟腑氣血的盛衰，病邪的性質及邪氣的部位。２） 面部光澤屬氣、屬陽。是臟腑精氣外榮的表現。可反映臟腑 精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預後。3．常色與病色１） 常色：即正常的、無病的面色。（1）特點：明潤：即面色光明潤澤，是精氣充盈的表現。含蓄：即面色隱含於皮膚之內而不特別顯露，是精氣內含而不外泄的表現。我國人屬黃種人，其正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。（2）分類：主色：是人生來就有的基本面色，屬個體差異，一生基本不變。客色：因季節、氣候不同而發生正常變化的面色。病色：因病而發生異常改變的面色。特點： 晦暗：即面部皮膚枯槁晦暗，是臟腑精氣虛衰的表現。暴露：即某種面色異常明顯地顯露於外，是病色外現或真臟色外露的表現。（1）判斷病情輕重善色：即面色光明潤澤。說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮與面，屬新病、輕病、陽證，稱為「氣至」。惡色：即面色枯槁晦暗。說明臟腑精氣已衰，胃氣不能榮潤於面，屬久病、重病、陰證，稱為「氣不至」。（2）五色主病面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣.面色淡白無華--血虛證或失血證。面色白光白虛浮--陽虛水泛。面色蒼白--陽氣暴脫或陰寒內盛。面黃：主脾虛、濕證。面色萎黃--脾胃氣虛。面黃虛浮--脾虛濕蘊。面目肌膚一身俱黃者，稱為黃疸。面赤：主熱證，亦可見於戴陽證滿面通紅--屬實熱證。午後兩顴潮紅--屬陰虛證。久病重病面色蒼白，卻時而顴頰泛紅游移不定--戴陽證。面青：主寒證、疼痛、氣滯、血瘀、驚風。面色淡青或青黑--屬寒盛、痛劇。面色、口唇青紫--多屬心氣、心陽虛衰，血行瘀阻。面色青黃（即面色青黃相間，又稱蒼黃--屬肝鬱脾虛。小兒眉間、鼻柱、唇周顯現青色--小兒驚風或欲作驚風。黑色：主腎虛、寒證、水飲、血瘀。面色黑而暗淡--多屬腎陽虛。面色黑而干焦--多屬腎陰虛。眼眶周圍見黑色--多屬腎虛水飲內停，或寒濕帶下。面色黧黑，肌膚甲錯--多由血瘀日久所致。三、望形體１．概念：觀察病人形體的強弱胖瘦、體質形態和異常表現等來診察病情的方法２．內容：１） 形體強弱體強：即身體強壯。如骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤。說明內臟堅實。氣血旺盛，抗病力強。體弱：即身體衰弱。如骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯燥。說明內臟脆弱，氣血不足，抗病力弱。２）形體胖瘦胖而能食，肌肉結實，神旺有力--為形氣有餘。 多屬精氣充足，身體健康。胖而食少，肉鬆皮緩，神疲乏力--為形盛氣虛。 多屬陽氣不足，多痰多濕。體瘦顴紅，皮膚焦干--為形瘦陰虛。多屬陰血不足、內有虛火。久病卧床不起，骨瘦如柴--為臟腑精氣衰竭，氣液乾枯，屬病危。３）體質形態陰臟人：體型矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢多後仰。特點：陽較弱而陰偏旺，患病後易從陰化寒，導致寒濕內停。陽臟人：體型瘦長，頭長頸細，肩窄胸平，身體姿勢多前屈。特點：陰較虧而陽偏旺，患病後易從陽化熱，導致傷陰傷津。陰陽和平之人：又稱平臟之人。體質介於前兩者之間。特點：陰陽平衡，氣血調勻。四、望姿態１．概念：觀察病人的動靜姿態和異常動作來診察病情的方法。２．內容：１） 動靜姿態：凡動者、強者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實證，為病在表；凡靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證，為病在里。（１） 坐而喜仰，喘粗痰多--多屬肺實氣逆。（２） 坐而喜俯，少氣懶言--多屬肺虛體弱。（３）卧時面常向外，躁動不安，身輕自能轉側--多屬陽證、熱證、實證。（４） 卧時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉側--多屬陰證、寒證、虛證。（５） 仰卧伸足，掀去衣被--多屬實熱證。（６） 蜷卧縮足，喜加衣被--多屬虛寒證。（７） 但坐不得卧，卧則氣逆--多屬咳喘，或水飲停於胸腹。（８） 但卧不得坐，坐則昏眩--多屬氣血大虛，或脫血奪氣。２）衰憊姿態　　觀察衰憊姿態，可以了解臟腑的病變程度和疾病的預後。３）異常動作（１）瞼、唇、指、趾顫動--為動風先兆，或氣血不足，筋脈失養。（２）四肢抽搐，角弓反張--肝風內動。（３）卒倒神昏，口角歪斜，半身不遂--中風病。（４）惡寒戰慄--瘧疾發作，或傷寒欲作戰汗。（５）肢體軟弱，行動不靈--多屬痿病。（６）關節拘攣，屈伸不利 -- 多屬痹病。一、望頭面１．望頭部１） 囟門突起（囟填）--多屬實證。但在小兒哭泣時囟門稍有突起為正常。２） 囟門凹陷（囟陷）--多屬虛證。但六個月以內的嬰兒囟門微陷屬正常。３） 囟門遲閉（解顱）--多屬腎氣不足、發育不良。４） 小兒頭形過大或過小，智力低下--先天不足，腎精虧損。５） 頭搖不能自主--動風先兆，或老年氣血虛衰，腦神失養。６） 發黃稀疏，乾枯易落--精血不足。７） 小兒髮結如穗，枯黃不澤--疳積病。２．望面部１）面部浮腫--多見於水腫病。２）口眼歪斜 --風邪中絡，其病較輕。若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者，是 風中臟腑，其病較重。３）「苦笑貌」--多見於新生兒臍風、破傷風。二、望五官１．望目１）「五輪」學說：瞳人-腎-「水輪」；黑睛-肝-「風輪」；兩眥血絡-心-「血輪」；白睛-肺-「氣輪」；眼瞼-脾-「肉輪」。２）色澤：目赤腫痛--多屬實熱證。白睛發黃--為黃疸之徵。目眥淡白--血虛、失血。３）形態：目胞浮腫--水腫病。眼窩凹陷--傷津耗液或氣血不足。眼球突出--肺脹，癭病。４）動態：瞳孔縮小--肝膽火熱，或為中毒。瞳孔散大--腎精耗竭，屬病危。瞪目直視--臟腑精氣將絕，屬病危。戴眼反折--太陽經絕證，病危。橫目斜視--肝風內動。昏睡露睛--脾氣虛衰，胞瞼失養。２．望耳１） 耳廓瘦小而薄--先天虧損，腎氣不足。２） 耳廓乾枯萎縮--腎精耗竭之危候。３） 小兒耳背有紅絡、耳根發涼--出麻疹的先兆。４） 耳內流膿水（膿耳）--肝膽濕熱熏蒸，或腎陰虧虛、虛火上炎。３．望鼻１） 鼻端微黃明潤--胃氣未衰或胃氣來複。２） 鼻端晦暗枯搞--胃氣已衰，屬病重。３） 鼻翼煽動--肺熱或哮喘病。４） 鼻流清涕--外感風寒。５） 鼻流濁涕--外感風熱。６） 鼻流腥臭膿涕--鼻淵。７） 鼻腔出血（鼻衄）--多屬肺胃蘊熱。４．望口與唇１）色澤（1）春色淡白--血虛證、失血證。（２） 唇色深紅--多屬實證、熱證。（３） 口唇呈櫻桃紅色--煤氣中毒。（４） 口唇青紫--血瘀證。２）形態（1） 口唇乾裂--津液耗傷。（2） 口角流涎--見於小兒多屬脾虛濕盛， 見於成人多為中風口歪，不能收攝。（３）口唇糜爛--脾胃積熱上蒸。（４）口腔糜爛（口瘡、口糜）--心脾積熱上蒸。３） 動態（１） 口張：屬虛證。（２） 口噤：屬實證。見於痙病、驚風、破傷風等。（３） 口撮：見於破傷風。TA（４） 口僻：見於中風。５．望齒與齦１） 牙齒光燥如石--陽明熱甚，津液大傷。２） 牙齒燥如枯骨--腎陰枯竭，精不上榮。３） 齒齦紅腫疼痛或兼出血--胃火上炎。４） 齒齦不痛不紅微腫出血--脾虛血失統攝，或腎陰虛虛火上炎。６．望咽喉１） 咽部深紅，腫痛明顯--屬實熱證。２） 咽部紅色嬌嫩，腫痛不甚--屬虛熱證，多由腎陰虧虛、虛火上炎所致。３） 咽部一側或兩側喉核紅腫疼痛，潰爛有黃白色膿點（乳蛾）--肺胃熱盛、火毒熏蒸。４） 咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快復生（白喉）--外感疫邪。三、望軀體１．望頸項１） 頸前結喉處有腫塊突起，可隨吞咽上下移動--癭瘤。２） 頸側頜下有腫塊如豆，累累如串珠--瘰癧。３） 頸項強硬--溫病火邪上攻或腦髓有病。４） 小兒頸項軟弱，抬頭無力--先天不足，腎精虧損。２．望胸脅１）胸廓扁平--多屬肺腎陰虛、氣陰兩虛或體弱。２）胸廓膨隆--多屬久病咳喘，肺氣不宣而壅滯。３）雞胸、脅如串珠--腎氣不足，發育不良。４）乳房紅腫熱痛，甚則破潰流膿（乳癰）--肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感邪毒。３．望腹部１） 腹部膨隆--膨脹、水腫等。２） 腹部凹陷--脾胃虛弱，氣血不足。３） 腹壁青筋暴露--膨脹。４） 水腫、膨脹病人臍突--脾腎虛衰，屬病重。４．望腰背部１） 駝背--腎氣虧虛，發育不良。２） 脊柱側彎--坐姿不良，或腎精虧損。３） 腰部拘急疼痛，活動受限--寒濕侵襲，或跌仆閃挫。四、望四肢１．形態異常１） 肌肉萎縮--痿證、中風偏癱。２） 四肢腫脹--水腫病。３） 小腿青筋暴露--寒濕內侵，絡脈血瘀。４） 指關節梭狀畸形--風濕久蘊，筋脈拘攣。５） 指端膨大如作--心肺氣虛，血瘀濕阻。２．動態異常１） 肢體痿廢--痿病、中風。２） 四肢抽搐--肝風內動。３） 手足拘急--寒邪凝滯或血虛筋脈失養。４） 手足顫動--血虛筋脈失養，動風先兆，或飲酒過度。５） 手足蠕動--脾胃氣虛，筋脈失養。五、望二陰１．望前陰１） 陰囊腫大，因小腸墜入或睾丸腫脹引起（疝氣） --肝氣鬱結、久立勞累或寒濕侵襲。２）**有物突出（陰挺）--脾虛中氣下陷，或產後勞傷。３）陰腫不痛不癢--水腫病。４）陰囊或**紅腫疼痛--肝經濕熱下注。２．望後陰１）肛門內外生紫紅色柔軟腫塊--痔瘡。２）肛門肛管皮膚粘膜有狹長裂傷--一肛裂。六、望皮膚１．皮膚髮紅，色如塗丹--丹毒。２．皮膚白斑，界限分明--白駁風。３．肌膚甲錯--血瘀日久。４．斑--色深紅或青紫，點大成片，平鋪於皮膚，撫之不得手，壓之不褪色。陽斑--斑色紅紫，形似錦紋雲片，兼身熱煩躁脈數等實熱證表現。陰斑--斑色青紫，隱隱稀少，兼面白肢涼脈虛等虛寒證表現。5．疹--色紅或白，點小如粟，或如花瓣，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色。6．麻疹--疹色桃紅，形似麻粒，先見於髮際顏面，漸及於軀幹四肢，後按發出順序逐漸消退。7．水痘--橢圓形小水皰，頂滿無臍，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，分批出現，大小不等8．癰--屬陽證，患部紅腫高大，根盤緊束，焮熱疼痛。9．疽--屬陰證，患部漫腫無頭，皮色不變或晦暗，局部麻木，不熱少痛。七、望排出物 ：1．望痰１）痰白清稀--寒痰。２）痰黃稠有塊--熱痰。３）痰少而粘，難於咯出--燥痰。４）痰白滑量多，易於咯出--濕痰。５）咯吐腥臭膿血痰--肺癰。６）痰中帶血色鮮紅--咯血，多屬肺熱。2．望涎１）口中清涎量多--脾胃虛寒。２）口中時吐粘誕--脾胃濕熱。３）小兒口角流誕--脾虛濕盛或胃熱蟲積。４）睡中流涎--胃熱或宿食內停。3．望嘔吐物１）嘔吐物清稀無酸臭味--寒嘔。２）嘔吐物穢濁有酸臭味--熱嘔。３）吐血鮮紅或紫暗有塊，挾食物殘渣一肝火犯胃、胃有積熱或胃府血瘀。4．望大便１）大便清稀水樣--寒濕泄瀉。２）大便黃褐如糜而臭--濕熱泄瀉。３）大便清稀，完谷不化，或如鴨溏--脾虛泄瀉或腎虛泄瀉。４）大便如粘凍，挾有膿血--痢疾。５）便血，血色鮮紅，附在大便表面或於排便前後滴出--近血。６）便血，血色暗紅或紫黑，與大便均勻混合--遠血。5．望小便１）小便清長--多屬虛寒證。２）小便短黃--多屬實熱證。３）尿中帶血--尿血或血淋。４）尿有砂石--石淋。５）小便渾濁如米泔水，或滑膩如脂膏--尿濁或膏淋。八、望小兒指紋：1．正常指紋 ：淺紅微黃，隱現於風關之內，不明顯浮露，也不超出風關。2．浮沉辨表裡：１）指紋浮顯--外感表證。２）指紋沉隱--內傷里證。3．顏色辨病性１）紋色鮮紅--外感表證。２）紋色紫紅--里熱證。３）指紋青色--疼痛、驚風。４）紋色紫黑--血絡鬱閉，屬病危。５）紋色淡白--脾虛、疳積。4．三關辨輕重： DA１）顯於風關--邪氣人絡，邪淺病輕。２）達於氣關，紋色較深--邪氣入經，邪深病重。３）達於命關，紋色更深--邪入臟腑，病情危重。４）透關射甲，紋色紫黑--病屬兇險，預後不良。5．形狀：１）增粗、分支明顯--多屬實證、熱證。２）變細、分支不顯 -- 多屬虛證、寒證。一、神的含義：1． 狹義的神指心所主之精神意識思維活動。2． 廣義的神指整個人體生命活動的外在表現，是機體臟腑組織功能活動和精神意識狀態的綜合，包括精神意識、思維活動、面色眼神、形體動態、語言呼吸和對外界的反映等各個方面。二、判斷神氣以兩目、神情、氣色、體態為重點：神、少神、失神．假神鑒別表得神 少神 失神 假神二目 精彩 乏神晦暗 突然目光轉亮，浮光外露神情 神志清楚，反應靈敏精神不振 精神萎靡，反應遲鈍，或神識不清，或神昏，或卒然昏仆 突然神識清醒氣色 面色榮潤 面色少華面色無華 面色無華而兩顴泛紅如妝體態 肌肉不削，動作自如 肌肉鬆軟，倦怠乏力，動作遲緩 形體羸瘦，動作艱難，或煩躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理線，或兩手握固，牙關緊急語言 語言清晰懶言 錯亂不清，或譫語 突然言語不休，語聲清亮，想見親人呼吸 平穩 少氣 氣微或喘促飲食 如常 食欲不振 不進 突然食慾增強三、注意假神與重病好轉的區別：1． 重病好轉時，其精神好轉是逐漸的，並與整體狀況的好轉相一致，如飲食漸增， 面色漸潤，舌上復生薄白苔，身體功能漸復等。 2． 假神是垂危病人精神突然好轉，與整體病情的惡化不相符，且時間短暫，病情很快惡化。四、神亂與失神都有精神癥狀，但兩者有著本質區別：1． 神亂：多見於癲、狂、癇、臟躁等病人，多為邪氣干擾心神所引起，其特點是大多 反覆發作而緩解期不出現神志失常，其神志失常表現只能作為疾病診斷的依據， 而不具有「失神」的臨床意義。2． 失神：雖然也有精神失常的表現，但卻是由臟腑功能衰敗、正氣大傷、精氣嚴重虧 損所引起，多見於久病、重病患者。五、「有氣不患無色，有色不可無氣」：1．氣指臟腑精氣，臟腑精氣充足，面部表現為榮潤光澤，稱為「有氣」。臟腑精氣虛 衰，面部表現為晦暗枯槁，稱為「無氣」。故面色光澤可反映臟腑精氣的盛衰，對 判斷病情的輕重和預後有重要意義。2．色指面色，是血色與膚色相兼的外在表現，可反映血液的盛衰和運行情況、病邪 的性質及邪氣的部位。3．在判斷病情時，氣與色相比較，氣的盛衰有無比色更為重要。如病人面色榮潤光澤，說明雖病而臟腑精氣未傷，即使面色異常，但經過治療容易恢復，預後較好，故曰「有氣不患無色」。如病人面色晦暗枯槁，說明臟腑精氣已傷，無論何種面色，皆屬久病重病，預後不好，故曰「有色不可無氣」。六、望色十法：清代醫家汪宏提出「望色十法」，可作為觀察面部色澤動態變化的參考。如： 浮→沉（表邪入里）；沉→浮（里邪出表）。清→濁（陽證轉陰）；濁→清（陰證轉陽）。微→甚（因虛致實）；甚→微（實證轉虛）。散→摶（邪氣漸聚）；摶→散（邪氣將解）。澤→夭（精氣漸衰）；夭→澤（精氣漸復）。七、「形勝氣者夭」、「氣勝形者壽」：形--形體胖瘦，氣--精氣盛衰，主要表現機體功能的強弱。1．「形勝氣者夭」：形體肥胖而精氣不足，表現為精神不振、納少乏力、機體功能低下，雖胖亦屬不健康表現，多非長壽體質。2．「氣勝形者壽」：形體雖瘦，但精氣充足，表現為精神充沛、神旺有力，雖瘦亦屬健康表現，多為長壽體質。一、舌診的原理１． 中醫診舌的部位主要是舌體。絲狀乳頭與舌苔的形成有關；蕈狀乳頭的形態、色澤 改變，是舌體變化的主要因素。２．舌與臟腑經絡之間有密切聯繫。臟腑在舌面上的分布規律：舌尖反映心肺病變；舌中反映脾胃病變；舌根反映腎與膀胱病變；舌邊反映肝膽病變。３．舌象的變化與氣血津液有關。二、舌診的方法１．診舌的體位和伸舌姿勢１）體位：坐位或仰卧位。２）伸舌姿勢：自然地將舌伸出口外，舌體放鬆，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。２．診舌的方法：觀察的一般順序是先看舌尖，再舌中、舌側，最後看舌根部；先看舌體的色質，再看舌苔。三、正常舌象１．特徵：淡紅舌、薄白苔。具體地說：舌色淡紅鮮明，舌質滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白，乾濕適中。２．意義：臟腑機能正常，氣血津液充盈，胃氣旺盛。望舌體：一、舌色１．淡紅舌：特徵 --舌體淡紅而潤澤。意義--正常人氣血調和的徵象；外感病初起，病情較輕淺，尚未傷及氣血、臟腑。２．淡、白舌：特徵--舌色比正常淺淡，白多紅少，稱為淡舌； 舌色白，全無血色，稱為枯白舌。意義--主氣血兩虛，主陽虛。３．紅、絳舌：特徵--舌色較正常紅，呈鮮紅色者，稱為紅舌； 較紅舌更深或略帶暗紅色者，稱為絳舌。意義--主熱證。舌色愈紅，熱勢愈甚。絳舌比紅舌熱深。成因--邪熱亢盛；熱入營血；陰虛火旺。主病規律-- （ 1）紅絳有苔--實熱證。 （2）紅絳無苔或少苔--虛熱證。４．青、紫舌：特徵 --全舌呈均勻青色或紫色，或在舌色中泛現青紫色，稱為青紫舌。舌淡而泛現青紫色，稱為淡青紫舌；紅絳舌泛現青紫色，稱為紫紅或絳紫舌；舌面局部見青紫色斑點，不高於舌面，稱為「瘀斑舌」或「瘀點舌」。意義 --主氣血運行不暢。成因--陰寒陽虛；熱入營血；氣滯或氣虛；暴力外傷。主病規律：（ 1）舌色淡紫或紫暗而濕潤--陽虛陰盛或氣虛氣滯。（ 2）舌紫絳苔少而干--營血熱甚。（ 3）青紫腫大--中毒。（４）舌色青 -- 寒凝血瘀二、舌體的形質１．榮、枯：是估計疾病的輕重和預後的依據。榮舌——舌質滋潤，紅活鮮明。為有神，主病吉。枯舌——舌質乾枯，色澤晦暗，缺少血色。屬無神，主病凶。２．老、嫩：是判斷虛實的標誌之一。老舌——舌體堅斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗。主實證。嫩舌——舌體浮胖嬌嫩，紋理細膩，舌色淺淡。主虛證。３．胖、瘦：胖舌特徵 --舌體比正常人大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌；意義 — 多屬水濕停滯。主病規律：（１）舌胖色淡白 --氣虛、陽虛。（２）舌胖色紅 — 里熱。（３）舌胖色紫暗 --中毒。瘦舌特徵 --舌體比正常舌瘦小而薄，稱為瘦薄舌。意義 --舌失濡養。主病規律：（１）舌瘦色淡白 --氣血兩虛。（２）舌瘦色紅絳，舌干少苔或無苔 --陰虛火旺。齒痕舌胖大舌常伴有齒痕。若舌質嫩而不胖，有齒痕者，多屬氣血虧虛。４．點、刺特徵 --點是指蕈狀乳頭增大，數目增多，乳頭內充血水腫； 刺是指蕈狀乳頭增大、高突，並形成尖鋒，形如芒刺。意義 --臟腑陽熱亢盛，血分熱甚。 結合點刺的部位還可推測熱在何臟。５．裂紋特徵 --舌面上出現各種形狀的裂紋、裂溝，深淺不一，多少不等，統稱為裂紋舌。 病理性裂紋舌溝裂中無舌苔覆蓋；先天性裂紋舌溝裂中有舌苔覆蓋。意義 --由舌體失養所致，是全身營養不良的一種表現。主病規律：舌色淺淡而裂 --血虛； 舌色紅絳而裂 -- 陰津耗損三、舌的動態１．痿軟特徵 --舌體軟弱無力，不能隨意伸縮迴旋。意義 --傷陰；氣血俱虛。主病規律（ l）舌痿軟而紅絳少--外感熱病後期，邪熱傷陰； 內傷久病，陰虛火旺。（ 2）舌痿軟而枯白無華--久病氣血虛衰。２．強硬特徵 --舌體失其柔和，卷伸不利，或板硬強直，不能轉動。意義 --主熱入心包；或高熱傷津；或風痰阻絡。３．歪斜特徵 --伸舌時舌體偏向一側。意義 --肝風夾痰，或痰瘀阻滯經絡。４．顫動特徵 --舌體不自主地顫動，動搖不寧。意義 --動風的表現之一。主病規律（１）舌色淡白而顫動 --氣血兩虛。（２）舌紅少苔而顫動 --陰虛。（３）舌絳紫而顫動 --熱盛動風；５．吐弄特徵 --舌伸於口外，不即回縮者，稱為吐舌； 伸舌即回縮如蛇舐，或反覆舐口唇四周者，稱為弄舌。意義 --心脾有熱。主病規律：（１）病危而吐舌，多為心氣已絕。（２）弄舌多為熱甚動風先兆或先天愚型患兒。６．短縮特徵 --舌體捲縮、緊縮，不能伸長、嚴重者舌不抵齒。意義 --多為病情危重的徵象。主病規律：（１）舌短縮，色淡或青紫而濕潤 --寒凝筋脈或氣血虛衰。（２）舌短縮，色紅絳而干 -一熱病傷津。（３）舌短縮而舌體胖大 --風痰阻絡。（４）絆舌 -- 指先天性舌系帶過短，無辯證意義。四、舌下絡脈1．分布、形色：位於舌系帶兩側縱行的大絡脈，管徑小於２．７ｍｍ，長度不超過舌下肉阜至舌尖的五分之三，顏色為淡紫色。２．意義：舌下絡脈細而短，色淡紅，周圍小絡脈不明顯，舌色和舌下粘膜色偏淡 ——氣血不足。舌下絡脈粗脹；或呈青紫、紫紅、絳紫、紫黑色；或舌下細小絡脈呈暗紅色或紫色網狀；或舌下絡脈曲張如紫色珠子狀大小不等的瘀血結節——血瘀。望舌苔：一、苔質１．薄、厚苔：主要反映邪正的盛衰。薄苔——透過舌苔能隱隱見到舌體的苔，又稱見底苔。見於正常人或表證。厚苔——透過舌苔見不到舌體的苔，又稱不見底苔。見於里證。２．潤、燥苔：主要反映津液盈虧和輸布情況。潤苔：舌苔乾濕適中，不滑不燥。見於正常舌苔；或疾病過程中津液未傷。滑苔：舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕而滑。主寒、主濕。燥苔：舌苔乾燥，捫之無津，甚則舌苔乾裂。 津液耗損；濕濁內阻，津液不能上承。 糙苔：苔質粗糙。 熱盛傷津之重症（乾結粗糙）。穢濁之邪盤踞中焦（粗糙而不幹）。３．膩、腐苔特徵１）膩苔：苔質顆粒細膩緻密，融合成片，中間厚邊周薄，緊貼舌面，揩之不去，刮之不易脫落。（１）垢膩苔--苔膩而垢濁。（2）滑膩苔--苔膩而濕潤滑利。（3） 燥膩苔--苔膩而乾燥少津。（4）粘膩苔--膩苔上罩一層白色或透明的稠厚粘液。２）腐苔：苔質顆粒粗大而根底鬆浮，如豆腐渣堆鋪於舌面，邊中皆厚，揩之易脫，舌底光滑.（l）松苔--苔質疏鬆，顆粒明顯。常見於膩苔、厚苔的欲化階段。（2）膿腐苔--腐苔上粘厚一層，有如瘡膿。（3）霉苔（霉腐苔）--舌上有糜點如凝乳或飯粒，揩之即去，旋即復生，揩去處舌面光剝無苔。意義（1）膩苔--主濕濁、痰飲、食積。（2）腐苔--主胃氣衰敗，濕濁上泛。（3）松苔--濕濁之邪欲解。（4）霉苔--氣陰兩虛，濕熱穢濁之邪泛濫。４．剝苔、類剝苔特徵剝苔：指舌苔部分或全部剝落，剝落處舌面光滑無苔。根據剝落的部位和範圍不同，剝苔又分為前剝苔、中剝苦、根剝苔、花剝苔和鏡面舌。類剝苔：是指舌苔剝落處舌面不光滑，仍有新生苔質顆粒或乳頭可見。地圖舌：指舌苔大片剝落，邊緣突起，界限清楚，剝落部位時時移動者。意義主胃氣匾乏，胃陰枯涸或氣血兩虛。 （剝脫的程度與疾病的嚴重程度有關。剝脫部位有時與舌面臟腑分部有關。先天性剝苔常見於舌面中央人字溝之前，呈菱形）主病規律：（ 1）舌紅苔剝--陰虛。（ 2）舌淡苔剝或類剝苔--血虛，或氣血兩虛。（ 3）鏡面舌，舌色紅--胃陰乾涸。（ 4）舌色白光白如鏡--營血大虧，陽氣將絕。（ 5 ）花剝苔，苔膩滑 -- 正氣已虛，濕濁未化二、苔色1．白苔特徵 --苔色白，透過舌苔可以見到舌體者為薄白苔； 苔色白，透過舌苔不能見到舌體者為厚白苔。意義 --主表證、寒證。須結合苔質、舌質等情況綜合分析。主病規律：（ 1）舌苔薄白而潤--正常舌象；表證初起；里證輕證；陽虛內寒。（ 2）舌苔薄白而干--風熱表證。（ 3）舌苔薄白而滑--外感寒濕，或水濕內停。（４）舌苔白厚膩 --濕濁、痰飲、食積內停。（５）舌苔白厚膩而干 --濕濁中阻，津不上承。（６）苔白如積粉，捫之不燥 --溫病穢濁濕邪與熱毒相結。（７）苔白而燥裂，捫之粗糙 --燥熱傷津。２．黃苔特徵淡黃苔（微黃苔）：在薄白苔上出現均勻的淺黃色；深黃苔（正黃苔）：苔色黃而略深厚；焦黃苔（老黃苔）：正黃色中夾有灰褐色苔，如燒焦的鍋巴。糙苔：苔黃乾燥糙硬。黃瓣苔：苔黃乾澀中有裂紋如花瓣形。黃滑苔：苔黃潤滑。意義主熱證、里征。淡黃苔為熱輕；深黃苔為熱重；焦黃苔為熱極。主病規律：（１）薄黃苔 --風熱表證，或風寒化熱入里。（２）黃白相兼苔 --表證處於化熱入里、表裡相兼階段。（３）黃膩苔 --濕熱蘊結、痰飲化熱，或食積熱腐。（４）黃糙苔、黃瓣苔、焦黃苔 --均主邪熱傷津，燥結腑實之證。（５）黃滑苔 --陽虛寒濕之體，痰飲聚久化熱；陽虛之體感受濕熱之邪。３．灰黑苔特徵 --灰苔與黑苔同類，灰苔即淺黑苔。意義 --主里熱或里寒的重證。 （苔質的潤燥是判斷灰黑苔寒熱屬性的關鍵。）主病規律：（１）灰黑苔，舌面濕潤，舌質淡白胖嫩， --陽虛寒濕、痰飲內停。（２）黃膩灰黑苔 --濕熱內蘊，日久不化。（３）苔焦黑乾燥，舌質乾裂起刺 --熱極津枯。（4）霉醬苔（苔黃赤兼黑） -- 宿食濕濁久積化熱上熏；血瘀氣滯；濕熱夾痰。舌象分析要點及舌診意義一、舌象分析的要點1. 察舌的神氣：主要反映在舌色和舌體運動方面。有神氣 --舌色紅活鮮明，舌質滋潤，舌體活動自如。無神氣 --舌色晦暗枯澀，活動不靈便。２．胃氣盛衰在舌象上主要表現為舌苔的生長情況。有根苔 --有胃氣的徵象①舌苔中厚邊薄，緊貼於舌面，苔底牢著；②舌苔松厚，刮之舌面仍有苔跡；③厚苔脫落，有苔能逐生之象。無根苔 --無胃氣的徵象①舌苔似有似無，甚則光剝如鏡；②苔苔松腐，刮之即去，舌面光滑，舌苔不易復生。３．舌體與舌苔的綜合分析疾病是邪正鬥爭的綜合反映，舌體與舌苔是從不同角度反映病理變化。 舌體與舌苔必須進行綜合分析。二、舌診的臨床意義１．判斷邪正盛衰。２．區別病邪性質。３．分析病位與病勢。４．估計病情預後。診舌的注意事項1．光線的影響。2. 飲食或藥物的影響。染苔：飲服某些食物或藥物，可使舌苔著色，稱為染苔。特徵-短暫出現；不均勻分布；可經揩舌除去；與病情不相符。３．口腔情況的影響。４．伸舌姿勢、伸舌時間的影響。二、舌象的生理變異：１．年齡因素：兒童舌質多淡嫩，舌苔少或剝；老年人舌色較暗紅或紫暗。２．體質、稟賦因素：正常生理變異的舌象可以有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，多見於稟賦不足、體質較弱者。３．性別因素：女性月經期可見舌質偏紅，或舌尖邊有紅刺。４．氣候、環境因素：如夏季暑濕盛，舌苔多厚，或有淡黃色；秋季燥氣當令，苔多薄而干；冬季嚴寒，舌常濕潤。 屬於生理變異的舌象，往往長期不變，且無其他臨床癥狀，與病變前期的病態舌象不同。三、舌體與舌苔綜合分析的原則：１．舌苔與舌體變化一致，提示病機相同，主病為兩者意義之綜合。如：（１）舌質紅，舌苔黃而乾燥--主實熱證。（２）舌體淡嫩，舌苔白潤--主虛寒證。（３）舌體紅絳而有裂紋，舌苔焦黃乾燥--熱極津傷。（４）青紫舌，白膩苔--氣血瘀阻，痰濕內阻。２．舌苔與舌體變化不一致，則應綜合分析二者的病因病機及其相互關係。如：（１）淡白舌黃膩苔--虛寒之體感受濕熱之邪。（２）紅絳舌白滑膩苔--外感熱病營分有熱，氣分有濕；或素體陰虛火旺，復感寒濕之邪或飲食積滯。四、舌苔厚薄變化的臨床意義：反映邪正相爭的過程，以逐漸轉變為佳。１．舌苔由薄變厚 --邪氣漸盛，為病進。２．舌苔由厚漸化，舌上復生薄白新苔 --正氣勝邪，為病退。３．薄苔突然增厚 --邪氣極盛，迅速入里。４．厚苔驟然消退，舌上無新生薄苔 -- 正不勝邪，或胃氣暴絕。五、舌苔潤燥轉化的臨床意義：１．舌苦由潤變燥 --熱重津傷；律失輸市。２．舌首由燥轉潤 -- 熱退津復；飲邪始化；熱入營血。六、舌苔有無、消長及剝落情況的臨床意義：能測知胃氣、胃陰的存亡 反映邪正盛衰的變化，判斷疾病的預後。 如：舌苔從全到剝 --正氣漸衰。舌苔剝落後，復生薄白之苔 - 邪去正勝，胃氣漸復。一、正常聲音1.特點：發聲自然，聲調和諧，柔和圓潤，語言流暢，應答自如，言與意符。2.影響因素：性別、年齡、稟賦、情志變化二、 病變聲音1.聲音1）一般規律（1）高亢洪亮有力，聲音連續 --- 陽證、實證、熱證。（2）低微細弱懶言，聲音斷續 --- 陰證、虛證、寒證。2） 聲重：指語聲重濁。外感風寒或鼻疾。3）音啞和失音：（1）新病 --- 多實（金實不鳴）。（2）久病 --- 多虛（金破不鳴）。（3）暴怒呼喊或持續喧講所致 --- 氣陰耗傷。（4）妊娠失音（子喑） --- 生理現象。失音與失語：失音 --- 聲音不能發出。 失語 --- 不能言語。4）鼻鼾：熟睡鼻鼾而無其他不適 --- 慢性鼻病，或睡姿不當。 神昏鼻鼾 --- 高熱神昏或中風入臟之危候。5）呻吟：疼痛難忍所發出的痛苦哼哼聲。 呻吟聲高亢有力 --- 實證、劇痛。 呻吟聲低微無力 --- 虛證、久病。6） 驚呼：成人 --- 劇痛、驚恐、精神失常。 小兒 --- 驚風、驚恐、脘腹疼痛、食積、蟲積。2.語言1)一般規律：均為心神病變。 沉默寡言 --- 虛證、寒證。 煩躁多言 --- 實證、熱證。2)譫語 ： 神志不清，語無倫次，聲高有力，屬熱擾心神之實證。3)鄭聲 ： 神志不清，語言重複，時斷時續，語聲低弱模糊，屬心氣大傷。4）獨語 ： 自言自語，喃喃不休，見人語止，首尾不續。因心氣不足或氣鬱痰結。 見於癲病、郁證。錯語 ： 語言錯亂，語後自知言錯。虛證多見於久病體虛或老年體衰 ，實證多為痰濕、瘀血、氣滯阻遏心竅。囈語 ： 睡夢中說話，吐詞不清，意思不明。多因心火、膽熱、胃氣不和或 久病虛衰者。狂言 ： 精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言。多因氣鬱化火，痰火互結，內擾心 神所致，多屬陽證、實證，常見於狂病、傷寒蓄血證。 8)其它：語言謇澀 ： 中風先兆或中風後遺症。奪氣：語言低微，氣短不續，欲言不能復言。神昏不語 ： 中風、癇病、厥脫或小兒驚風等。3.呼吸1)一般規律：（1）病人呼吸正常 --- 形病氣未病。（2）病人呼吸異常 --- 形氣俱病。（3）呼吸氣粗、疾出疾入 --- 熱證、實證。（4）呼吸氣微、徐出徐入 --- 寒證、虛證。2)喘與哮：喘 ： 氣息急迫，呼吸困難。哮 ： 呼吸急促，喉間哮鳴。喘不兼哮，哮必兼喘。3)少氣與短氣：少氣 ： 呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息。短氣 ： 呼吸粗急短促， 氣若有所聚。4.咳嗽：1）咳聲重濁 --- 實證（外感風寒或痰濕聚肺）。2）咳聲低微 --- 虛證（肺氣虛損）。3）咳聲不揚，痰黃稠難咯 --- 熱證（熱邪犯肺，肺津被灼）。4）乾咳無痰或少痰 --- 燥邪犯肺或陰虛肺燥。5）咳有痰聲，量多易咯 --- 痰濕阻肺。6）頓咳 ： 咳聲短促，呈陣發性、痙攣性，連聲不斷，咳後有雞啼樣回聲。7）白喉 ： 咳聲如犬吠，伴語聲嘶啞，吸氣困難。5.嘔吐： 有聲有物 --- 嘔 。有物無聲 --- 吐 有聲無物 --- 乾嘔1）吐勢徐緩，聲音微弱，吐物清稀 -- 虛寒證。2）吐勢較猛，聲音壯厲，吐出拈痰黃水或酸腐或苦 --- 實熱證。3）噴射壯嘔吐 --- 熱擾神明。6.呃逆：指胃氣上逆，不由自主，從咽而發，聲短而頻，呃呃作響。1）飲食刺激或偶感風寒所致的短暫呃逆，不為病態。2）呃聲頻作，高亢而短，聲響有力 -- 實證、熱證。3）呃聲低沉而長，聲弱無力 --- 虛證、寒證。4）新病呃逆，其聲有力 -- 寒邪或熱邪客於胃。5）久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力 --- 胃氣衰敗之危候。7.噯氣：指胃氣上逆，從咽而出，沉長而緩。1）噯氣酸腐 --- 宿食，屬實證。2）噯氣聲頻而響亮，因情志而作 --- 肝氣犯胃，屬實證。3）噯氣聲低沉斷續，無酸腐氣味 --- 胃虛氣逆，屬虛證。4）噯聲頻作而無酸腐氣味 --- 寒邪客胃，屬寒證。5）飽食後偶發者，可不治而愈，不屬病態。8.太息：病人在情志抑鬱，胸悶不暢時發出的長吁或短嘆聲，為肝氣鬱結所致。9.噴嚏：指肺氣上沖於鼻而發出的聲響。1）噴嚏頻作，兼有惡寒發熱、流涕 --- 表證處起。2）久病外感或陽虛之人見噴嚏 --- 陽氣回復，病趨好轉。10.呵欠：指張口深舒氣，微有聲響的表現1）噴嚏頻作，兼有惡寒發熱、流涕 --- 表證處起。2）久病外感。1）因睏倦欲睡而欠者，不屬病態。2）呵欠頻頻不止（數欠） ， 多為陰盛陽衰，體虛之故。11.腸鳴：指腹中胃腸蠕動漉漉作響的癥狀。 正常腸鳴聲低而和緩，難以聞及。鳴聲高亢而頻急，屬腸道傳導失常或阻塞不通。胃脘部鳴響如囊裹漿，振動有聲，立行或推撫脘部，其聲漉漉下行者為水飲留聚於胃。鳴響在脘腹，如飢腸漉漉，得溫得食則減，饑寒則重者，為中氣不足，胃腸虛寒。腹中腸鳴如雷，脘腹痞滿，大便泄瀉者，為感受風、寒、濕邪，胃腸氣機紊亂。腹內微有腸鳴聲，腹脹納呆、食少者，為胃腸氣虛。腸鳴音完全消失，腹部脹滿疼痛者，為胃腸氣滯不通之重症。三、病體氣味1口氣1）口氣酸臭 --- 胃腸積滯。2）口氣臭穢 --- 胃熱。3）口氣腐臭 --- 內有潰腐膿瘍或牙疳。2汗氣1）汗出臭穢 --- 瘟疫或暑熱火毒只盛。2）汗出腥膻 --- 風濕熱邪久蘊皮膚（風溫、濕溫熱病）。3）腋下隨汗散發陣陣臊臭 --- 濕熱內蘊（狐臭病）。3痰涕之氣1）咳吐濁痰膿血腥臭 --- 肺癰。2）咳痰黃稠味腥 --- 肺熱壅盛。3）鼻流濁涕腥穢如魚腦 --- 鼻淵。4）咳吐痰涎清稀味咸，無特異氣味 --- 寒痰。4二便之氣1）大便酸臭難聞 --- 腸有鬱熱。2）大便溏泄而腥 --- 脾胃虛寒。3）泄瀉臭如敗卵，矢氣酸臭 --- 宿食積滯。4）小便黃赤渾濁臊臭 --- 膀胱濕熱。5）尿甜有蘋果香味 --- 消渴病。5.經、帶、惡露之氣1）月經臭穢 --- 熱證。2）月經腥氣 --- 寒證。3）帶下黃稠臭穢 --- 濕熱。4）帶下稀白腥臭 --- 寒濕。5）崩漏或帶下奇臭，雜見異常顏色 --- 多為癌病。6）產後惡露臭穢 --- 濕熱下注。6.嘔吐物之氣1）吐物清稀無臭味 --- 胃寒。2）吐物酸臭穢濁 --- 胃熱。四、 病室氣味1．臭氣觸人 -- 瘟疫病。2．病室血腥味 -- 失血病。3．病室腐臭氣 -- 潰腐瘡瘍（脫疽）。4．病室屍臭 -- 臟腑衰敗。5．病室尿臊氣 -- 水腫病晚期（尿毒症）。6．病室有爛蘋果氣味 - 消渴病。上氣、短氣、少氣的鑒別上氣呼吸氣急，呼多吸少，每兼咳嗽。氣息短迫，面目浮腫等肺氣不利，上逆喉間。有虛、實之分。短氣呼吸短促，不相接續，似喘無抬肩，似呻吟而無痛楚。乏力自汗，動則尤甚或兼咳喘，痰稀色白，量多易咳，胸悶等。因肺氣不足者屬虛，同少氣；水飲內阻，肺氣不利者屬實。少氣呼吸微弱無力，短而聲低，不相接續，其狀態比較自然語言無力，常深吸一口氣後再繼續說話。臟氣不足，屬虛證。喘與哮的鑒別喘，即氣喘，指呼吸困難，短促急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平卧的癥狀。哮，指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音的癥狀。哮必兼喘，喘未必兼哮。喘以呼吸急迫、困難為主，哮以喉間哮鳴音為特徵。問診含義與方法1含義 問診是醫生通過對病人或陪診者進行有目的、有步驟地詢問，了解疾病 的發生、發展、診治經過、現在癥狀和其它與疾病有關的情況，以診察 疾病的方法。2方法。1）確定主訴，圍繞主訴進行有目的、有步驟的詢問。2）邊問邊辨，問辨結合。3）遵循整體觀念，不僅要掌握病變局部的情況，也要注重整體病情變化及其它相關資料。二、問診的內容1 一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業、婚否、民族、籍貫、工作單位、現住址等。臨床意義：1）便於與病人或家屬進行聯繫和隨訪。2）可使醫生獲得與疾病有關的資料，為某些地方病、職業病、傳染病、婦科病、男性病、兒科病及老年病的診斷治療提供一定依據。 2主訴：即病人就診時陳述的最感痛苦的癥狀、體征及其持續時間。臨床意義：主訴往往是疾病的主要矛盾所在，可為初步估計疾病的範疇、類別、病勢的輕重緩急等提供重要線索。3注意事項：（ 1）主訴是病人最痛苦的癥狀或體征，就診時往往最先敘述，但只能確定為一兩個癥狀，不能超過三個。（2）要將主訴所述癥狀或體征的部位、性質、程度、時間、治療經過等詢問清楚，不能籠統、含糊。（3）不能把病名列為主訴。4現病史：指圍繞主訴從起病到就診時疾病的發生、發展演變過程以及診療的經過和病人現在的癥狀表現。5發病惰況： 包括發病時間的新久，發病原因或誘因，最初的癥狀及其性質、部位，當時曾作何處理等。6病變過程： 指從發病後至就診時病情變化的主要情況。一般按發病時間先後順序進行詢問。7診治經過：指 此次就診前曾作過的診斷和治療情況。8現在癥狀：指患者就診時所感覺到的痛苦與不適，以及與疾病相關的全身情況。9既往史：又稱過去病史，指病人患病以前的身體健康狀況以及過去曾患其它疾病的情況。10個人生活史：生活經歷：主要詢問病人的出生地、居住地及經歷地等，以排除某些地方病和傳染病。飲食起居：了解飲食嗜好，生活起居等情況，對分析判斷病因病性有一定意義。精神情志：了解病人的性格特徵，當前精神情志狀況及其與疾病的關係等，既有助於疾病的診斷，又可提示醫生對因精神情志刺激所導致的疾病，在藥物治療的同時，輔以思想 開導等心理療法。14 婚姻生育：詢問成年男女患者是否結婚，結婚年齡及生育情況等，對診斷婦科病和男性病有重要意義。15家族史：指詢問與病人長期生活相處的父母、兄弟姐妹、愛人、子女及接觸密切的人等的健康和患病情況。必要時注意詢問直系親屬的死亡原因及時間。幫助診斷某些遺傳性和傳染性疾病。三、問現在症內容包括詢問主症的特徵、伴隨癥狀、以及全身其他情況等。1問寒熱：是指詢問病人有無怕冷或發熱的感覺、是否同時出現、出現的 時間、持續的長短、輕重及其伴隨癥狀等。可辨別病邪性質和 機體陰陽盛衰。惡寒發熱：指病人自覺惡寒，同時伴有體溫升高。主外感表證。惡寒重發熱輕：即患者感覺惡寒明顯，並有輕微發熱，主風 寒表證。發熱重惡寒輕：即患者感覺發熱較重，同時又感輕微怕冷， 主風熱表證。發熱輕而惡風：即患者感覺有輕微發熱，並有遇風覺冷，避 之可緩，較惡寒輕，稱為惡風。屬傷風表證。但寒不熱：指病人只感怕冷而不覺發熱的癥狀。新病惡寒：凡病人自覺怕冷，加衣被或近火取暖不緩解者， 主外感表證或表裡俱寒證。久病畏寒：病人身寒怕冷，加衣復被，或近火取暖可以緩解 者，主里虛寒證。但熱不寒：指病人但感發熱惡熱而不覺寒冷者。主里熱證。發熱：指病人自覺全身或某一局部發熱，有體溫升高或體溫正常者。壯熱：即病人身發高熱（體溫 39°C以上）持續不退，不惡寒 反惡熱者。主里實熱證或氣虛發熱。潮熱：即按時發熱；或按時熱甚，如潮汐之有定時。分日哺 潮熱；與午後及夜間潮熱等。微熱：即輕度發熱。其熱勢較低，一般不超過 38°C，或僅自 覺發熱而體溫正常者，稱為微熱。 多見陰虛內熱、氣 虛清陽被郁而長期微熱，甚或高熱不退；情志不舒， 氣鬱化火而時有微熱，稱為鬱熱。寒熱往來：指惡寒與發熱交替發作，故又稱往來寒熱。 主半表半 里證。 惡寒發熱交替出現，發無定時，伴見口苦、咽干、目眩、胸脅 苦滿、不欲飲食、脈弦等，屬少陽病。 寒戰與高熱交替發作，發有定時，每日發作一次，或二、三日 發作一次，併兼頭痛劇烈、口渴、多汗等症，屬瘧疾病。 寒戰：惡寒嚴重，且伴有身體戰慄者，稱為寒戰。2．問汗詢問了解病人汗出的異常情況，如有無汗出、出汗的時間、多少、部位 及其主要兼症等，可診察病邪的性質及人體陰陽盛衰。1） 有汗無汗表證有汗：多屬太陽中風表虛證或表熱證。表證無汗：多屬傷寒表實證。里證有汗：需根據出汗的時間、部位、汗量多少及伴隨癥狀 等情況辨別病證的寒熱虛實。內容見「特殊汗出」。里證無汗：指里證病人當汗出時而不出汗，多屬久病、虛證。2）特殊汗出自汗：時時汗出，汗出不止，動則更甚者，稱為自汗。伴神 疲乏力、畏寒肢冷等症，多屬於氣虛、陽虛證。盜汗：睡後汗出，醒則汗止，稱為盜汗。伴潮熱、顴紅、 舌紅少津脈細數等症，多屬於陰虛內熱證。氣陰兩虛， 常自汗、盜汗並見。大汗：指出汗量多，津液大泄。屬里實熱證或亡陰或亡陽。戰汗：指病勢沉重之時，先見全身戰慄抖動，表情痛苦，幾 經掙扎而後汗出者。是邪正劇烈相爭的表現，為疾病 展的轉折點。 若汗出熱退，脈靜身涼，是邪去正復、疾病好轉； 若汗出而身熱不減，甚或煩躁不安，脈來疾急者，為 邪盛正衰、疾病惡化。3）局部汗出頭汗：指病人僅見頭部或頭項部汗出較多者，又稱但頭汗出。 多繫上焦熱盛或中焦濕熱蘊結所致。 若頭額冷汗不止，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕者，為亡陽證。 頭汗出見於進食辛辣、熱湯、飲酒之時，屬生理現象。半身汗出：指身體一半出汗，另一半無汗，或左側，或右側， 或上半身，或下半身。見於中風病、痿證及截癱 病人。手足汗：多與脾胃功能密切相關。汗出而微者，一般為生理 現象。心胸汗：指心胸部容易汗出或汗出過多。多見於各種心虛證。 汗出粘衣，色黃如黃柏汁者，謂之黃汗，多因風濕熱邪交蒸之故。3．問疼痛詢問疼痛的部位、性質、程度、時間、喜惡等，可辨別疾病的虛實寒熱。 病機：因實致痛，邪氣閉阻， 「 不通則痛 」 ； 因虛致痛，正氣不足， 「 不榮而痛 」 。1）問疼痛的部位（1）頭痛：指整個頭部或頭的前後、兩側及頂部疼痛。 頭痛連項者，病屬太陽經； 兩側頭痛者，病屬少陽經； 前額連眉棱骨痛者，屬陽明經； 巔頂痛者，屬厥陰經； 頭痛連齒者屬少陰經等。（2）胸痛：指胸部正中或偏側疼痛。 胸前 「 虛里 」 部位作痛，或痛徹臂內，病位多在心； 胸膺部位作痛，病位多在肺。（3）脅痛：指脅的一側或兩側疼痛。多與肝膽病變密切相關。（4）胃脘痛：脘，指上腹部劍突下，是胃所在部位，故稱「胃脘」。 胃脘痛是胃病的特徵。（ 5）腹痛：問腹痛常與按診密切配合，查明疼痛的確切部位，判 斷病變所屬臟腑。 大腹（橫膈以下，肚臍以上）：包括胃脘部、左上腹和右上腹， 統屬脾胃與肝膽； 小腹（臍以下至恥骨毛際以上）：屬腎、膀胱、大小腸、胞宮； 少腹（小腹兩側）：是足厥陰肝經過之處。（6）背痛：背部中央為脊骨，脊內有髓，督脈行於脊里，脊背兩側 為足太陽膀胱經所過之處，兩肩背部又有手三陽經分布。 脊痛不可俯仰者，多因督脈損傷所致； 背痛連及項部，常因風寒之邪客於太陽經輸而致； 肩背作痛，多為風濕阻滯，經氣不利所引起。（7）腰痛：指腰脊正中，或腰部兩側疼痛。臨床結合按診，詢問病 人腰部兩側有無叩擊痛，作為腎病診斷的重要指征。（8）四肢痛：指四肢部位疼痛，痛在肌肉、關節，或經絡、筋脈等。 關節疼痛，屈伸不利，多見於痹證。 四肢肌肉作痛，多因脾胃虛損所致。 若獨見足跟或脛膝酸痛者，多屬腎虛。（9）周身疼痛：指頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛者。 新病周身疼痛，多屬實證，以感受風寒濕邪居多； 久病卧床不起而周身作痛，多屬虛證。 2）問疼痛的性質（1）脹痛：指疼痛且有脹的感覺。主氣滯。（2）刺痛：指疼痛如針刺之狀。主瘀血。（3）走竄痛：指痛處遊走不定，或走竄攻痛。 肢體關節疼痛而遊走不定的，稱為遊走痛，多見於風濕痹證。 胸脅脘腹疼痛而走竄不定的，稱為竄痛，多屬臟腑氣機阻滯。（4）固定痛：指痛處固定不移。 胸脅院腹等處固定作痛，多屬血瘀。 肢體關節疼痛固定不移，多為寒濕痹證。（5）冷痛：指疼痛有冷感，遇寒加重，得溫痛減。主寒證。（6）灼痛：指疼痛有灼熱感，遇熱痛甚，遇冷痛緩。主熱證。（7）絞痛：指疼痛劇烈如刀絞。主實證。多因有形實邪阻閉氣機，或 寒邪凝滯氣機所致。（8）隱痛：指疼痛不甚劇烈，尚可忍耐，但綿綿不休者。主虛證。（9）重痛：指疼痛而有沉重感。主濕證。或肝陽上亢，氣血上壅所致。（10）酸痛：指疼痛而有酸軟感。為濕邪致病。腰膝酸痛，多屬腎虛。（11）掣痛：指疼痛而抽掣牽扯其它部位。亦稱為引痛、徹痛。多因 經脈失養或阻滯不通所致， 多與心肝病變有關。（12）空痛：指疼痛而有空虛感。多因氣血精髓虧虛，組織器官失其 榮養所致。頭腦空痛，多屬腎虛；小腹空痛，多屬血虛。問疼痛，還應結合起病的急緩，病程的新久，疼痛的時間、程度等進行辨證。一般新病疼痛，痛勢較劇，持續不止，痛而拒按者，多屬實證；久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止，痛而喜按者，多屬虛證。4．問頭身胸腹不適自覺腹部脹滿痞塞不舒，如物支撐一種癥狀。1）頭暈：指患者自覺頭腦有暈旋之感，輕者閉目則止，重者感覺自身 或景物旋轉，站立不穩，不能張目，甚則暈倒。2）胸悶：指胸部有痞塞滿悶之感，亦稱胸痞。多與心、肺病證有關。3）心悸：指患者經常自覺心慌、心跳、悸動不安，甚至不能自主的症 狀。多是心神或心臟病變的反映。 心悸由受驚而致，或心悸易驚，恐懼不安者，稱為「驚悸」。 心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹者，稱為「怔仲」。 驚悸、怔忡均屬心悸的範疇。4）脅脹：指脅的一側或兩側有脹滿不舒的感覺。多見於肝膽病變。5）脘痞：指患者自覺胃脘部脹悶不舒，或稱脘脹。多屬脾胃病變。6）腹脹：指患者多見於 脾、胃、腸、肝膽等病變。 若腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴盛者，稱臌脹。7）身重：指身體有沉重酸困的感覺。多與痰飲水濕停聚有關。常見於 肺、脾、腎三臟病變。8）麻木：指患者肌膚感覺減退，甚至消失，亦稱不仁。多因氣血虧虛， 或肝風內動，或濕痰瘀血阻絡所致。5．問耳目1）問耳（1）耳鳴：指患者自覺耳內鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺。 突發耳鳴，聲大如雷，或如潮聲，以手按壓鳴聲不減者，多屬實證。 多因肝膽火盛，上擾清竅所致。 漸覺耳鳴，聲音細小，如聞蟬鳴，以手按壓鳴聲減輕或暫止者，多 屬虛證。常因肝腎陰虛，肝陽上亢，或由腎虛精虧。（2）耳聾：指患者有不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失。 新病耳暴聾者，多屬實證。 久病耳漸聾者，多屬虛證。 年老耳漸聾者，多是精衰氣虛之故，屬生理現象。重聽：指聽力減退，聽音不清，聲音重複。 日久漸致重聽，虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅 失榮所致。多見於年老體衰的患者。 耳驟發重聽，實證居多。常因痰濁上蒙，或風邪上襲 耳竅所致。2）問目目癢：指眼瞼、眥內或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢 難忍。多屬實證。如兩目癢如蟲行，畏光流淚，並有灼 熱之感，是肝經風火上擾。若兩目微癢而勢緩者，多 屬血虛，目失濡養。目痛：指單目或雙目疼痛。臨**實證較多。 目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎； 目赤腫痛，羞明眵多者，為風熱上攻。 目微赤微痛，時痛時止，並感乾澀者，多由陰虛火旺所致。目眩：指視物旋轉動蕩，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動 之感，亦稱眼花。目昏：指視物昏暗不明，模糊不清者。雀盲：指白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲者。歧視：指視一物成二物而不清者。或稱視歧。 以上三者均為視力減退的病變，其病因、病機基本相同，多由肝腎 虧虛，精血不足，目失充養而致。常見於久病或年老、體弱之人。6．問睡眠失眠：又稱不寐。指患者經常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或 睡而不酣時易驚醒，甚至徹夜不眠的癥候，且常並見多夢。 是陽盛陰虛，陽不入陰，神不守舍的病理表現。機理：（1）營血虧虛，心神失養，或阻虛火旺，內擾心神。（2）邪氣干擾，如痰熱上擾心神或食滯內停等。常見證型：心脾兩虛：睡後易醒，兼心悸健忘、納少便溏、乏力倦怠、舌淡 脈虛；心腎不交：難以入睡，兼心煩多夢、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅 少津脈細數；膽郁痰擾：失眠而時時驚醒，惡夢紛紜，兼見眩暈胸悶、膽怯心 煩、口苦噁心、舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數； 食滯胃脘：胃脘脹痛、夜卧不安，兼見脘悶噯氣、吞酸嘔惡、 舌苔厚膩。嗜睡：指患者不論晝夜，睡意很濃，經常不自主地入睡，亦稱多寐。機理：痰濕內盛，陽虛陰盛。常見證型：心腎陽虛：精神極度疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡者。痰濕困脾：睏倦嗜睡，伴有頭目昏沉，胸悶院痞，肢體困重者。脾胃氣虛：飯後嗜睡，兼有神疲倦怠，食少納呆者。 大病之後，精神疲乏而嗜睡，是正氣未復的表現。熱入心包，熱性病出現高熱昏睡者；或痰瘀蒙蔽心神，中風病人見昏 睡而有鼾聲、痰鳴者，不屬嗜睡範疇，應屬昏迷之類。7．問飲食口味口渴與飲水1）口不渴飲：指患者口不渴，不欲飲，提示津液末傷，多見於 寒證、濕證。或無明顯燥熱變化的病證。2） 口渴多飲：指病人口渴明顯，飲水量多。提示津液損傷，多 見燥證、熱證。口乾微渴，兼發熱，微惡風寒，咽喉腫痛者，多見於外感溫 熱病初期。大渴喜冷飲，兼有面赤，汗出，脈洪數者，多屬里熱熾盛， 津液大傷，多見於陽明經證。口渴多飲，小便量多，多食易飢，體漸消瘦者，為消渴病。3）渴不多飲：指病人雖有口乾或口渴的感覺，但飲水不多或 不欲飲水。提示營陰耗損或津液輸布障礙。見 於陰虛、濕熱、痰飲、瘀血等病證。渴喜熱飲，飲水不多，為痰飲內停，或陽氣虛弱，水不上承。口渴而不多飲，兼身熱不揚，頭身困重，脘悶，苔黃膩者， 屬濕熱證。或溫病營分證，因邪熱蒸騰營陰 上承。先渴飲而作嘔，或飲後即吐，多為飲停於胃的 「 水逆 」 證。先見嘔吐而後渴欲飲水者，是津液耗傷，飲水自救之徵。 口乾，但欲漱水而不欲咽，兼舌有紫色瘀斑者，為內有瘀血。食慾與食量（1）食慾減退： 不欲食：指不想進食，或食之無味，食量減少，又稱食欲不振。納少：指進食量減少，常由不欲食所致。納呆：指無飢餓感，可食可不食，甚則惡食。厭食：厭惡食物，或惡聞食味，稱為厭食，或稱惡食。 新病食慾減退，是正氣抗邪的保護性反應。 久病食慾減退，兼神疲倦怠，面色萎黃，舌淡脈虛者，屬脾胃 虛弱。 食少納呆，伴頭身困重，脘悶腹脹，舌苔厚膩者，屬濕邪困脾。 厭食兼噯氣酸腐，脘腹脹滿，多屬食滯胃脘。 厭食油膩之物，兼胸悶嘔惡，脘腹脹滿者，多屬脾胃濕熱。 厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，身熱不揚者，多為肝膽濕熱。 妊娠早期有厭食反應，一般屬生理現象。但嚴重者嘔不能食， 為妊娠惡阻。2）消谷善飢：指食慾過於旺盛，食後不久即感飢餓，進食量多， 亦稱多食易飢。乃胃火熾盛，腐熟太過所致。 消谷善飢，形體反見消瘦者，多見於消渴病。 多食易飢，兼大便溏泄者，屬胃強脾弱。3）飢不欲食：指患者雖有飢餓感，但不欲食，或進食不多。多因 胃陰不足，虛火內擾所致。4）偏嗜食物：即病人偏嗜某種食物或異物。 嗜食生米、泥土等異物，常見於小兒，多屬蟲積。 婦女妊娠期間，偏嗜酸辣等食物，屬早孕反應，一般不屬病態。 偏嗜肥甘，易生痰濕； 偏食生冷，易傷脾胃； 過食辛辣，易病燥熱等。詢問疾病過程中食慾食量的變化，可了解疾病的輕重預後。 食慾恢復，食量漸增，是胃氣漸復，疾病向愈之兆； 食慾逐漸減退，食量漸減，是脾胃功能衰弱的表現，提示病情加重； 久病或重病患者，一般食少無味，甚至不能食，如突然欲食或暴食， 稱為 「 除中 」 ，是脾胃之氣將絕的徵象，屬病危。口味：指口中有異常的味覺或氣味。口淡乏味：指口中無味，舌上味覺減退。為脾胃氣虛，或屬寒證。口甜：自覺口中有甜味。口中甜而粘膩不爽，舌苔黃膩者為濕熱蘊脾； 口甜但舌苔薄凈，口中誕沫稀薄者為脾虛。口苦：自覺口中有苦味。見於心火、胃熱、肝膽火旺、膽氣上逆等。口中泛酸：自覺口中有酸味，或聞之有酸腐氣味。為食滯胃脘或肝氣 犯胃。口咸：自覺口中有鹹味。多與腎虛及寒水上泛有關。口澀：口有澀味如食生柿子的感覺。每多與舌燥同時出現。為燥熱傷 津，或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆所致。口粘膩：口中粘膩不爽，常伴舌苔厚膩，多屬濕濁停滯或痰飲食積。 如粘膩而甜，多為脾胃濕熱，粘膩而苦，多屬肝膽濕熱。口舌麻木而感覺減退者，多為肝陽化風或某些藥物過量。口腔疼痛，多為胃火上炎，或陰虛火旺。8．問二便1）問大便健康人一般每日大便一次或隔日一次，成形不燥，乾濕適中，排便 通暢，多呈黃色，便內無膿血、粘液及未消化的食物等。（1）便次異常：便秘：指大便秘結不通，排出困難，便次減少，或排便時間延 長，欲便而艱澀不暢者，亦稱大便難。因熱結腸道，或 津液虧少，或陰血不足，腸燥失潤，傳導失常；或氣虛 傳送無力，或陽虛寒凝，腸道氣機滯塞而致。又稱冷秘。泄瀉：指便次增多，便質稀軟不成型，甚至便稀如水樣者。多 因內傷飲食、感受外邪、機體陽氣不足、情志失調等， 致脾失健運，水濕直趨於下，大腸傳導失常而致。 大便溏泄，兼納少腹脹、大腹隱痛者，屬脾胃氣虛； 嘔惡酸腐，脘悶腹痛，瀉下穢臭，瀉後痛減者，屬傷食； 瀉下黃糜，腹痛，肛門灼熱者，多屬大腸濕熱； 黎明前腹痛作泄，泄後則安，形寒肢冷，腰膝酸軟者，稱為 「 五 更泄 」 ，多屬命門火衰，脾寒失運。（2）便質異常：完谷不化：即大便中含有較多未消化的食物。多見於脾胃虛寒 或腎陽虛衰所致的泄瀉。溏結不調：即大便時干時稀。多因肝鬱脾虛，肝脾不調而致。若大便先干後稀，多屬脾胃虛弱。 膿血便：大便中夾有膿血粘液，多見於痢疾。便血：若先便後血，便血紫暗，則為遠血；先血後便，便血鮮 紅，則為近血。（3）排便感異常：肛門灼熱：指排便時肛門有灼熱感。 見於熱瀉或濕熱痢。里急後重：指腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽。多 因濕熱內阻，腸道氣滯所致，為痢疾的主症之一。 排便不爽：即排便不通暢，有滯澀難盡之感。 腹痛，瀉下黃糜，粘滯不爽，為大腸濕熱； 腹痛腹瀉而排出不爽，兼腹脹矢氣者，為肝鬱乘脾； 便泄不爽，夾有未消化食物，酸腐臭穢難聞，瀉後 腹痛減輕者，為傷食。滑瀉失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不知， 又稱滑瀉。多因脾腎虛衰、肛門失約所致。肛門氣墜：即肛門有下墜之感，甚則脫肚，常於勞累或排便後 加重，多屬脾虛中氣下陷。2）問小便健康成人在一般情況下，日間排尿3～5次，夜間0～1次，每晝夜總 尿量約1000～1800毫升。尿次和尿量受飲水、溫度、出汗、年齡等因素 的影響。（1）尿量異常： 尿量增多：指尿次尿量明顯超過正常量次。 小便清長量多，畏寒喜暖者，屬虛寒證。 若口渴、多飲、多食，而且多尿、消瘦，屬消渴病。尿量減少：指尿次尿量皆明顯少於正常量次。 尿赤量少，多屬實熱證。 尿少浮腫，為水腫病。（2）尿次異常： 尿頻：即排尿次數增多，時欲小便。 新病小便頻數，短赤而急迫，為下焦濕熱； 小便頻數，量多色清，夜間尤甚，為腎陽不足，腎氣不固，膀胱失約。 癃閉：小便不暢，點滴而出為癃，小便不通，點滴不出為閉，統稱為癃閉。因腎陽不足，氣化無力，開合失司所致者，多屬虛證；因濕熱下注，或有瘀血、結石阻塞而成者，多屬實證。（3）排尿感異常：小便澀痛：即小便排出不暢而痛，或伴急迫、灼熱等感覺，多因濕熱下注所致，見於淋證餘瀝不盡：指小便後點滴不盡，又稱尿後餘瀝。多因腎氣不固，開合失司所致，常見於老年或久病體衰患者。小便失禁：小便不能隨意控制而自遺，稱為小便失禁。多屬腎氣不固，或下焦虛寒，膀胱失約。遺尿：是指睡眠中小便自行排出，俗稱尿床。多屬腎氣不足，膀胱失約。若神昏而小便自遺，屬於危重證候。9．問婦女1）問月經月經是指規律性、周期性的子宮出血。一般每月一次，信而有期，又稱月訊、月水或月信。健康女子，一般到十四歲左右月經便開始來潮，稱為初潮。到四十九歲左右，月經便停止，稱為絕經問月經應注意了解月經的周期，行經的天數（經期），月經的量、色、質以及有無閉經或行經腹痛等伴隨癥狀。必要時可詢問末次月經日期，以及初潮或絕經年齡。正常月經周期約28天左右，行經期一般3～5天。經期排出的血量一般為50～100ml，月經的顏色正紅。經質不稀不稠，不夾雜血塊。月經先期：指月經周期提前八、九天以上，連續發生兩次以上者，亦稱月經超前。多因氣虛、血熱所致。月經後期：指月經周期錯後八、九天以上，連續發生兩次以上者，亦稱經遲。因血虛、宮寒、氣滯、血瘀而致。經期錯亂：月經或前或後，差錯在八、九天以上，連續發生三次以上者，稱經期錯亂，亦稱月經先後不定期或月經衍期。多因肝鬱氣滯、脾腎虛損、瘀血阻滯，血海蓄溢失常所致。月經過多：指月經量較以往明顯增多，周期基本正常者。多因血熱、氣虛、血瘀等引起。崩漏：不在行經期間，陰道內大量出血，或持續下血，淋漓不止者，稱為崩漏。一般來勢急，出血量多的稱崩，或稱崩中；來勢緩，出血量少，持續不止者稱漏，或稱漏下。統稱為崩漏。多因血熱、氣虛、血瘀所致。月經過少：指月經周期基本正常，經量明顯減少，甚或點滴即凈者。因血虛、精虧所致者，多屬虛；因寒凝、血瘀或痰濕阻滯而引起者，多屬實。閉經：女子至 18歲仍未除潮，或曾行經而又中斷達三個月以上而又未受孕者，稱為閉經。因氣虛血虧，血海空虛所致者，屬虛證；因氣滯血瘀，或寒凝痰阻，胞脈不通而致者為實證。 經色、經質異常：若經色淡紅質稀，為血虛不榮；經色深紅質稠，乃血熱內熾；經色紫暗，夾有血塊，兼 小腹冷痛，屬寒凝血瘀。痛經：指正值經期或行經前後，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛難忍者，亦稱經行腹痛。2）問帶下帶下是指婦女陰道內的一種少量、無色、無臭的分泌物，具有潤澤陰道的作用。帶下過多，淋漓不斷，或有色、質的改變，或有臭味，均為病理性帶下。問帶下，應注意量的多少，色質、氣味及伴隨癥狀等。（1） 白帶：指帶下色白量多，質稀如涕，淋漓不絕，無臭味者。多屬寒濕下注。（2）黃帶：指帶下色黃量多，質稠臭穢者。多屬濕熱下注所致。（ 3）赤白帶：即白帶中混有血液，赤白雜見，多屬肝經鬱熱，或濕熱下注。（4）若絕經後又見雜色帶下，氣味臭穢者，應警惕患有癌症的可能。10．問小兒小兒的生理特點：臟腑嬌嫩，生機蓬勃，發育迅速。病理特點：發病較快，變化較多，易虛易實。1）問出生前後情況新生兒（出生後至 1個月）的疾病多與先天因素或分娩情況有關，應著重詢問妊娠期及產育期母親的營養健康狀況，有何疾病，曾服何葯，分娩時是否難產、早產等，以了解小兒的先天情況。嬰幼兒（ 1個月至3周歲）發育較快，應重點詢問餵養方法及坐、爬、立、走、出牙、學語的遲早情況，從而了解小兒後天營養狀況和生長發育是否符合規律。2）預防接種、傳染病史3）易使小兒致病的原因 易外感；易傷食；易受驚嚇。一怎樣潮熱日哺潮熱：特點是熱勢較高，申時即日哺（下午3～5時）之時更甚。 主陽明腑實證。故又稱為陽明潮熱。濕溫潮熱：特點是病人午後發熱明顯，並有身熱不揚（肌膚初捫之不覺 很熱，但捫之稍久即感灼手），屬濕溫病。陰虛潮熱：特點是午後或夜間低熱，並有五心煩熱，骨蒸潮熱等，屬陰虛 內熱。 溫病熱入營分，灼傷營陰，見身熱夜甚，但熱勢較高。二、怎樣辨大汗虛實大汗兼發熱面赤、口渴喜飲、溺赤便秘、舌紅苔黃燥、脈洪數者，屬里實熱 證。 若危重病人出現大汗不止，每可導致亡陰或亡陽，稱為絕汗或脫汗。 如重病之人汗出如油，熱而粘手，並見高熱煩渴，脈細數疾者，為亡陰。 若危重病人大汗淋漓，汗稀而涼，肢厥脈微者，屬亡陽。三、怎樣辨頭暈頭暈而脹，伴煩躁易怒，面赤耳鳴，口苦咽干，舌紅，脈弦數者，多為肝膽 火旺，氣火上逆；頭暈脹痛，耳鳴烘熱，腰膝酸軟，舌紅少苔．脈弦細，每因惱怒而加劇者， 多為肝腎陰虛，肝陽上亢；頭暈面白，神疲體倦，心悸失眠，舌淡，脈細，每因勞累而加重者，多為心 脾兩虛，氣血不足；頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩者，多為痰濕內阻，清陽不升；頭腦暈沉，記憶減退，腰酸遺精者，多為腎精虧虛，腦海失充； 若外傷後頭暈刺痛者，多屬瘀血阻滯，脈絡不通。問診的方法與注意事項。1問診的主要內容1）一般情況：姓名、性別、年齡、、婚否、職業、工作單位、住址等。2）主訴：病人就診時最感痛苦的癥狀或體征及其持續的時間。3）現病史：起病情況、演變過程、診治經過、現在癥狀。4）既往史：病人患病以前的身體健康狀況及過去曾患其它疾病的情況。5）個人生活史：生活經歷、飲食起居、精神情志、婚姻生育。6）家族史：病人的父母、兄弟姐妹、愛人、子女及接觸密切的人的健康和患病情況、死亡原因及時間。2現在癥狀的臨床表現及臨床意義常見癥狀：寒熱、出汗、疼痛等。常規內容：飲食、睡眠、二便等。特殊內容：問婦女、問小兒等。一、脈象的含義及形成原理：1．含義：脈象即脈動應指的形象，或手指感覺脈搏跳動的形象。2 ． 形成原理：1 ） 心、脈是形成脈象的主要臟器。2 ） 氣血是形成脈象的物質基礎。3 ） 其他臟腑亦與脈象形成密切相關 。二 診脈的部位和方法寸口診法：切按橈骨莖突內側的一段橈動脈的搏動形象，以推測人體生理病理狀 況的一種診察方法。寸--寸口脈分為寸、關、尺三部，每部診脈時又可分為浮、中、沉三候，又稱寸 口診法 「 三部九候 」 。 寸關尺分候臟腑： 左寸 -- 心，右寸 -- 肺 (統括胸以上及頭部)；關--左關 -- 肝膽，右關 -- 脾胃 (統括腸以下至臍以上)；尺--左右尺 -- 腎 (統括臍以下至足部)。2.診脈的方法1 ） 指法(1) 布指 ：中指定關，三指平齊，指目按脈，疏密適度。(2) 運 指：舉 -- 手指用較輕的力取脈 (浮取)。按 -- 手指用較重的力度取脈 (沉取)。尋 -- 尋找，手指由輕到重，由重到輕，左右推尋，找尋最明顯的脈動部位，調節合適的指力以取脈。循 -- 沿脈道的軸向移動，體會脈體長短和脈勢虛實。推 -- 以指目按脈脊，左右內外微微推動。總按 -- 三指同時用力診脈，總體辨別脈象。單按 -- 用一指診察寸關尺寸某一部脈象。2 ） 平息和體位（ 1 ） 平息：醫生診脈時呼吸平靜、調勻、以便以息計數；並集中思想。（ 2 ） 病人體位：正坐、仰卧均可，心臟與寸口間水平，直腕、仰掌。3 ） 診脈時間（1）診法常以平旦：以清晨未起床、未進食時最佳。（2）五十動：診脈時間必滿五十動。（以2—3分鐘為宜）三 、 正常脈象形態：一息四—五至，不浮不沉，不大不小，從容和緩，流利有力，寸關尺三部 均有脈，沉取不絕。特點：即有胃、有神、有根。1）有胃氣 -- 指脈象和緩從容，流利。具體表現為脈位不浮不沉；脈率調勻，不快 不慢；脈力不強不弱；脈道適中，不大不小；脈勢和緩，從容流利。2 ）有神氣 -- 指脈象應指柔和有力，節律整齊。3 ）有根 -- 指尺脈有力，沉取不絕。3．生理變異：1）年齡：兒童脈象多小數，青年脈象多平滑，老人脈象多弦硬。2）性別：婦人脈象較男子濡細而帶數，妊娠脈多滑數。3）形體：肥胖者脈多沉細（六陰脈），消瘦者脈較浮大（六陽脈）； 身材高大者脈象較長，矮小者脈象較短。4）飲食：飽餐、酒後脈多滑數有力，飢餓時脈來多軟弱。5）情志：怒則傷肝而脈則弦細，驚則氣亂而脈動無序。6）季節：春胃微弦，夏胃微鉤，秋胃微毛，冬胃微石。7）晝夜：晝日脈象偏浮而有力，夜間脈象偏沉而細緩。8）地理環境：北方之人脈多強實，南方之人脈多軟弱。9）解剖位置的變異：斜飛脈 ( 寸口不見脈搏 , 而由尺部斜向手背 ) 。4反關脈 ( 脈象出現於寸口的背側 ) 。四 、 常見脈象及其臨床意義脈綱脈名脈象特徵臨床意義浮脈類浮輕取即得，重按稍減而不空表證，亦主虛證洪指下寬大如波濤洶湧，來盛去衰熱邪亢盛濡浮而細軟主虛，又主濕散浮散無根，稍按則無，至數不齊元氣離散，臟腑之氣將絕芤浮大中空，如按蔥管失血傷陰革弦急中空，如按鼓皮精血虛寒沉脈類沉輕取不應，重按始得里證伏重手推筋按骨始得，甚則伏而不見邪閉，厥證，痛極牢沉按實大弦長陰寒內實，疝氣，癥瘕遲脈類遲脈來遲慢，一息不足四至寒證緩一息四至、來去緩怠濕證，脾虛澀脈細而緩，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹氣滯血瘀，精傷血少結脈來緩慢，時見一止，止無定數陰盛氣結，寒痰血瘀數脈類數脈率增快，一息脈來五至以上熱證，亦主虛證促脈來數而時一止，止無定數陽盛實熱，氣滯血瘀疾一息七至以上，脈來急疾陽極陰竭，元氣將脫動脈形如豆，厥厥動搖，滑數有力痛，驚虛脈類虛三部脈舉之無力，按之空虛虛證，多為氣血兩虛微極細極軟，似有似無，至數不明陰陽氣血諸虛，陽虛危候細脈細如線，但應指明顯氣血兩虛，諸虛勞損，主濕代脈來一止，止有定數，良久方來臟氣衰微，跌扑損傷，主濕弱柔細而沉氣血不足短首尾俱短，不能滿部有力為氣鬱，無力為氣損實脈類l實三部脈舉按均有力實證滑往來流利，如珠走盤，應指圓滑痰飲，食滯，實熱緊脈來緊張，狀如牽繩轉索寒，痛，宿食長首尾端直，超過本位陽氣有餘弦端直而長，如按琴弦肝膽病，痛證，痰飲，瘧疾五 、 脈診的意義1 ． 辨別診情2 ． 闡述病機3 ． 指導治療4 ． 推斷預後一、相兼脈：有兩種或兩種以上單因素脈同時出現複合構成的脈象。常見相兼脈的主病：浮緊脈：主外感寒邪之表寒證，或風寒痹病疼痛。浮緩脈：主風邪傷衛，營衛不和的太陽中風證。浮數脈：主風熱襲表的表熱證。沉遲脈：主里寒證。沉弦脈：主肝鬱氣滯，或水飲內停。沉澀脈：主血瘀，尤常見於陽虛而寒凝血瘀者。沉細數脈：主陰虛內熱或血虛。弦緊脈：主寒主痛，常見於寒滯肝脈，或肝鬱氣滯，兩脅作痛等病證。弦數脈：主肝鬱化火或肝膽濕熱、肝膽上亢。弦滑數脈：多見於肝火挾痰，肝膽濕熱或肝陽上擾，痰火內蘊等證。弦細脈：主肝腎陰虛或血虛肝鬱，或肝鬱脾虛等證。滑數脈：主痰熱、濕熱或食積內熱。洪數脈：主氣分熱盛，多見於外感熱病。二、真臟脈1. 特徵及臨床意義：無胃、無神、無根之脈稱之；為病邪深重、元氣衰竭、胃氣亡敗、病情危重，又稱敗脈、絕脈、死脈、怪脈。2 ．真臟脈包括偃刀脈、轉豆脈、彈石脈、釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈、雀啄脈、屋漏脈、解索脈、麻促脈。一、按診的方法1.體位：坐位或仰卧位。2.手法：觸、摸、按、叩。1) 觸法――用手指或手掌輕觸病人局部皮膚，了解其涼熱、潤燥等 ( 溫度、濕度 ) 。2) 摸法 -- 用手指稍用力尋撫局部，了解局部的感覺及腫物的大小形態。3） 按法 -- 用重法按壓或推尋局部，了解深層部位有無壓痛或腫塊，腫塊的形態、質地、大小、活動程度等。4）叩法 -- 用手叩擊病體某部，通過震動產生叩擊音、波動感或震動感，以定病性和程度。( 1) 直接叩擊法 -- 手指直接觸擊體表部位。(2) 間接叩擊法 -- 左手掌平貼於體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊問。3按診的注意事項：根據病位，選擇適當的體位和方法。醫生舉止穩重大方，態度嚴肅認真，手法輕巧柔和，忌用力過重或冷手按診。取得病人配合，讓其準確反映病位感覺。注意邊診邊察病人表情變化，以知病痛的準確部位和程度。二、 按診的內容1.按胸脅（前胸和側胸部） 診局部皮膚經絡骨骼病變和心肺肝膽病變。1) 按胸部前胸高起，叩之膨膨然而音清 -- 肺脹。按之胸痛，叩之音實 -- 水結胸膈或痰熱壅肺。胸高而喘，脈動散漫而數 -- 心肺之氣將絕。局部青紫腫脹拒按 -- 胸部外傷。2 ） 虛里（左乳下第 4 、 5 肋間，即心尖搏動處），以測宗氣強弱、疾病虛實、預後吉凶。（1） 生理：搏動不顯，按之應手，搏動範圍直徑約 2-2.5cm ，動而不緊，緩 而不怠，動氣聚而不散，節律清晰。驚恐、大怒或劇烈運動後，虛里動高，片刻之後即能平復如常不屬病態。肥胖之人虛里搏動不顯。（2）體位及手法：仰卧位，醫生用右手平撫虛里處。（3）臨床：按之動而微弱 -- 宗氣內虛。 動而應衣 -- 宗氣外泄。 按之彈手，洪大而搏，或絕而不應 -- 心胃氣絕，證屬危候。虛里脈動數急，時有一止 -- 中氣不守。 搏動遲弱，或久病體虛而動數 -- 心陽不足。 虛里動高，聚而不散 -- 外感熱盛或小兒食滯、痘疹將發。3 ） 按脅部 測知肝膽疾病兩脅脹痛，痛處按此連彼，或痛引少腹 -- 肝氣鬱結。脅下腫脹，或脹處皮色變紅，腫痛手不可按 -- 肝癰。脅痛喜按，脅下按之空虛無力 -- 肝虛。脅下腫塊，刺痛拒按 -- 氣滯血瘀。右脅下腫塊，按之表面凹凸不平 -- 肝癌疑征。瘧疾後脅下痞塊，按之硬 -- 瘧母。2.按脘腹1 ） 部位劃分膈以下 -- 腹部（上腹為胃脘）。臍上 -- 大腹。臍下至恥骨上緣 -- 小腹。小腹兩側 -- 少腹。2 ） 診斷意義（ 1 ）脘部痞滿：結胸 -- 按之堅硬疼痛。胸痞 -- 按之濡軟或硬滿無痛。（ 2 ） 腹部腫塊：癥積 -- 推之不移，痛有定處。瘕聚 -- 推之可移，痛無定處，或按之無形，聚散不定。腸中有宿糞 -- 左側按之累累有硬塊。腸癰 -- 右側拒按，或有包塊應手。蟲積 -- 腹中結塊，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓蠕動。（ 3 ）腹滿：實滿 -- 腹部飽滿，有彈性，有壓痛。虛滿 -- 腹部虛軟，少彈性，無壓痛。3.按肌膚1) 診寒熱（ 1 ）外感病： 汗出熱退身涼 -- 表邪已解。 無汗肌膚灼熱 -- 熱甚。（ 2 ） 表裡證：初按熱甚，久按熱反輕 -- 熱在表。 久按熱反甚 -- 熱在里。（ 3 ） 肌膚寒冷，體溫偏低 -- 陽氣衰少。 肌膚厥冷，大汗淋漓，面白脈微 -- 亡陽。 肌膚灼熱，體溫升高 -- 陽氣盛。 汗出如油，肌膚溫，脈躁疾無力 -- 亡陰。 身熱肢厥 -- 真熱假寒。2) 診潤燥滑澀皮膚乾燥 -- 尚未出汗皮膚乾癟 -- 津液不足 } 汗出與否及津液盈虧皮膚濕潤 -- 身已出汗皮膚滑潤 -- 氣血旺盛皮膚枯澀 -- 氣血不足 } 氣血盛衰肌膚甲錯 -- 血虛或瘀血3) 診疼痛按之痛減 -- 虛證。輕按即痛 -- 病位表淺。按之痛甚 -- 實證。重按方痛 -- 病在深部。4) 診腫脹水腫：按之凹陷，不能即起。氣腫：按之凹陷，舉手即起。5) 診瘡瘍腫而硬板不熱 -- 寒證。腫處烙手而壓痛 -- 熱證。根盤平塌漫腫 -- 虛證。根盤緊束而隆起 -- 實證。患處堅硬 -- 無膿。邊硬頂軟 -- 已化膿。4.按手足1) 診手足的寒熱（ 1 ）疾病初起手足俱冷 -- 陽虛寒盛（寒證）。手足俱熱 -- 陰盛熱只（熱證）。（ 2 ）手足比較手足背熱甚 -- 外感發熱。手足心熱甚 -- 內傷發熱。額上熱甚於手心熱 -- 表熱。手心熱甚於額上熱 -- 里熱。2) 小兒診病指尖冷 -- 驚厥。中指獨熱 -- 外感風寒。中指指尖獨冷 -- 麻疹將發。3) 判斷陽氣存亡陽虛證手足尚溫 -- 陽氣尚存。 四肢厥冷 -- 預後不良。5.按腧穴1) 定義：按壓身體上某些特定穴位，通過穴位變化和反應來判斷內臟某些疾病。2) 理論依據：腧穴是臟腑經絡之氣轉輸之處，是內臟病變反映於體表的反應點。3) 診察內容：結節、條索狀物、壓痛、其他敏感反應。4) 穴位與臟腑：肺病 -- 肺俞、中府腸癰 -- 巨虛肝病 -- 肝俞、期門肺病 -- 中府、肺俞、大淵心病 -- 巨闕、膻中、大陵膀胱病 -- 中極一、氣脹與水臌的叩診要點1. 氣脹 --叩之如鼓。2. 水臌 --叩之音濁（或有波動感）。二、觸、摸、按三法的區別觸法--不用力輕診皮膚。摸法--稍用力達於肌層。按法--重用力診筋骨或腹腔深部。觸、摸、按的順序 先觸摸，後按壓。有輕而重，有淺入深，先遠後近，先上後下。三、腹部按診寒熱虛實證的鑒別要點寒證 -- 按之涼而喜溫。熱證 -- 按之熱而喜涼。虛證 -- 腹痛喜按。實證 -- 腹痛拒按四按診的方法：1）體位：坐位或仰卧位。2）手法：觸、摸、按、叩。3）注意事項。五按診的內容：1）按胸脅：按虛里以候宗氣的盛衰。2）按脘腹：脘腹部的劃分，腹部脹滿、腫塊的診察要點。3）按手足：寒熱、陽氣的存亡。4）按肌膚：寒熱、潤燥、腫脹、瘡瘍的診察要點。5）按腧穴。八綱辨證一、 概念1．八綱：即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領。2．八綱辨證：即醫生運用八綱理論，對望聞問切等診法所獲得的各種病情資料，進行分析綜合，從而辨別病位的淺深，病性質的寒熱，邪正盛衰和病證陰陽類別的辨證思維過程。二、 八綱基本證候1．表裡辨證表裡是辨別病位內外深淺和病勢進退的一對綱領。狹義的表裡 :指身體的皮毛、肌肉、經絡相對為外，臟腑、骨髓相對為內。 外有病屬表，病較輕淺；內有病屬里，病較深重。 辨病位的表裡，對外感病的意義尤為重要。1）表證：既六淫、疫癘、蟲毒等邪氣經皮毛、口鼻侵入機體，正氣抗 邪，衛氣失宣所表現的輕淺證候的概括。 皮毛的病變不一定是證，表證的病位不一定在皮毛。臨床表現 ： 惡寒（或惡風）發熱（或自覺無發熱），頭身疼痛，苔薄 白，脈浮。或見鼻塞、流清涕、噴嚏，咽喉癢痛，微咳 等症。2）里證：泛指病變部位在內，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。成因（1）外邪襲表，內傳入里，形成里證。（2）外邪直接入里，侵犯臟腑等部位，即所謂 「 直中 」 為病。（3）情志內傷、飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑，或氣血津 精等受病而成。臨床表現： 由於里證的病因複雜，病位廣泛，故其癥狀表現繁多。 基本特點是無新起惡寒發熱並見，或但寒不熱，或但熱 不寒，以臟腑癥狀為主要表現，如壯熱、煩躁、神昏譫 語、腹痛腹瀉、嘔吐便秘、舌苔厚，舌質多有變化，脈 沉等。一般病情較重、病程較長。3）半表半里證：指外感病邪既非在表，又未入里，邪正分爭於表裡之 間，少陽樞機不利所表現的證候。傷寒少陽病濕溫邪阻膜原伏暑邪郁少陽2．寒熱辨證寒熱是辨別疾病性質的一對綱領。1） 寒證：指感受寒邪，或陰盛陽虛所表現的證候。實寒證：指外感寒邪，或過服生冷寒涼，起病急驟，體質壯實者。虛寒證：指內傷久病，陽氣耗傷而陰寒內生者，即陽虛證。表寒證：寒邪襲於膚表者。里寒證：寒邪客於臟腑，或因臟腑陽氣虧虛所致者。臨床表現：各類寒證的表現不盡一致，常見的有：惡寒、畏冷、冷 痛喜暖，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕、唾等分泌 物清稀無臭味，小便清長，大便稀溏，面色白或青黑色， 舌淡苔白而潤，脈遲或緊等。2) 熱證：指感受熱邪，或陰虛陽亢，機體的機能活動亢進所表現的證候。實熱證：指火熱陽邪侵襲，或過服辛辣溫熱之品，或七情過激，郁而化熱，或體內陽熱之氣過盛所致，病勢急而形體壯者。虛熱證：內傷久病，或房室勞傷，陰精耗損而虛陽偏亢者，即陰虛證。表熱證：風熱之邪侵襲肌表者。里熱證：熱邪盛於臟腑，或因陰液虧虛所致者。臨床表現：各類熱證的表現不盡一致，常見的有：發熱，惡熱喜冷，口渴飲冷，痰、涎、涕黃稠有味，小便短黃，大便乾結，面紅目赤，心煩躁擾，甚則吐血衄血，四肢抽搐，舌紅苔黃、乾燥少津，脈數等。3虛實辨證虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領，主要反映疾病過程中人體正氣的強 弱和邪氣的盛衰。1）實證：是對人體感受外邪，或體內病理產物蓄積，或陰陽氣血失調以有餘、結實、滯閉、亢進等為特徵的各種臨床表現的病理概括。特點：邪氣充盛而正氣不虛，邪正鬥爭較為劇烈。臨床表現：由於感邪性質、病理產物的不同，病邪侵襲、停積部三、八綱證候之間的關係1證候相兼廣義：指各種證候的相兼存在。狹義：即從表裡病位、寒熱病性、虛實病性等不同的角度對病情進行綜合判斷，以全面揭示疾病的本質。表虛證：多指表證而有汗出者。其實際含義有二：外感表虛：指感受風邪而致的表證。 臨床表現：惡風、發熱、自汗、頭痛、項強、脈浮緩。內傷表虛：因脾肺氣虛，衛陽不固，肌表疏鬆而致經常汗出，容易感冒者。臨床表現：平時常自汗出，容易感冒，兼面色淡白，動則氣喘， 納少便溏，倦怠乏力，舌淡苔白，脈細弱。表實寒證：指外感寒邪，衛陽被束，邪正相爭與皮毛肌表，腠理密閉所表現的證候。臨床表現：惡寒發熱，無汗而喘，頭身疼痛，苔薄白，脈浮緊。表實熱證：指外感熱邪，邪正相爭與衛表，衛氣被郁所表現的證候.臨床表現：發熱，微惡風寒，無汗或少汗，口微渴，舌邊尖紅，苔薄 白，脈浮數。里實寒證：指寒邪侵襲人體，阻遏臟腑陽氣，凝滯氣血津液所表現的證候。臨床表現：因里證的範圍很廣，寒邪侵襲臟腑氣血的部位不同，各有不同的表現。臨床以畏寒喜暖，四肢不溫，面色白，口不渴，苔白而潤，脈遲或緊為其基本特徵。里實熱證：指陽熱之邪侵襲人體，由表入里，或寒邪化熱入里，或臟腑氣血壅滯，積而化熱所表現的證候。臨床表現：因里證的範圍很廣，邪熱壅滯臟腑氣血的部位不同而表現各異。臨床以身熱惡熱，口渴飲冷，尿赤便干，面紅目赤，心煩躁擾，甚則神昏譫語，出血動風，舌紅苔黃而燥，脈洪滑數實為其基本特徵。里虛寒證：指體內陽氣虧虛，陰寒相對偏盛所表現的證候。即陽虛證，又稱虛寒證。詳見八綱證候中的陰陽辨證。里虛熱證：指體內陰液虧虛，陰不制陽，虛陽偏亢所表現的證候。即陰虛證，又稱虛熱證。詳見八綱證候中的陰陽辨證。2．證候錯雜含義：指疾病某一階段同時出現表裡病位、寒熱、虛實病性相反的證候。1）表裡同病：指表證和里證在疾病的某一階段同時出現。成因：（1）初病既見表證又見里證。（2）表證未罷，又及於里。（3）本病未愈，又加標病。常見類型：（1）表裡同病而寒熱虛實並無矛盾的證候。表裡實寒證表裡實熱證（2）表裡同病，寒熱性質相同，但虛實性質相反的證候。表實寒里虛寒證表實熱里虛熱證（3）表裡同病，虛實性質相同，但寒熱性質相反的證候，表實寒里實熱證，即「寒包火」證。表實熱里實寒證（臨床少見）（4）表裡同病，寒熱虛實性質均相反的證候。表實寒里虛熱證。表實熱里虛寒證（臨床少見）寒熱錯雜：指寒證與熱證同時存在。（ 1）表裡寒熱錯雜： 表寒里熱 表實寒里實熱證表實寒里虛熱證表熱里寒 表實熱里實寒證表實熱里虛寒證 臨床少見（ 2）上下寒熱錯雜：上熱下寒（上焦有熱中焦有寒）上寒下熱（如寒在胃熱在膀胱）3）虛實錯雜實證夾虛：指以實邪為主，正虛為次的病證。多見於實證過程中正氣受損或素體虛弱而新感外邪的病人。虛證夾實：指以正虛為主，邪實為次的病證。多見於實證遷延日久，正氣大傷，而余邪未盡或素體大虛，復感邪氣的病人。虛實並重：指正虛與邪實均十分明顯的病證，多病情沉重。可見於嚴重的實證病人，又正氣大傷或原來正氣甚弱，又感較重邪氣的患者。3．證候轉化含義：指一種證候在一定條件下轉化為對立的另一種證候。1）表裡出入（1）表證入里：指先有表證，然後出現里證，表證隨之消失的病變。一般見於外感病的初、中期階段，是病情由淺入深，病勢發展的反映。（2）里邪出表：指某些里證，病邪有向外透達之勢。並不是里證轉化成表證。一般是邪有出路的好趨勢，對病情向愈有利。2）寒熱轉化（1）寒證化熱：指原為寒證，後出現熱證，而寒證隨之消失的病變。常因治療不當，過服溫燥之品；或失治，外感寒邪未及時發散，而機體陽氣偏盛，陽熱內郁到一定程度而從陽化熱，轉變成熱證。（2）熱證轉寒：指原為熱證，後出現寒證，而熱證隨之消失的病變。多因失治、誤治，損傷陽氣；或因邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機能衰敗，陽氣散失而轉化為虛寒證，甚至表現為亡陽證。3）虛實轉化（1）實證轉虛：指病情先表現為實證，由於失治、誤治，病邪久留，耗傷正氣，或病程遷延，邪氣漸卻，陽氣或陰血已傷，漸由實證變成虛證。（2）虛證轉實：指病情本為虛證，由於積極的治療、休養、鍛煉等，正氣逐漸恢復，與邪氣相爭，以祛邪外出，表現為屬實的證候。或患者素有虛證，因新感外邪，或傷食、外傷等，表現以實為主，虛證暫時不夠明顯者。若本為虛證，由於正氣不足，氣化失常，以致病理產物等停積體內，而表現某些實的證候者，一般不能理解為是虛證轉實，而應屬於虛實夾雜的範疇。4．證候真假含義：指某些疾病在病情危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的 「 假象 」 ，以掩蓋病情的真象。所謂 「 真 」 ，是指與疾病的內在本質相符的證候。所謂 「 假 」 ，是指疾病表現的某些不符合內在本質的癥狀或體征。1）寒熱真假（1）真熱假寒：指內有真熱而外見某些假寒表現的證候。即所謂「熱深厥亦深」。又稱陽盛格陰證。病機：陽熱內盛，格陰於外，陽氣內閉而不能布達四末。臨床表現：外似為陰寒證---四肢涼甚至厥冷，惡寒甚或寒戰，神識昏沉，面色紫暗，脈沉遲（或細數）。本質為實熱證---四肢冷而胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短赤，大便燥結或熱痢下重，舌紅苔黃而干，脈搏有力。 （2）真寒假熱：指內有真寒而外見某些假熱表現的證候。即虛陽浮越證，亦稱陰盛格陽證或戴陽證。病機：久病而陽氣虛衰，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游於上、格 越於外。臨床表現：外似陽熱證---自覺發熱，或欲脫衣揭被，面色浮紅如妝，神志躁擾不寧，口渴咽痛，脈浮大。本質為陽氣虛衰---胸腹無灼熱，下肢必厥冷，小便清長（或尿少浮腫），或下利清谷，舌淡等。2）虛實真假真實假虛：指本質為實證，反見某些虛羸現象。即所謂「大實有贏狀」。病機：大積大聚，阻滯經脈，氣 血不能暢達，而表現出一些類似虛證的假象。如神情默默、倦怠懶言、身體羸瘦、脈象沉細等。鑒別：雖默默不語，語時卻聲高氣粗；雖倦怠卻動之覺舒；雖羸瘦而胸腹硬滿拒按；雖脈沉細而按之有力，故知病變的本質屬實，虛為假象。真虛假實：指本質為虛證，反見某些實盛現象。即所謂「至虛有盛候」。病機：臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，而出現腹部脹滿、呼吸喘促、二便閉澀等症。鑒別：雖腹部脹滿但時有緩解，或內無腫塊而喜按；雖喘促而氣短息弱；大便雖閉而腹部不甚硬滿；且脈必無力，舌體淡胖，並有疲乏、面色萎黃或蒼白等症，故知其實的表現只是假象。一、表裡證鑒別要點1．寒熱癥狀： 發熱惡寒同時並見的屬表證； 但發熱不惡寒或但寒不熱的屬里證； 寒熱往來的屬半表半里證。2．舌象：表證舌苔變化不明顯，里證舌苔、舌質多有變化。3．脈象：表證多見浮脈，里證多見沉脈。二、惡寒、發熱與寒證、熱證的鑒別1．惡寒、發熱是疾病的現象，疾病所表現的寒熱徵象可有真假之別。2．寒證、熱證是對疾病本質的判斷，不能孤立地依據惡寒、畏寒或發熱等 個別癥狀而定。三、寒熱證的鑒別要點寒熱證鑒別表名稱 四肢 口渴 二便 面色 舌象 脈象寒證 惡寒喜熱 不渴 小便清長大便稀溏白 舌質淡 遲緩或緊熱證 惡熱喜冷渴喜冷飲小便短赤大便乾結赤 舌質紅 舌苔黃數或洪四、虛實證的鑒別要點掌握其病證特點。一般以正氣不足、衰退、鬆弛為特徵的表現，多屬虛證；有餘、結實、強盛的表現，多屬實證。在四診過程中注意望舌之老嫩，聞語言氣息之高低，問病程之新久、疼痛之輕重喜惡，切脈之有力無力等資料的辨析。舌質蒼老為實，舌質胖嫩為虛；聲高氣粗屬實，聲低氣弱屬虛；外感初起多實，久病內傷多虛；痛劇拒按屬實，隱痛喜按屬虛；脈來有力為實，脈來無力為虛。五、陰陽是類證的綱領陰、陽分別代表事物相互對立的兩個方面，其運用範圍極廣，既可用來概括整個病情，又可用於每個癥狀的分析歸納。根據陰陽學說中陰與陽的基本屬性，疾病性質、臨床證候，以及具體的癥狀和體征，一般都可歸屬於陰或陽的範疇。如八綱中表、里、寒、熱、虛、實，揭示了疾病過程中病位、病性、邪正盛衰等不同側面對立統一的矛盾現象，各自代表疾病某一方面的特徵，不能反映出疾病的全貌。六者在八綱中的地位是互等的，不能相互概括，也不能相互取代。而陰陽兩綱可對各種病情從整體上作出最基本的、總的概括和歸納。即表、熱、實屬陽，里、虛、寒屬陰。所以，陰陽又是八綱的總綱，是歸納證候類型的一對綱領。六、亡陰亡陽的鑒別根據汗質的稀冷如水或粘熱如油，身涼或身熱、面白或面赤、脈微或數疾等表現辨別。亡陰亡陽鑒別表亡陰亡陽的鑒別表名稱 汗 四肢 其它癥狀 舌 脈 治則亡陰 汗熱、味咸而粘 尚溫畏熱 面色潮紅、全身灼熱、煩躁、昏迷、氣促、渴喜冷飲 紅絳而干 細數疾而按之無力或虛大 益氣斂陰救陰生津亡陽 汗冷、味淡不粘 厥冷畏寒 面色淡色，全身發涼、淡漠、昏迷、氣微、口不渴或喜熱飲 淡白滑潤 微細欲絕或浮而空 益氣固脫回陽救逆七、為什麼八綱證候之間存在相互關係八綱中表裡寒熱虛實陰陽，從各個側面概括了病現的本質。然而病理本質的各個方面是互相聯繫的，即寒熱病性、邪正相爭不能離開表裡病位而存在，反之也沒有離開寒熱虛實等病性而獨立存在的表證或里證。因此，不能彼此孤立、絕對對立、靜止不變地分析、判斷、歸類八綱證候，相互間可有相兼、錯雜，可有中間狀態，並隨病變發展而不斷變化。臨床辨證時，不僅要注意八綱基本證候的識別，更應把握八綱徵候之間的相互關係，只有將八綱聯繫起來對病情作綜合性的分析考察，才能對證候有比較全面、正確地認識。八、寒、熱證轉化的意義寒證與熱證的相互轉化，反映了疾病的邪正力量的對比，其關鍵又在機體陽氣的盛衰。寒證轉化為熱證，是人體正氣不衰，尚能抗禦邪氣，陽氣較為旺盛，邪氣從陽化熱。熱證轉化為寒證，是邪氣過盛而正氣不支，陽氣耗傷甚或衰敗，提示正不勝邪，病情險惡。九、寒熱真假的辨別假象的出現，多在四肢、皮膚和面色，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現，以及舌象、脈象的變化，多是疾病本質的真實反映，可作為診斷的依據。假象畢竟與真象不同，應仔細辨別其特徵。如雖渴但不欲飲，咽雖痛但不紅腫，雖躁擾不寧但疲乏無力，脈雖浮大或數但按之無力，面色雖時有潮紅但並非滿面紅赤等，可知其 「 熱 」 為假象。十、虛實真假的辨別脈象的有力無力、有神無神，其中尤以沉取之象為真諦。舌質的嫩胖與蒼老。言語呼吸的高亢粗壯與低怯微弱。病人的體質狀況，病之新久，治療經過等，也是辨析的依據。一、 病因辯證1．外風證含義：（ 1外風證：指外界風邪侵襲人體皮毛肌表、經絡關節、臟腑氣血等而產生的一類證候。具有起病急、變化快、遊走不定等特點。 （2）內風證：指熱盛灼傷筋脈，或血虛、陰虛，筋脈失養，或陰虛陽亢等病理變化，影響肝主筋脈的功能失職，表現出頭暈眼花，或肢體麻木、瘙癢，或震顫、瘛瘲、抽搐等類似「風」的動搖不定特徵的癥狀，便稱之為 「 動風 」 。又稱「肝風內動」。臨床表現：（ 1風邪襲表：惡風寒，微發熱，自汗出，鼻塞或噴嚏，咳嗽，咽喉癢或痛，苔薄白，脈浮緩。（2）風入皮膚：新起皮膚瘙癢，甚至出現丘疹、風團。（3）風侵經絡：突現顏面麻木不仁、口眼歪斜、頸項拘急、口噤不開，甚至四肢抽搐，角弓反張等。（4）風傷關節：肢體關節疼痛，遊走不定。（5）風水相搏：突起顏面、眼瞼、或肢體浮腫。常見外風證：風邪襲表（太陽中風）證、風客肌膚證、風邪犯肺證、風水相搏證、風邪中絡證、風毒竄絡證等。兼證：風寒、風熱、風火、風濕、風痰、風水、風毒證等。2．實寒證1）含義：實寒證是指因淋雨、涉水、衣單、露宿、食生、飲冷等感受陰寒之邪，損傷體內陽氣，阻礙氣血運行所產生的一類病證。多具有新病突起，病勢較劇，並常有感受寒邪的原因可查等特點。傷寒證：指寒邪外襲，傷人肌表，阻遏衛陽，陽氣抗邪於外所表現的表實寒證。又稱外寒證、表寒證、寒邪束表證、太陽傷寒證等。中寒證：指寒邪直中，內侵臟腑、氣血，損傷或遏制陽氣，阻滯氣血運行所表現的里實寒證，又稱內寒證、里寒證。2）臨床表現：（1）傷寒：新起惡寒重，發熱輕，頭身疼痛，無汗，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脈浮緊，或見肢體厥冷、拘急，關節冷痛等。（2）中寒：新起畏寒，脘腹或腰背等處冷痛、喜暖，或見嘔吐腹瀉，或見咳嗽、哮喘、咯白痰，無汗，口不渴，小便清長，面色白或青，舌苔白，脈沉遲有力、或沉緊或沉弦，甚或脈伏。3）常見實寒證：寒邪束表證（太陽傷寒證）、寒邪客肺證、寒滯胃腸證、寒滯肝脈證、寒滯心脈證、寒凝胞宮證、寒痹（痛痹）。兼證：風寒、寒濕、涼燥、寒痰、寒飲證等。演變：實寒證---虛寒證---亡陽證。3．暑證1）含義：暑證是證。暑指炎夏酷暑之季，感受暑熱之邪所產生的一類病的性質雖與火熱同類，但暑邪致病有嚴格的季節性，其病機、證候也與一般火熱證有一定的差別。2）臨床表現：（1）暑傷津氣：惡熱汗出，口渴喜飲，氣短乏力，肢體睏倦，小便短赤，舌紅，苔黃或白，脈虛數。（2）暑閉氣機：或兼胸悶、腹痛、嘔惡、無汗等症。（3）暑閉心神：或兼神昏、驚厥等症。3）常見暑證：暑濕襲表證、暑傷津氣證（傷暑）、暑閉氣機證、暑閉心神證（中暑）等。4．濕證含義：（ 1）濕是指外界濕邪侵襲人體，或體內水液運化失常而形成的一種呈瀰漫狀態的病理性物質。（2）由濕邪所致的證候，即為濕證。臨床表現：以困重、悶脹、酸楚、膩濁為特點，病勢多**。外濕：頭重如裹，肢體關節困重，酸痛不移，或見皮膚濕癢，可有惡寒微熱等表現。內濕：胸悶院痞，口膩不渴，納谷不馨，甚至噁心欲嘔，睏倦思睡，或見大便稀塘，小便渾濁，婦女可見帶下量多。面色晦垢，舌苔滑膩，脈濡緩。常見濕證：濕遏衛表證（表濕證）、寒濕凝滯筋骨證（濕痹）、濕困脾陽證、濕熱蘊脾證、肝膽濕熱證、腸道濕熱證、膀胱濕熱證、濕熱下注證、濕痰犯頭證等。兼證：寒濕、濕熱、風濕、暑濕、水濕、痰濕、濕毒證等。5．燥證含義：（ 1）外燥證：指燥邪外襲，耗傷人體律液所表現的乾燥證候。（2）內燥證：因體內津液不足而產生的乾燥失潤證候，屬氣血津液辨證的範疇。臨床表現：（ 1）燥干清竅：皮膚乾燥甚至皸裂、脫屑，口唇、鼻孔、咽喉乾燥，舌苔乾燥，口渴飲水，脈象常無特異性變化或脈細澀。（2）燥邪傷肺：或兼乾咳少痰、痰粘難咯，小便短少，大便燥結等。3）常見燥證：有涼燥、溫燥之分。依據燥邪侵襲的部位及癥狀特徵，又分燥邪犯表證、燥邪犯肺證、燥干清竅證等。6．火熱證1）含義：火證與熱證均指具有溫熱性質的證候，其概念基本相同。 火熱證主要有實熱（實火）、虛熱（虛火）之分。實熱（實火）證：指外界陽熱之邪侵襲，或體內陽熱之氣過盛所產生的證候。多具有新病突起，病勢較劇的特點。虛熱（虛火）證：即陰虛內熱、陰虛火旺的證候。2）臨床表現：發熱、惡熱，煩躁，口渴喜冷飲，汗多，大便乾結，小便短黃，面色赤，舌質紅絳，舌苔黃或灰黑而燥，脈數有力（洪數、滑數、弦數）。甚則致各種出血，或形成癰腫、潰爛、釀成膿液；或熱極動風、熱閉心神等危重證候。3）常見實熱（實火）證：風熱犯表證、肺熱熾盛證、心火亢盛證、胃熱熾盛證、熱擾胸膈證、腸熱腑實證、肝火上炎證、肝火犯肺證、熱閉心包證、火毒入脈證、熱入營血證、熱（火）毒壅聚肌膚證等。兼證：風熱、風火、濕熱、暑熱、溫燥（燥熱）、火（熱）毒、瘀熱、痰熱、熱飲證等。7．毒證1）指某些具有強烈傳染性的特殊病因，即疫癘之氣，又稱毒氣、疫毒等。在病機、證名中常以毒字表示，如麻毒閉肺證、疫毒攻喉證等。2）指某些有毒性作用的特殊病因，常直接以毒字命名。如毒蟲類叮咬致蟲毒侵膚證、風毒竄絡證、火毒入脈證等；食物中毒致食毒滯胃證等。3）指邪盛病重之證。如熱毒、濕毒、寒毒、火毒、痰毒等形成的各種危重病證。如熱毒閉肺證、毒伏膜原證等。4）外科瘡瘍類疾患，如癰、疽、疔、癤、癬、流注等，常以毒字代表其病因病性。如熱毒上攻頭面證、邪毒流注筋骨證、膿毒壅滯肌膚證等。8．膿證1）含義： 「 膿 」 是因火熱毒邪等阻滯氣血運行，氣血壅聚，邪毒與氣血相搏而淤積釀蒸，以致血敗肉腐而形成的一種氣味腥臭、質較濃稠的液狀病理產物。2）證候表現：以膿液積聚為特點。位於體表的癰、疽、瘡、癤等，未潰時可觸及柔軟有波動感的腫塊（膿腫），潰破後有膿液排出。體內的癰瘍，可見咳吐膿痰、嘔吐膿血、膿性尿、膿血便等。多有發熱等兼症，舌苔多厚膩，脈象多滑數。3）常見膿證：膿毒蘊積肌膚證、膿痰蘊肺證、膿積胃腸證等。9．食積證含義：食積證是指因飲食不節，脾胃腐熟運化失常，以致食物停滯胃腸而反映的證候。臨床表現：脘腹痞悶脹痛，納呆厭食，吞酸噯腐，嘔吐酸餿，大便腐臭，舌苔厚膩，脈滑有力。常見證型：食積胃腸證、脾虛食積證等。10．蟲積證1）含義：蟲積證是指幼蟲侵入機體，或食入蟲卵在體內發育繁殖，以致阻礙臟腑氣機，耗傷氣血等所表現的證候。亦可作為疾病概念。2）常見證型：蟲積腸道證、蟲積肝膽證、蟲結腸閉證，蟲擾膽隔證等。二、 氣病辨證1．氣虛類證： 包括氣虛證、氣陷證、氣不固，氣脫證。1）氣虛證：指元（真）氣不足，氣的推動、溫煦、固攝、防禦、氣化等功能減退，或臟腑組織的機能活動減退所表現的虛弱證候。1）成因：①久病、重病或勞累過度使元氣耗損。②先天不足、後天飲食失調，使元氣生成匱乏。③年老體弱，臟腑機能衰退而元氣自衰。（2）臨床表現：少氣懶言，語聲低微，呼吸氣短，神疲乏力，或有頭暈目眩，自汗，活動後諸症加重，舌質淡嫩，脈虛等。（3）常見證型：心氣虛證、肺氣虛證、胃氣虛證、脾氣虛證、肝膽氣虛證、腎氣虛證、心肺氣虛證、脾肺氣虛證、脾胃氣虛證、肺腎氣虛證等。兼證：氣血兩虛、氣陰虧虛、陽氣虧虛、津氣虧虛證等。（4）發展變化：氣虛生化不足---津虧、血虛、陽虛；氣化機能減退---水濕瀦留，生濕、釀痰、水液泛濫；氣虛推動無力---氣血運行不暢，而致氣滯、血瘀；氣虛衛外不固---易感外邪，以及食積、、蟲積等。2）氣陷證：指氣虛無力升舉，清陽之氣不升而反下陷，內臟位置不能維固而下垂所表現的虛弱證候。（1）成因：一般由氣虛發展而來，或為氣虛的一種特殊表現形式。（2）臨床表現：頭暈眼花，耳鳴，疲乏，氣短，自覺氣墜感，或內臟位置下垂，或有脫肛、陰挺等。（3）常見證型：中氣下陷證或脾虛氣陷證。以內臟下垂為主要特徵。氣不固：指氣虛而固攝功能失職所表現的虛弱證候。（ 1）成因：一般由氣虛發展而來。（2）臨床表現：自汗，容易感冒；或各種出血；或二便失禁、遺精、滑胎等兼氣短、聲低、懶言、神疲、乏力等氣虛證的一般證候表現。（3）常見證型：衛表不固（脾肺氣虛證）、氣不攝血（脾不統血證）、下元不固（腎氣不固證）等。氣脫：指元氣虧虛已極，氣息奄奄欲脫的危重證候。（ 1）成因：一般由氣虛或氣不固的進一步發展而來，若由大失血所致者，稱為 「 氣隨血脫 」 。（ 2）臨床表現：呼吸微弱而不規則，或見昏迷或昏仆，汗出不止，面色蒼白，口開目合，手撒身軟，二便失禁，脈微欲絕，舌質淡白，苔白潤等症。2．氣滯類證：包括氣滯證、氣逆證、氣閉證。氣滯證：指人體某一部分，或某一臟腑經絡的氣機阻滯、運行不暢所表現的證候。又稱氣鬱證、氣結證。（1）成因：①情志不舒，飲食失調，感受外邪，或外傷閃挫等。②痰飲、瘀血、宿食、蛔蟲、砂石等病理物質的阻塞。③陽氣虛弱，陰寒凝滯，使臟腑經絡氣機不暢而氣滯。2）臨床表現：胸脅脘腹等處脹悶、疼痛，時輕時重，走竄不定，一般按之無形，痛脹常隨噯氣、腸鳴、失氣後而減輕，或隨情緒的憂思惱怒與喜悅而加重或減輕，脈象多弦，可無明顯舌象變化。（3）常見證型：肝氣鬱滯證、胃腸氣滯證、肝胃氣滯證等。兼證：氣滯血瘀、氣鬱化熱、化火、痰氣互結、氣滯濕阻、氣滯水停等證。氣逆證：指氣機升降失常，氣上沖逆而不調所表現的證候。（1）成因：①外邪、痰飲等犯肺。②寒、熱、水飲、食積、瘀血等原因犯胃。③情志不遂，郁怒驚恐等傷肝。（ 2）臨床表現：肺氣上逆證：見咳嗽、喘息等症。胃氣上逆證：見呃逆、噯氣、噁心、嘔吐等症。肝氣上逆證：見頭痛、眩暈、氣從少腹上沖胸咽等。氣閉證：（ 1）指因大怒、暴驚、憂思過極等，致使氣機閉塞，出現神昏或暈厥、肢厥等症為主要特徵的病證，又稱神氣鬱閉證。（2）或因瘀血、砂石、蛔蟲、痰濁等阻塞脈絡、管腔等處，表現為阻塞部位的絞痛，甚或痛而昏厥，大小便閉，呼吸氣粗、聲高有力、脈沉實有力者。三、血病辨證1．血虛類證：包括血虛和血脫。1）血虛證：指血液虧少，不能濡養臟腑、經絡、組織而表現的虛弱證候。（1）成因：①失血過多，新血一時未及補充。②脾胃運化功能減退，或進食營養不足而致生血不足。③思慮勞神太過，或腸道寄生蟲，耗吸營養，陰血暗耗。④瘀血阻脈，新血生化障礙，或造成某些局部供血不足。⑤久病、大病等，傷精耗氣，化血之源枯竭。（2）臨床表現：面色淡白或萎黃，口唇、眼瞼、爪甲淡白，頭暈眼花，心悸多夢，手足發麻，婦女經血量少色淡、衍期甚或經閉，舌質淡，脈細無力。（3）常見證型：心血虛、肝血虛、血虛腸燥、血虛膚燥生風證等。兼證：陰血虧虛證，血虛挾瘀證。2）血脫：指因嘔血、便血、崩漏、外傷失血等，以致血液突然大量耗失，或因長期失血、血虛而進一步發展，見面色蒼白、眩暈、心悸、舌淡、脈微欲絕或芤等危重證候者，又稱 「 脫血 」 。常伴隨氣脫、亡陽，危及生命。2．血瘀證1）含義：指因瘀血內阻而產生的證候。瘀血：指離經之血，未能及時排出或消散而停留於某處；或血液運行受阻，瘀積於經脈或器官組織之內，呈凝滯狀態，失卻生理功能者。（1）成因：①外傷、跌仆等造成的體內出血，未能及時排出或消散。②氣滯而血行不暢，或氣虛而運血無力，血脈瘀滯。③寒凝血滯，或熱灼血瘀，或濕熱、痰火阻遏，脈絡不通，血行不暢。（2）臨床表現：①疼痛：狀如針刺刀割，痛處固定不移，夜間加重。②腫塊：在體表者，呈青紫色包塊，在腹內者，可觸及較堅硬而推之不移的腫塊。③出血：色紫暗或夾有血塊，或大便色黑如柏油狀。婦女可見經閉，或為血崩、漏下。④面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌膚甲錯，或腹部青筋顯露，或皮膚出現絲狀紅縷。⑤舌質紫暗或見紫斑、紫點，或舌下脈絡曲張，或舌邊有青紫色條狀線。⑥脈象多細澀，或結、代，或無脈。（3）常見證型：心脈瘀阻證、瘀阻腦絡證、肝血瘀證、瘀阻胞宮（精室）證、下焦瘀血證、瘀滯肌膚證；瘀滯筋骨證等。兼證：氣滯血瘀、血瘀氣滯、痰瘀互結、瘀熱互結、血瘀水停等證。血熱證1）含義：指臟腑火熱熾盛，熱迫血分所表現的實熱證候。常見於外感溫熱病的最深重階段，稱為「血分證」。2）臨床表現：咳血，吐血，衄血（鼻衄、齒衄、舌衄、肌衄），尿血，便血，月經過多，崩漏，或局部皮膚、肌肉等組織的癰疽瘡癤及內髒的癰腫等，伴心煩、口渴、身熱、舌紅絳，脈滑數。4．血寒證1）含義：指寒邪客於血脈，凝滯氣機，血液運行不暢所表現的實寒證候。2）臨床表現：手足冷痛、膚色紫暗發涼，或少腹拘急冷痛，喜暖畏寒，得溫痛減，或月經衍期、經色紫暗、夾有血塊，舌紫暗，苔白，脈沉遲而澀。3）常見證型：寒滯肝脈證、寒凝胞官證、寒凝脈絡證等。四、津液病辨證1．津液虧虛證1）含義：指體內津液不足，臟腑組織官竅失卻津液的滋潤滋養和充盈所表現的乾燥證候。又稱津液不足證。傷津：津液虧損程度較輕，主要是水分丟失者，又稱津虧。液耗：津液虧損程度較重，不僅水分丟失，且機體的某些精微營養物質亦受損者，又稱液脫。臨床多通稱津液虧虛證而不嚴格區分。2）成因：（1）高熱、大汗、嘔吐、多尿、燒傷等，耗損津液過多。（2）陽氣偏亢，暗耗津液。（3）飲水過少，臟氣虛衰，津液生化不足。3）臨床表現：口燥咽干，唇焦或裂，眼球深陷，皮膚乾燥甚或枯癟，渴欲飲水，小便短少，大便乾結難解，舌紅少津，脈細澀或細數。常見證型：肺燥津傷證、胃燥津虧證、腸燥津虧證等。兼證：津枯血燥、津虧血瘀、氣隨津脫、津氣虧虛證等。2．痰證1）含義： 「 痰 」 是由水液內停而凝聚所形成的病理性產物，其質粘稠，流動性小，易停阻於臟腑組織之間，或流竄全身而形成痰證。2）臨床表現：咳嗽咯痰，痰質粘稠，胸院痞悶，噁心納呆，嘔吐痰涎，頭暈目眩，形體多肥胖，或神昏而喉中痰鳴，或神志錯亂而為癲、狂、痴、癇，或某些部位出現圓滑柔韌的腫塊，如癭瘤、瘰癧、乳癖、梅核氣等，舌苔膩，脈滑。3）常見證型：痰蒙心神、痰熱閉神、痰火擾神、痰阻心脈、痰阻胸陽、痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰熱結胸、痰熱腑實、燥痰結肺、痰濁犯頭、痰阻胞宮（或精室）、痰濕內盛、痰阻經絡、痰濕凝結肌膚、風痰閉神、風痰阻絡、痰瘀阻絡、痰氣鬱結、膿痰蘊肺等證。兼症：寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風痰、痰瘀、膿痰等。3．飲證1）含義：指飲邪停聚於胃腸、心肺、胸脅等臟腑組織之間所形成的證候。2）臨床表現：各部位癥狀兼見頭暈目眩，舌淡嫩、苔白滑、脈弦等。（1）痰飲：指飲邪停於胃腸---痞脹滿悶，或水聲漉漉，泛吐稀涎或清水。（2）支飲：指飲停於心肺膈間---咳嗽氣喘，甚則喘不得平卧，痰多而質稀色白，胸悶心悸，甚或喉中有哮鳴聲。（3）懸飲：指飲停於胸脅---胸脅飽滿，支撐脹痛，呼吸、咳嗽、轉側時牽扯疼痛。（4）溢飲：指飲溢四肢肌膚---肢體浮腫，沉重酸痛，小便不利。3）常見證型：寒飲停肺證、飲停心包證、飲停胸脅證、飲留胃腸證等。4．水停證1）含義：指因肺、脾、腎等臟腑功能失常，水液輸布障礙而泛濫肌膚，或停聚於胸、腹腔等部位，並可隨體位變動而波動的病證。2）成因：（1）風邪外襲，肺失宣降，上竅不開而水道不通。（2）水濕內侵，脾失健運，水液失於輸布而停聚。（3）勞倦內傷、房室不節、病久正虛、過用攻伐等，導致脾腎陽虛，不能溫化水液，而致水液泛濫。（4）瘀血、砂石等邪阻經脈，影響水液的正常運行，使水液停蓄於胸、腹腔等部位而為病。3）臨床表現：水腫，或見於下肢，或見於面瞼，甚或全身皆腫，按之凹陷不起；或水停於胸腹腔而見胸悶、腹滿如鼓，叩之聲濁；並隨體位改變而流動，並見小便短少、不利，舌苔潤滑，脈濡緩。4）常見證型：風水相搏證、脾虛水泛證、腎虛水泛證、水氣凌心證等。一氣脫與亡陽的關係氣脫與亡陽常同時出現，臨床表現基本相同，亡陽的主要特徵為肢厥身涼，氣脫的主要特徵為氣息微弱欲絕，故臨床又常稱為陽氣虛脫。二、水腫的辨別水為有形之邪，泛溢肌膚，導致面目、周身浮腫者則為水腫。根據病證性質屬虛屬實分陰水、陽水兩大類：1．陽水：病性屬實。起病急，先從眼瞼、頭面腫起，迅速蔓延全身，皮薄光亮，以上半身腫甚。多伴有風邪襲侵肺衛的衛表證表現。2．陰水：病性屬虛。起病較緩，先從足部腫起，逐漸蔓延全身，皮色不變，腰以下腫甚。多伴有脾腎陽虛的證候表現。三、出血的辨別證名 病性病勢血色、質地、出血量 伴隨癥狀氣虛 虛 緩 色淡質稀，量多或少 神疲乏力，少氣懶言，面白自汗，動則加劇，舌淡苔白，脈虛弱無力等血熱 實 急 色紅質稠量大發熱面赤，口乾口渴，尿赤便干，舌紅苔黃，脈數有力等血瘀 實 出出停停反覆不止聲色紫暗，夾有血塊，量或多或少局部刺痛、癥塊、面唇青紫，舌質紫暗，或有瘀癍瘀點，脈澀總結1．病因辨證：1）風、寒、暑、濕、燥、火六淫證候的概念及辨析要點。2）毒的含義及膿證、食積、蟲積等證候的辨析要點。2．氣血辨證：1）氣病辨證：氣虛證、氣陷證、氣滯證、氣逆證2）血病辨證：血虛證、血瘀證、血熱證、血寒證3．津液病辨證津虧證、水停證、痰證、飲證2腑辯證一、心病辨證常見癥狀心臟本身及其解剖部位的表現：心痛、胸悶等。主血脈功能的失常：心悸怔忡，面、舌改變，脈結代或促等。心藏神的功能異常：心煩、失眠、多夢、健忘、神昏、譫妄等。基本病機虛證 心氣虛 心陽虛 心陽暴脫 血脈失於充養 血行推動無力心血虛 心陰虛 神失所藏①多由思慮勞神太過②先天不足，臟氣虛弱③久病傷心實證多由 痰阻、火擾、寒凝、氣鬱、瘀血心火亢盛、心脈痹阻、 血脈運行不暢、痰蒙心竅、　痰火擾心、神明閉阻或逆亂。3 ．常見證型心氣虛、心陽虛與心陽暴脫病因病機心氣虛證： 素體久虛、 久病失養、　年老體衰－－－－心氣不足，鼓動無力心陽虛證： 心氣虛證進一步發展，或者寒邪傷陽－－－－心陽虛衰，虛寒內生心陽虛脫 ： 心陽虛證進一步發展，寒邪暴傷心陽，痰瘀阻塞心竅－－－－心陽衰極，陽氣暴脫臨床表現心氣虛證：心悸，氣短，精神疲憊，活動後加重，面色淡白，或有自汗，舌質淡，脈虛。心陽虛證： 除有心氣虛的癥狀外，必兼虛寒之症，如心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色晄白或面唇青紫，舌淡胖或　暗紫，苔白滑，脈沉遲或結代等。心陽虛脫 ： 在 心陽虛表現的基礎上，突然見冷汗淋漓，四肢厥逆，呼吸微弱，面色蒼白，或心痛劇烈，口唇青　紫，脈微欲絕，甚或神志模糊，昏迷不醒等 亡陽虛脫之象。辨證要點心氣虛證：心悸 + 氣虛證。心陽虛證：心悸怔忪，胸悶心痛 + 陽虛證 。心陽虛脫 ：心陽虛 + 亡陽虛脫之象。心血虛與心陰虛病因病機心血虛證：脾虛--生血少失血過多久病失養，消耗多--心血不足，心失濡養勞心耗血心陰虛證：思慮勞神太過熱病後期陰傷--心陰虧虛，心失濡養，虛熱內生他臟陰虛及心臨床表現心血虛證：心悸怔忡，失眠多夢，眩暈，健忘，面色淡白無華或萎黃，唇、舌色淡，脈細弱。心陰虛證：心煩心悸，失眠多夢，五心煩熱，潮熱，盜汗，兩顴發紅，舌紅少津，脈細數。心血虛證：心悸、失眠 + 血虛證。心陰虛證：煩悸不寧，失眠多夢 + 虛熱證。心火亢盛證：指心火內熾所表現的多種實熱證的候綜合病機概括。病因病機情志抑鬱，氣鬱化火 火熱炎上火熱之邪內侵 心火內熾 熱擾心神過食辛熱、溫補之品，郁久化熱生火 心火下移迫血妄行（ 2 ）臨床表現：心煩失眠，面赤口渴，身熱，溲黃便干，舌尖紅絳，苔黃，脈數有力。或口舌生瘡，赤爛疼痛，或見狂躁譫語，或兼小便赤、澀、灼、痛者，或見吐血、衄血，或見肌膚瘡瘍，紅腫熱痛等。（ 3 ）辨證要點： 以神志癥狀及舌、脈等出現火熱熾盛之象為主。4 ）心脈痹阻證：指由於瘀血、痰濁、陰寒、氣滯等因素阻痹心脈，而出現以心悸怔仲，胸悶心痛為主症的一類證候。病因病機正氣先虛，心陽不振，心失溫養，心動失常，有形之邪阻滯心脈所致 瘀阻心脈證痰阻心脈證寒凝心脈證氣滯心脈證等。臨床表現：心悸怔仲，心胸憋悶作痛，病引肩背內臂，時作時止。瘀阻心脈證：或見痛如針刺，舌暗或有青紫斑點，脈細澀或結代。痰阻心脈證：或為心胸悶痛，體胖痰多，身重睏倦，舌苔白滑，脈沉滑或沉澀。寒凝心脈證：或遇寒痛劇，得溫痛減，形寒肢冷，舌談苔白，脈沉遲或沉緊。氣滯心脈證：或疼痛而脹，脅脹，常喜太息，舌淡紅，脈弦。（ 3 ）辨證要點：本證大多屬本虛標實，以心悸怔仲，心胸憋悶作痛為主，需辨瘀阻、痰濁、寒凝、氣滯等不同的疼痛特點。5 ）痰蒙心神證：指痰濁蒙閉心神，表現以神誌異常為主症的證候。病因病機感受濕濁之邪，阻遏氣機情志不遂，氣鬱痰凝 痰濁蒙閉心神，神明失司痰濁挾肝風內擾臨床表現：面色晦滯，脘悶作惡，舌苔白膩，脈滑。意識模糊，語言不清，喉有痰聲，甚則昏不知人 --- 痰厥。並見 精神抑鬱，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自語，舉止失常 --- 癲證。突然仆地，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鳴，兩目上視，手足抽搐，口中如作豬羊叫聲 --- 癇證。（ 3 ）辨證要點：神誌異常 + 痰濁內盛見症 。6 ）痰火擾神證：指火熱痰濁擾亂心神，表現以神誌異常為主的證候。病因病機精神刺激，氣鬱化火，煉液為痰外感熱邪，灼液為痰， 痰火內盛，內擾心神外感濕熱之邪，釀痰蘊熱臨床表現：煩渴，面赤，失眠，尿黃便干，舌紅苔黃膩，脈滑數。發熱氣粗，胸悶痰多，喉間痰鳴，痰黃粘稠，心煩躁擾甚或並見 神昏譫妄 --- 外感熱病。語言錯亂，哭笑無常，不避親疏，狂躁妄動，打人毀物，力逾常人 ---- 狂證。辨證 要點： 神誌異常 + 痰火內盛見症 。外感熱病：高熱，痰盛，神志不清等。內傷雜病：輕者以心煩失眠為主；重者則出現神志狂亂。7 ）瘀阻腦絡證：指瘀血犯頭，阻滯腦絡，表現以頭痛、頭暈為主症的證候。病因病機：頭部外傷久病入絡 瘀血內停，阻滯腦絡臨床表現：頭痛、頭暈經久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或健忘、失眠、心悸，或頭部外傷後昏不知人，面晦不澤，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈細澀。辨證要點：頭痛、頭暈 + 血瘀證二、 肺病辨證1 ．肺病的常見癥狀肺系、胸部癥狀：胸痛、喉疼及聲音變異，鼻塞流涕等。呼吸功能活動減退：咳嗽、氣喘、咯血等。水液代謝輸布失常：咳痰、水腫等。衛外機能失職：惡風寒、自汗、易感冒等。2 ．肺病的基本病機虛證多因久病咳喘，或被它臟病變所累，導致肺氣虛、陰虛，宣降失職。實證多因風、寒、燥、熱等外邪侵襲和痰飲停聚，肺失宣降。常見證型肺氣虛證：指由於肺機能減弱，其主氣、宣降、衛外功能失職所表現的虛弱證候。病因病機久病咳喘，耗傷肺氣脾虛水谷精氣化生不足 主氣、宣降、衛外等機能低下臨床表現：咳喘無力，氣少不足以息，動則益甚，痰液清稀，聲音低怯，面色淡白或 恍 白，神疲體倦。或有自汗，畏風，易於感冒。舌淡苔白，脈虛。辨證要點：咳喘無力，吐痰清稀 + 氣虛見症。肺陰虛證：指肺陰不足，失於清肅，虛熱內生所表現的證候。病因病機燥熱傷肺癆蟲襲肺，耗傷肺陰 肺陰虧虛，肺失濡潤，虛熱內生汗出傷津，陰津耗泄久咳不愈，耗損肺陰臨床表現：咳嗽無痰、或痰少而粘，口咽乾燥，形體消瘦，午後潮熱，五心煩熱，盜汗，顴紅，甚則痰中帶血，聲音嘶啞，舌紅少津，脈細數。辨證要點：乾咳、痰少而粘 + 陰虛內熱見症。風寒束肺證：指風寒之邪侵襲肺表，肺衛失宣所表現的證候。病因病機：外感風寒之邪，肺衛受邪，宣降失職。臨床表現：咳嗽，咳痰清稀，微有惡寒發熱，鼻塞，流清涕，喉癢，或見身痛無汗，舌苔薄白，脈浮緊。辨證要點：咳嗽，痰液清稀 + 風寒表證。風熱犯肺證：指風熱邪氣侵犯肺系，肺衛受病所表現的證候。病因病機：外感風熱之邪，侵犯肺衛，肺衛失宣。臨床表現：咳嗽，痰稠色黃，鼻塞，流黃濁涕，發熱，微惡風寒，口乾咽痛，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。辨證要點：咳嗽、痰稠色黃 + 風熱表證。燥邪犯肺證：指外界燥邪侵犯肺衛，耗傷津液所表現的證候。病因病機：秋令之季，感受燥邪 耗傷肺津，肺衛失和風溫之邪化燥臨床表現：乾咳無痰，或痰少而粘，不易咳出，唇、舌、咽、鼻乾燥欠潤，或身熱惡寒，或胸痛咯血。舌紅苔白或黃，脈數或浮數、細數。辨證要點：肺系癥狀 + 乾燥少津之象。有涼燥與溫燥之分。肺熱壅盛證：指熱邪內壅於肺，肺失清肅而出現的肺經實熱證候。病因病機：外感溫熱之邪入里 風寒之邪入里化熱 肺熱壅盛，清肅失職臨床表現：咳嗽，氣喘息粗，甚則呼吸困難，鼻翼煽動，胸痛，咽喉紅腫疼痛，壯熱，煩渴欲飲，大便乾結，小便短赤，舌紅苔黃，脈數。辨證要點：肺系癥狀 + 里實熱證。痰熱壅肺證：指痰熱互結，壅閉於肺，肺失宣降而表現的肺經實熱證候。病因病機外邪犯肺，郁而化熱，灼津煉痰 素有宿痰，蘊久化熱 痰熱互結，肺失清肅臨床表現：咳嗽，咯痰黃稠量多，胸悶，氣喘息粗，甚則呼吸困難，鼻翼煽動，或喉中痰鳴，壯熱，口渴欲飲，煩躁不安，甚則衄血咯血，或胸痛咳吐膿血腥臭痰，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。辨證要點：咳嗽，咯痰黃稠量多 + 里實熱證。寒痰阻肺證：指寒邪與痰濁交並，壅阻於肺，肺失宣降所表現的證候。病因病機素有痰疾，罹感寒邪，內客於肺寒濕外邪侵襲於肺 肺失宣降中陽不足，寒濕內生，濕聚成痰，上干於肺臨床表現：咳嗽，痰多粘滑，或清稀色白，容易咳吐，胸悶，或喘哮痰鳴，形寒肢冷，舌淡苔白膩或白滑，脈濡緩或滑。辨證要點：咳喘 + 寒痰內盛之象。飲停胸脅證：指水飲停於胸脅，氣機受阻，表現為胸脅飽脹，咳唾引痛為主症的證候。病因病機中陽素虛，氣不化津 水停為飲，流注胸脅 ，外邪襲肺，通調失職臨床表現：胸脅脹悶疼痛，咳唾痛甚，氣息短促，或眩暈，身體轉側或呼吸時胸脅牽引作痛，苔白滑，脈沉弦。辨證要點：胸脅脹悶疼痛，咳唾引痛。風水相搏證：指風邪侵襲，肺失宣降，不能通調水道，水濕泛溢肌膚所表現的證候。病因病機：外感風邪，肺衛受病，宣降失常，通調失職，風遏水阻，泛溢肌膚。臨床表現：眼瞼頭面先腫，迅速遍及全身，皮薄光亮，小便短少，兼惡寒發熱，無汗，苔薄白，脈浮緊。或兼咽喉腫痛，舌紅，脈浮數。辨證要點：驟起眼瞼頭面先腫 + 衛表癥狀。三、脾病辨證脾病的常見癥狀運化失職 水谷不化 腹脹腹痛，納少便溏，浮腫、困重等。 水濕痰飲內生升清功能失調：眩暈，二便渾濁不清，內臟下垂等。脾不統血，血溢脈外：便血、尿血、月經不調、崩漏等各種出血證。脾病的基本病機虛證多因 飲食、勞倦、思慮過度所傷 脾氣虛，運化失職病後失調 --- 脾陽虛，虛寒內生年老體衰 脾氣下陷脾不統血實證多因 飲食不節外感寒濕、濕熱之邪 --- 寒濕困脾 氣機受阻失治、誤治 濕熱蘊脾 納運失常常見證型：脾氣虛證：指脾氣不足，運化失常所表現的證候。病因病機：飲食不節勞倦過度 損傷脾土憂思日久稟賦不足，素體虛弱 脾氣不足，運化失健年老體衰大病初癒，調養失慎臨床表現：納少，腹脹，飯後尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，消瘦，或浮腫，舌淡苔白，脈緩弱。辨證要點：納少、腹脹、便溏 + 氣虛證 。脾陽虛證：指脾陽虛衰，溫運失職，陰寒內生所表現的虛寒證候。病因病機：由脾氣虛發展而來飲食失調，過食生冷 脾陽虛衰，溫運失健寒涼藥物太過 損傷脾陽腎陽虛，命門火衰，火不生土臨床表現：腹脹納少，腹痛喜溫喜按，大便溏薄清稀，形寒氣怯，四肢不溫，面色晄白或虛浮，或周身浮腫，小便不利，或白帶量多質稀。舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。辨證要點：脾虛失運 + 虛寒證。中氣下陷證：指脾氣虧虛，升舉無力而反下陷所表現的證候。病因病機：由脾氣虛進一步發展久泄久痢 損傷脾氣，氣機下陷勞累過度婦女孕產過多，產後失於調護臨床表現：脘腹重墜作脹，食入益甚，或便意頻數，肛門墜重；或久痢不止，甚或脫肛；或子宮下垂；或小便混濁如米泔。伴見氣少乏力，肢體倦怠，聲低懶言，頭暈目眩。舌淡苔白，脈弱。辨證要點：脾氣虛 + 內臟下垂。脾不統血證：指脾氣虧虛不能統攝血液，而致血溢脈外所表現的證候。病因病機： 久病脾虛勞倦傷脾 脾虛氣弱，統攝無權，血溢脈外臨床表現：便血，尿血，肌 衄 ，齒 衄 或婦女月經過多，崩漏等。伴見食少便溏，神疲乏力，少氣懶言，面色無華，舌淡苔白，脈細弱等症。辨證要點：脾氣虛證 + 出血見症。寒濕因脾證：指寒濕內盛，中陽受困而表現的證候。病因病機：飲食不節，過食生冷，寒濕中阻冒雨涉水，居處潮濕，寒濕內侵 氣機升降受阻嗜食肥甘，內濕素盛，困阻中陽 脾胃納運失職臨床表現：脘腹痞悶脹痛，食少便溏，泛惡欲吐，口淡不渴，頭身困重，面色晦黃，或肌膚面目發黃；黃色晦暗如煙熏，或肢體浮腫，小便短少。舌淡胖苔白膩，脈濡緩。辨證要點：脾胃納運功能障礙 + 寒濕內盛表現。濕熱蘊脾證：指濕熱內蘊中焦，脾胃納運功能失職所表現的證候。病因病機：感受濕熱之邪 過食辛熱肥甘 濕熱蘊結脾胃嗜酒無度 釀濕生熱 升降納運失職臨床表現：脘腹痞悶，納呆嘔惡，便溏不爽，肢體困重，渴不多飲，身熱不揚，汗出熱不解。或面目肌膚髮黃，色澤鮮明如橘子，皮膚髮癢，舌紅苔黃膩，脈濡數。辨證要點：脾胃納運功能障礙 + 濕熱內盛之證。四、胃腸病辨證胃腸病的常見癥狀脘腹部不適：脘腹脹、痛、憋、悶，腸鳴等。受納腐熟功能障礙：納呆食少或消谷善飢、飢不欲食等。胃失和降，胃氣上逆：噁心嘔吐，噯氣，呃逆等。泌別清濁及傳化功能失常：便秘、泄瀉、下痢膿血等。胃腸病的基本病機虛證多因 飲食不節 胃氣虛 受納腐熟功能障礙久病失養 胃陽虛 胃失和降而上逆吐瀉太過 -- 胃陰虛熱病傷陰 腸燥津虧，傳化失司年老陰虛實證多因 飲食倍傷 寒滯胃腸飲食不潔 胃熱熾盛寒邪、熱邪內侵 -- 腸熱腑實痰飲停留 飲留胃腸 胃失和降氣滯、蟲積等 食滯胃腸 腸失傳化胃腸氣滯腸道濕熱蟲積腸道常見證型胃氣虛證：指胃氣不足，受納、腐熟功能減弱，胃失和降所表現的證候。病因病機：飲食不節勞倦傷中胃氣虛 受納腐熟功能減退久病失養 胃失和降而上逆臨床表現：胃脘隱痛或痞脹，按之覺舒，不思飲食，食後脹甚，時作噯氣，口淡不渴，面色萎黃，神疲乏力，倦怠懶言，舌淡苔白，脈虛。辨證要點：胃失和降的表現 + 氣虛證。胃陽虛證：指胃陽不足，虛寒內生，胃失和降所表現的證候。病因病機：飲食不節，嗜食生冷過用寒涼、攻伐藥物 胃陽虛 受納腐熟功能減退脾胃素弱，陽氣自衰 胃失和降虛寒內生久病失養臨床表現：胃脘綿綿冷痛，時發時止，喜溫喜按，食後緩解，泛吐清水或夾有不消化食物，食少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡嫩或淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。辨證要點：胃失和降的表現 + 陽虛證。胃陰虛證：指胃陰不足，胃失濡潤、和降，虛熱內生所表現的證候。病因病機：胃病久延不愈熱病後期，胃陰耗傷 胃失濡潤嗜食辛辣、香燥之品 胃陰不足 和降失司情志不遂，氣鬱化火 虛熱內生用溫燥藥物太過，耗傷胃陰 吐瀉太過，傷津耗液臨床表現：胃脘隱隱灼痛，飢不欲食，或胃脘嘈雜，或脘痞不舒，或乾嘔呃逆，口燥咽干，大便乾結，小便短少，舌紅少津，脈細數。辨證要點：胃失和降見症 + 陰虛證。腸燥津虧證：指大腸陰血、津液虧虛，濡潤失職，傳導不利，表現以大便燥結，排便困難為主症的證候。病因病機：素體陰虧年老陰血不足吐瀉傷津 腸道失潤久病傷陰 傳導不利熱病後期津傷未復，失血或婦女產後出血過多臨床表現：大便秘結，乾燥難下，常數日一行，口乾咽燥，或口臭頭暈，舌紅少津，苔黃燥，脈細澀。辨證要點：大便燥結 ，難以排出 + 津虧、或陰虛、或血虛等證。寒滯胃腸證：指陰寒凝滯胃腸，表現以脘腹冷痛為主症的實寒證候。病因病機：脘腹受涼 寒滯胃腸 胃失和降 過食生冷 腸失傳導臨床表現：脘腹冷痛，痛勢急暴，遇冷加劇，得溫則減，噁心嘔吐，吐後痛緩，口淡不渴，或口泛清水，腹瀉清稀，或腹脹便秘，肢涼喜暖，面白或青，苔白潤，脈沉緊，或沉遲，或弦緊。辨證要點：脘腹冷痛 + 實寒證。胃熱熾盛證：指胃中火熱熾盛，胃失和降所表現的實熱證候。病因病機：嗜食辛辣溫燥，化熱生火情志不遂，氣鬱化火 氣火上逆，胃失和降邪熱犯胃等臨床表現：胃脘灼痛，拒按，渴喜冷飲，消谷善飢，或見口臭，或牙齦腫痛潰爛，齒衄，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈滑數。 辨證要點：胃脘灼痛 + 實熱證。腸熱腑實證：指邪熱入里與腸中糟粕相搏，燥屎內結所表現的里實熱證。病因病機：邪熱熾盛，汗出過多 熱盛津傷，燥屎內結，誤用發汗，津液外泄 腑氣不通臨床表現：日晡潮熱，臍腹部脹滿硬痛，拒按，大便秘結不通，或熱結旁流，氣味惡臭，汗出口渴，甚則神昏譫語、狂亂，小便短黃，舌紅，苔黃厚而燥，或焦黑起刺，脈沉數有力，或沉實有力。辨證要點：腹滿硬痛，便秘 + 實熱證。飲留胃腸證：指寒飲留滯胃腸所表現的證候。病因病機：飲食不節，恣飲無度 中陽不振，水停為飲，勞倦內傷，脾胃受損 留滯胃腸臨床表現：脘腹脹滿，胃中有振水聲，嘔吐清涎，腸間水聲轆轆，口淡不渴，頭暈目眩，苔白滑，脈沉滑或弦。辨證要點：胃腸有水聲，脘腹脹滿。食滯胃腸證：指飲食物停滯胃腸，以脘腹脹滿疼痛，嘔瀉酸餿腐臭為主症的證候。病因病機：飲食不節，暴飲暴食，損傷脾胃 飲食停滯胃腸素體脾胃虛弱，又飲食不慎 通降、傳化失健臨床表現：脘腹脹悶疼痛，拒按，噯腐吞酸或嘔吐酸腐食物，吐後脹痛得減，或腸鳴腹痛，瀉下不爽，瀉下物酸腐臭穢，或大便秘結，舌苔厚膩，脈滑或沉實。辨證要點：脘腹脹滿疼痛，吐瀉酸腐食臭。胃腸氣滯證：指由於邪氣侵擾，或內臟氣機失調，致使胃腸氣機機阻滯所表現證候。病因病機：各種邪氣侵擾 胃腸氣滯內臟氣機失調 通降失職臨床表現：脘腹痞脹疼痛，痛而欲吐欲瀉，瀉而不爽，或腹脹痛劇，腸鳴走竄不定，失氣頻作，失氣後脹痛得減，或脹痛劇而無失氣，大便秘結，苔厚，脈弦。辨證要點：脘腹痞脹疼痛，走竄不定。腸道濕熱證：指濕熱侵襲大腸，傳導失職，表現以瀉泄下痢為主的證候。病因病機： 夏秋之季，感受暑濕熱邪 濕熱鬱蒸腸道飲食不潔，釀生濕熱 大腸傳導失職臨床表現：腹痛，下利赤白粘凍，里急後重；或暴注下泄，色黃而臭，肛門灼熱，小便短赤，身熱口渴，舌紅苔黃膩，脈濡數或滑數。辨證要點：下痢或瀉泄 + 濕熱內阻之象 。蟲積腸道證：指蛔蟲等積滯腸道而表現的證候。病因病機：誤食不潔的瓜果、蔬菜等，蟲卵經口入腸繁殖孳生 阻滯氣機耗蝕氣血臨床表現：胃脘嘈雜，時作腹痛，或嗜食異物，大便排蟲，面黃形瘦，睡中齘齒，或鼻癢，面部見白色蟲斑，白睛見藍斑，或突發腹痛，按之有條索狀物，甚則痛劇而汗出肢厥，嘔吐 蛔蟲。辨證要點：時作腹痛，大便排蟲。五、肝膽病辨證肝膽病的常見癥狀肝膽及其經脈循行部位不適：胸脅、少腹、乳房、巔頂等部位脹痛竄痛。肝失疏泄、藏血功能：精神抑鬱，煩躁易怒，月經不調，睾丸疼痛等。肝相關的形體、官竅失司：肢體震顫，手足抽搐，目疾，爪甲病變。膽主決斷及貯藏排泄膽汁的功能失職：口苦發黃、驚悸失眠等。肝膽病的基本病機實證 情志所傷 肝失疏泄 肝氣鬱結寒、熱、濕熱等邪侵犯 肝火熾盛 ------ 熱極生風寒滯肝脈肝膽濕熱 肝 膽郁痰擾 風虛證 久病失養 肝陰虛 ---- 肝陽上亢 ------ 肝陽化風內它臟病變所累 ------- 陰虛動風動失血等 肝血虛 ------- 血虛生風常見證型肝血虛證：指肝血不足，所系組織器官失養所表現的證候。病因病機：脾胃虧虛，生化之源不足 營血不足慢性病耗傷肝血，或失血過多 肝失所養臨床表現：頭暈目眩，面白無華，爪甲不榮，視物模糊或雀盲。或見肢體麻木，關節拘急不利，手足震顫，肌肉潤 動，或婦女月經量少、色淡，甚則閉經。舌淡苔白，弦細。辨證要點：筋脈、爪甲、兩目、肌膚等失於濡養的表現 + 血虛證。肝陰虛證：指肝之陰液虧損，陰不制陽，虛熱內擾所表現的證候。病因病機：情志不遂，氣鬱化火，火灼肝陰 肝陰不足溫熱病後期，耗傷肝陰 陰不制陽腎陰不足，水不涵木虛熱內擾臨床表現：頭暈眼花，兩目乾澀，視力減退，面部烘熱或顴紅，脅肋隱隱灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽乾燥，或見手足蠕動。舌紅少津，脈弦細數。辨證要點：頭目、筋脈、肝絡失於滋潤的表現 + 陰虛內熱證。肝氣鬱結證：指肝失疏泄，氣機郁滯所表現的證候。病因病機：情志抑鬱突然的精神刺激肝失疏泄，氣機郁滯病邪侵擾，阻遏肝脈臨床表現：胸脅或少腹脹悶竄痛，情志抑鬱，喜太息，或咽部異物感，或見癭瘤、瘰癧，或見脅下 癥 塊。婦女可見乳房作脹疼痛，痛經，月經不調，甚則閉經。苔薄，脈弦或澀。發病及病情輕重多與情志變化有關。辨證要點：情志抑鬱，肝經所過部位發生脹痛、竄痛，以及婦女月經不調等。肝火熾盛證：指肝經氣火上逆，表現以火熱熾盛於上為特徵的證候。病因病機：情志不遂，肝鬱化火火熱之邪內侵 肝膽氣火上逆他臟火熱累及於肝臨床表現：頭暈脹痛，面紅目赤，口苦口乾，急躁易怒，耳鳴如潮，或突發耳聾，失眠或惡夢紛紜，脅肋灼痛，或吐血衄血，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數。辨證要點：肝脈循行部位（頭、目、耳、脅等）表現的實熱證。肝陽上亢證：指肝腎陰虛，水不涵木，肝陽亢擾於上所表現的上實下虛證候。病因病機； 惱怒焦慮，氣火內郁，暗耗陰津，陰不制陽 肝陽上亢房勞所傷、年老腎陰虧虛，水不涵木 上實下虛臨床表現：眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重足飄。舌紅少津，脈弦或弦細數。辨證要點：頭目眩暈、脹痛，頭重腳輕，腰膝酸軟。肝膽濕熱證：指濕熱蘊結肝膽，疏泄功能失職所表現的證候。病因病機：感受濕熱之邪偏嗜肥甘厚膩，濕熱內生 濕熱蘊結肝膽脾胃失健，濕濁內生，郁而化熱 疏泄功能失職臨床表現：脅肋灼熱脹痛，厭食腹脹，口苦泛惡，大便不調，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數。或寒熱往來，身目發黃，或陰囊濕疹，瘙癢難忍，或睾丸腫脹熱痛，或帶下黃臭、外陰瘙癢等。辨證要點：脅肋脹痛，厭食腹脹，身目發黃，陰部瘙癢 + 濕熱內蘊證。寒滯肝脈證：指寒邪侵襲，凝滯肝脈，表現以肝經循行部位冷痛為主症的證候。病因病機：感受寒邪，凝滯肝脈。臨床表現：少腹牽引睾丸墜脹冷痛，或陰囊收縮引痛，受寒則甚，得熱則緩，或見巔頂冷痛，形寒肢冷，苔白滑，脈沉緊或弦緊。辨證要點：少腹、陰部、巔頂冷痛，脈沉緊或弦緊。膽郁痰擾證：指痰熱內擾，膽失疏泄所表現的證候。病因病機： 情志不遂，疏泄失職，化火生痰，痰熱互結，內擾心膽。臨床表現：驚悸不寐，煩躁不寧，口苦嘔惡，胸悶脅脹，善太息，頭暈目眩，舌紅苔黃膩，脈弦數。辨證要點：驚悸失眠，眩暈，苔黃膩。肝風內動證：泛指患者出現眩暈欲仆、抽搐、震顫等具有「動搖」特點的癥狀為主的一類證候。肝風四證鑒別表證名 病機 病性主症 兼證 辨證要點肝陽化風肝腎陰虛，肝陽亢逆失制 上實下虛證 眩暈欲仆，項強肢顫，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，口眼歪斜，半身不遂，舌強不語 頭痛項強，喉中痰鳴，舌紅，苔白或膩，脈弦有力 素有頭暈目眩等肝陽上亢表現，又突見動風之象，或卒然昏倒，半身不遂熱極生風邪熱鴟張，燔灼肝經 實熱證手足抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關緊閉 高熱神昏，躁擾如狂，舌紅或絳，脈弦數 高熱兼動風之象陰虛動風 陰液虧虛，筋脈失養 陰虛證 手足蠕動潮熱顴紅，五心煩熱，口燥咽干，形體消瘦，舌紅少津，脈細數 動風兼有陰虛表現血虛生風血液虧虛，筋脈失養 血虛證肢體麻木，手足震顫，肌肉 潤 動等 眩暈耳鳴，面色無華，爪甲不榮，舌質淡白，脈細弱 動風兼見血虛表現六、腎與膀胱病辨證腎與膀胱病的常見癥狀人體生長、發育和生殖機能障礙：陽萎遺精，精少不育，女子經少經閉。水液代謝失常：水腫，二便異常等。呼吸功能減退：虛喘，呼多吸少等。腰、腦、髓、骨、耳、發等異常：腰膝酸軟而痛，耳鳴耳聾，發白早脫，齒牙動搖等。膀胱病：常見尿頻、尿急，尿痛，尿閉以及遺尿，小便失禁等症。腎與膀胱病的基本病機腎病多虛證。先天稟賦不足 腎陽虛 ----- 腎虛水泛年幼精氣未充 腎的陰、陽、精、氣虧損 腎陰虛老年精氣虧損 腎精不足房事不節傷腎 腎氣不固膀胱病多見濕熱證。常見證型腎陽虛證：指腎陽虛衰，溫煦失職，氣化無權所表現的一類虛寒證候。病因病機：素體陽虛年高腎虧 腎陽虛衰，溫煦失職，氣化無權久病傷腎房勞過度臨床表現：腰膝酸軟冷痛，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，面色 恍 白或黧黑，男子陽萎、**、精冷，婦女宮寒不孕，性慾減退，或大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉，小便頻數、清長，夜尿增多，舌淡苔白，脈沉細無力，尺部尤甚。辨證要點：性與生殖機能減退 + 虛寒之象。腎虛水泛證：指腎陽虛衰，氣化失權，水濕泛濫所表現的證候。病因病機：久病失調 腎陽虛不能化氣行水 素體虛弱 水濕泛溢肌膚臨床表現：身體浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，甚則腹部脹滿，全身腫脹，腰膝酸冷，畏寒肢冷，或見心悸氣短，咳喘痰鳴，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。辨證要點：水腫，腰以下為甚 + 虛寒之象。腎陰虛證：指腎陰不足，失於滋養，虛熱內生所表現的證候。病因病機：久病傷腎溫熱病後期傷陰 腎陰虧損，滋養失職，房事過度，陰精內損 虛熱內生臨床表現：腰膝酸軟灼痛，眩暈耳鳴，齒松發脫，男子陽強易舉，遺精，**，婦女經少、經閉，或見崩漏，失眠健忘，，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，或骨蒸潮熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少津，脈細數。辨證要點：腰膝酸痛，眩暈耳鳴，男子遺精，女子月經失調 + 陰虛內熱證。腎精不足證：指腎精虧損，表現以生長發育遲緩，生殖機能減退，早衰為主症的證候。病因病機：先天稟賦不足，發育不良 生長發育遲緩後天調養失宜，元氣不充 腎精虧損 生殖機能低下房室過度，耗傷腎精 早衰 久病傷腎臨床表現： 小兒發育遲緩，身材矮小，智力低下，骨骼痿軟，動作遲鈍，囟門遲閉，男子精少不育，女子經閉不孕，性機能減退。成人早衰，發脫齒搖，耳鳴耳聾，健忘恍惚，足痿無力，精神呆鈍等。辨證要點：小兒生長發育遲緩，成人生殖機能減退，早衰等表現。腎氣不固證：指腎氣虧虛，封藏固攝無權所表現的證候。病因病機：年高體弱腎虛年幼腎氣未充腎氣虧虛，封藏固攝無權房事過度傷腎久病傷腎臨床表現：腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴失聰，小便頻數而清，或尿後餘瀝不盡，或遺尿，或小便失禁，或夜尿頻多。男子滑精**，女子帶下清稀量多，或月經淋漓不斷，或胎動易滑。舌淡苔白，脈弱。辨證要點：腎與膀胱不能固攝的表現。膀胱濕熱證：指濕熱蘊結膀胱，氣化不利所表現的以小便異常為主症的一類證候。病因病機：感受濕熱之邪，侵及膀胱 膀胱氣化不利飲食不節，濕熱內生，下注膀胱臨床表現：尿頻尿急，小腹脹痛，尿道灼痛，尿頻黃赤短少，或渾濁，或尿血，或尿有砂石，或伴有發熱腰痛，舌紅苔黃膩，脈滑數。辨證要點：尿頻，尿急，尿痛，尿黃 + 濕熱之象。七、臟腑兼證心腎不交證：指心腎水火既濟失調所表現的心腎陰虛陽亢的證候。病因病機： 虛勞久病房室不節 耗傷心腎之陰思慮太過 心腎陰虛陽亢，水火既濟失調情志憂鬱，郁而化火傷陰臨床表現：心煩不寐，心悸不安，頭暈耳鳴，健忘多夢，腰酸遺精，五心煩熱，或潮熱盜汗，咽干口燥，舌紅少苔或無苔，脈細數。辨證要點：驚悸失眠，多夢遺精，腰膝酸軟 + 陰虛證。心脾兩虛證：指心血不足，脾氣虛弱所表現的心神失養，脾失健運，統攝無權的證侯。病因病機：病久失調勞倦思慮 心脾氣血兩虛 心神失養飲食不節 脾失健運，統攝無權慢性出血臨床表現：心悸怔忡，失眠多夢，眩暈健忘，面色萎黃，食欲不振，腹脹便溏，神倦乏力，或皮下出血，婦女月經量少色淡，淋漓不盡等，舌質淡嫩，脈細弱。辨證要點：心悸失眠，食少腹脹，慢性出血 + 氣血兩虛證。心肝血虛證：指心肝兩臟血液虧虛，表現以心神及所主組織官竅失養為主的血虛證候。病因病機： 久病體虛思慮過度，暗耗陰血 心肝血虛，機體失養失血過多脾虛化源不足臨床表現：心悸健忘，失眠多夢，頭暈目眩，兩目乾澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，震顫、拘攣，婦女月經量少，色淡，甚則經閉，面白無華，舌淡苔白，脈細弱。辨證要點：心神、目、筋、爪甲等失養之狀 + 血虛證。心腎陽虛證：指心腎陽氣虛衰，溫運無力，致血行瘀滯，水濕內停所表現的虛寒證候。病因病機：心陽虛衰，久病及腎 心腎陽虛，溫運無力腎陽虧虛，氣化無權，水氣凌心 血行瘀滯，水濕內停臨床表現：心悸怔忡，畏寒肢厥，或朦朧欲睡，或小便不利，肢面浮腫，下肢為甚；或唇甲淡暗青紫，舌質淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細。辨證要點：心悸怔忡，肢體浮腫 + 虛寒證。心肺氣虛證：指心肺兩臟氣虛，表現以心悸、咳喘為主症的證候。病因病機：久病咳喘，耗傷肺氣，波及與心 心肺氣虛年老體虛，勞倦太過等 機能低下臨床表現：胸悶心悸，咳喘氣短，動則尤甚，痰液清稀，面色淡白，頭暈神疲，自汗乏力，語聲低怯，舌淡苔白，或唇舌淡紫，脈沉弱或結代。辨證要點：心悸咳喘 + 氣虛證。脾肺氣虛證：指脾肺兩臟氣虛，所致脾失健運，肺失宣降的虛弱證候。病因病機：久病咳喘，肺虛及脾 脾肺氣虛飲食不節、勞倦傷脾，累及於肺 脾失健運，肺失宣降臨床表現：久咳不止，氣短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹脹便溏，聲低懶言，神倦乏力；面色無華，甚則面浮足腫。舌淡苔白滑，脈細弱。辨證要點：咳喘短氣，納少便溏 + 氣虛證。肺腎氣虛證（腎不納氣證）：指肺腎兩臟氣虛，降納無權，氣不歸元，表現以短氣喘息為主的證候。病因病機：久病咳喘，肺虛及腎，勞傷腎氣勞傷太過 肺腎氣虛，降納無權先天元氣不足老年腎氣虛臨床表現：喘息短氣，呼多吸少，氣不得續，動則喘息益甚，自汗神疲，聲音低怯，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉弱。或喘息加劇，冷汗淋漓，肢冷麵青，脈浮大無根；或氣短息促，面赤心煩，咽干、口燥，舌紅，脈細數。辨證要點：久病咳喘，呼多吸少，動則益甚 + 氣虛證。脾腎陽虛證：指脾腎兩臟陽氣虧虛，溫化失權，表現以泄瀉或水腫為主的虛寒證候。病因病機：脾、腎久病耗氣傷陽 脾腎陽氣俱傷久瀉久痢，脾陽久虛不能充養腎陽 溫化失權水邪久踞，腎陽虛衰不能溫養脾陽臨床表現：面色 恍 白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢不止，或五更泄瀉，完谷不化，糞質清冷，或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。辨證要點：腰腹冷痛，瀉痢浮腫等 + 虛寒證。肺腎陰虛證：指肺腎兩臟陰液不足，虛火內擾，肺失清肅所表現的虛熱證候。病因病機：燥熱、癆蟲耗傷肺陰久咳肺陰受損 肺虛及腎 肺腎陰虛房室過度，腎陰耗傷 ---- 腎虛及肺 虛火內擾臨床表現：咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，或聲音嘶啞，形體消瘦，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經不調或崩漏，舌紅少苔，脈細數。辨證要點：咳嗽痰少，腰膝酸軟，遺精等 + 陰虛內熱證。肝腎陰虛證：指肝腎兩臟陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內擾所表現的證候。病因病機：久病失調，陰液虧虛房室不節，腎陰耗損 肝腎陰虛情志內傷，陽亢耗陰 陰不制陽，虛熱內擾溫熱病日久，劫傷真陰臨床表現：頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，咽干口燥，腰膝酸軟，脅痛，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子經少，舌紅少苔，脈細數。辨證要點：脅痛，腰膝疲軟，耳鳴遺精 + 陽虛內熱證。肝鬱脾虛證（肝脾不調證）：指肝失疏泄，脾失健運，表現以胸脅脹痛，腹脹便溏為主症的證候。病因病機：情志不遂，郁怒傷肝，肝鬱乘脾 肝失疏泄，脾失健運飲食不節，勞倦傷脾，脾虛侮肝臨床表現：胸脅脹滿竄痛，喜太息，情志抑鬱或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，瀉後痛減，舌苔白，脈弦或緩弱。辨證要點：胸脅脹滿，腹痛腸鳴，納呆便溏。肝胃不和證：指肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，表現以脘脅脹痛為主的證候。病因病機：情志不遂，肝氣鬱結，橫逆犯胃，胃失和降。臨床表現：脘脅脹悶疼痛，或竄痛， 噯 氣呃逆，嘈雜吞酸，煩躁易怒，或情志抑鬱，善太息，食納減少，舌苔薄白或薄黃，脈弦或帶數。辨證要點：脘脅脹痛，或竄痛， 噯 氣呃逆。肝火犯肺證：指肝經氣火上逆犯肺，肺失清肅所表現的證候。病因病機：郁怒傷肝，氣鬱化火 肝火犯肺 ；肝經熱邪上逆 肺失清肅。臨床表現： 胸脅灼痛，急躁易忽，頭暈目赤，煩熱口苦、咳嗽陣作，痰粘量少色黃，甚則咳血，舌紅苔薄黃，脈弦數。辨證要點：胸脅灼痛，急躁易怒，咳嗽或咳血 + 實熱證。心氣虛、心陽虛、心陽暴脫三證的聯繫與區別心氣虛證氣屬於陽，心氣虛進一步發展，溫煦功能失職，可導致心陽虛。心陽虛證多在心氣虛的基礎上發展而來。心陽虛進一步發展，心陽衰極，陽氣暴脫則致心陽虛脫證。三證共見心功能及全身機能低下之心悸，氣短，精神疲憊，活動後加重，面色淡白，或有自汗，舌質淡，脈虛等。心氣不足鼓動無力， 單純表現為心功能低下，如心悸、氣短、乏力、自汗、脈虛等。心陽虛證心陽虛衰鼓動無力虛寒內生， 除有共有症外，必兼心胸憋悶疼痛，形寒肢冷，面色晄白或面唇青紫，舌淡胖或暗紫，苔白滑，脈沉遲或結代等虛寒之症。心陽暴脫證在 心陽虛表現的基礎上，突然見冷汗淋漓，四肢厥逆，心陽衰極陽氣暴脫 呼吸微弱，面色蒼白，或心痛劇烈，口唇青紫，脈微欲絕，甚或神志模糊，昏迷不醒等 亡陽虛脫之象。心血虛與心陰虛的異同點心血虛陰血虧虛，心失濡養。共見心悸怔忡，失眠多夢等。血虛全身失養，兼見眩暈，健忘，面色淡白無華或萎黃，唇、舌色淡，脈象細弱等。心陰虛陰虛內熱，兼見五心煩熱，潮熱，盜汗，兩顴發紅，舌紅少津，脈細數等。風寒表證與風寒犯肺證的鑒別風寒犯肺證與風寒表證的臨床表現很相近似，但辨證要點各有側重。風寒犯肺--以咳嗽為主症，兼風寒表證，且表證一般較輕，有時甚至不太明顯。風寒表證--以惡寒發熱為主症，咳嗽為或有症，即使出現亦很輕微。風熱犯肺證與肺熱壅盛證鑒別共同點：二者皆有咳嗽，痰稠色黃的臨床表現，都屬外感熱病範疇。不同點：二者的病變性質、病情輕重以及預後轉歸等都有不同。風熱犯肺證--邪在肺系，伴見風熱表證，病情輕，病程短，預後佳。肺熱壅盛證--熱壅肺臟，病在里，伴見一系列裡熱證，病情重，病程長，及時正確的治療預後亦佳。寒痰阻肺證與風寒犯肺的鑒別共同點：二者皆以咳嗽、痰稀色白為主症。不同點：寒痰阻肺證--有痰量多，胸悶氣喘，形寒肢涼，不發熱的癥狀，且咳嗽較劇，病程較長。風寒犯肺證--兼惡寒發熱等表證，且咳嗽較緩，病程較短，病情較輕。寒濕困脾和脾陽虛的鑒別共同點：二者都有脾運失健、寒象以及濕阻的表現。不同點：寒濕困脾證--是寒濕內侵，中陽受困，性質屬實，病程短，苔白膩，脈濡緩。脾陽虛證--是陽虛失運，寒濕內生，性質屬虛，病程長，苔白滑，脈沉遲。濕熱蘊脾證與寒濕困脾證的鑒別共同點：病理上都由濕邪阻遏脾氣所致，共見脘腹痞悶，納呆嘔惡，便溏身重等表現。不同點：寒濕困脾證--病性屬寒，兼見口淡不渴，舌淡苔白膩，脈緩弱等寒濕之象。濕熱蘊脾證--病性屬熱，兼見渴不多飲，身熱不揚，汗出不解，舌紅苔黃膩，脈濡數等濕熱之象。肝陽上亢證與肝火上炎證和肝陰虛證的鑒別肝陰虛證肝陰不足虛熱內生虛熱頭暈耳鳴，兩目乾澀，視力減退，脅肋隱隱灼痛，手足蠕動，五心煩熱，潮熱盜汗，面部烘熱或顴紅，口咽乾燥，渴不欲飲，舌紅少津，脈弦細數肝火上炎證實火內熾氣火上逆實熱頭暈脹痛，面紅目赤，脅下灼痛，急躁易怒，不寐或惡夢紛紜，口乾口苦，脅肋部灼熱疼痛，便秘尿黃，耳鳴如潮，耳內紅腫熱痛，甚則潰爛化膿，甚則突發耳聾，吐血衄血，舌紅苔黃，脈弦數肝陽上亢證肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢上實下虛眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟無力，頭部發重，兩足飄浮，步履不穩，舌紅，脈弦有力或弦細數。腎精不足、腎陰虛、腎陽虛、腎氣不固四證的鑒別內容 腰膝生殖機能二便 舌象 脈象腎精不足 酸困 男子精少不育，女子經閉不孕舌淡 脈細弱腎陰虛隱隱灼痛 男子遺精**女子經少經閉或崩漏 尿少便干舌紅少津、少苔或無苔 脈細數腎陽虛綿綿冷痛 男子陽痿**精冷不育，女子宮寒不孕，性慾減退尿頻清長、夜尿多，大便稀溏，五更泄瀉 舌淡，苔白 脈沉細無力，尺部尤甚腎氣不固酸軟無力 男子滑精**女子漏下、白帶量多、胎動易滑 尿頻而清或尿後餘瀝不盡或遺尿、夜尿頻多、尿失禁舌淡，苔白 脈弱脾肺氣虛證與心肺氣虛證的鑒別脾肺氣虛證久咳不止，頭暈神疲，氣短乏力，自汗，聲低懶言，舌淡苔白，脈細弱。痰多稀白，食欲不振．腹脹不舒，便溏泄瀉，面色 恍 白，面浮足腫心肺氣虛證胸悶心悸，面色淡白，唇舌淡紫，脈沉弱或結代。肝腎陰虛證與肺腎陰虛證的鑒別肺腎陰虛證腰膝酸軟，形體消瘦，骨蒸潮熱，顴紅盜汗，口燥咽干，男子遺精，女子經少、崩漏。咳嗽痰少，痰中帶血，聲音嘶啞肝腎陰虛證頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，脅部隱隱作痛一、六經辨證1．六經病證1）太陽病證太陽經證為傷寒病的初起階段。主要脈症：脈浮、頭項強痛、惡寒。太陽中風證：以風邪為主的風寒之邪侵犯太陽經脈，使衛強營弱所表現的證候。辨證依據：惡風、汗出、脈浮緩。太陽傷寒證：以寒邪為主的風寒之邪侵犯太陽經，衛 陽被遏，營陰鬱滯所表現的證候。辨證要點：惡寒，無汗，脈浮緊。太陽腑證：是指太陽經證不解，病邪由太陽之表內傳其膀胱腑所表現的證候。太陽蓄水證：太陽經證不解，邪與水結，膀胱氣化不利，水液停蓄所表現的證候。審證要點：太陽經證與小便不利、少腹滿並見。太陽蓄血證：太陽經證不解，邪熱內傳，與血相結於少腹所表現的證候。審證依據：少腹急結，小便自利，其人如狂等。陽明病證：為邪正鬥爭的極期階段。其性質屬里實熱證。審證要點：身熱，汗出，不惡寒，反惡熱，脈大。陽明經證：指邪熱力盛，充斥陽明之經，瀰漫全身， 而腸中無燥屎內結所表現的徵候。辨證依據：大熱，大汗，大渴，脈洪大。陽明腑證：指邪熱內盛陽明之里，與腸中糟粕相搏， 燥屎內結所表現的證候。辨證要點：潮熱汗出，腹滿疼痛，大便秘結，苔黃燥 或焦黃燥裂，脈沉實等。少陽病證：指邪犯少陽膽腑，樞機不運，經氣不利所表現的證 候。又稱少陽半表半里證。辯證依據：寒熱往來，胸脅苦滿，脈弦等。太陰病證：由多種原因所致脾陽虛衰，寒濕內生所表現的證候。 為三陰病之輕淺階段，其病變特點為里虛寒證。辯證要點：腹滿時痛，自利，口不渴等。少陰病證：為傷寒六經病變發展過程的後期，全身性陰陽衰憊 所現證候的概括。病位主要在心腎。主要脈症：脈微細、但欲寐。少陰寒化證：少陰陽氣虛衰，病邪入內從陰化寒，陰寒 獨盛所表現的虛寒證候。辨證依據：無熱惡寒，下利，肢厥，脈微。少陰熱化證：少陰陰虛陽亢，邪從陽化熱所表現的虛熱 證候。辨證要點：心煩不寐，口燥咽痛，舌紅，脈細數。厥陰病證：為傷寒病發展傳變的較後階段，所現陰陽對峙，寒 熱交錯，厥熱勝復等證候的概括。 提綱證屬上熱下寒。2．六經傳變傳經：病邪自外侵入，逐漸向里發展，由某一經病證轉變為另 一經病證，稱為「傳經」。循經傳：按傷寒六經的順序相傳者，即太陽病→陽明病 →少陽病→太陰病→少陰病→厥陰病。越經傳：隔一經或兩經以上相傳者。如太陽病直傳太陰。表裡傳：互為表裡的兩經相傳者。如太陽傳入少陰。直中：傷寒病初起不從三陽經傳入，而病邪徑直入於三陰病者。合病：傷寒病不經過傳變，兩經或三經同時出現的病證者。並病：傷寒病凡一經之證未罷，又見它經病證者。二、衛氣營血辨證衛氣營血證候衛分證：溫熱病邪侵犯肺衛，衛外功能失調，肺失宣降所表現 的證候。是溫熱病的初期階段。辨證要點：發熱、微惡風寒，舌邊尖紅，脈浮數。氣分證：溫熱病邪內傳臟腑，正盛邪實，陽熱亢盛所表現的里 實熱證候。根據邪熱侵犯肺胃、胸、膈、腸、膽等臟 腑的不同而兼有不同的見症。審證要點發熱不惡寒，反惡熱，舌紅苔黃，脈數有力。根據 兼見癥狀之特點，再進一步判斷何臟何腑受病。邪熱壅肺，肺失肅降，則見咳喘，胸痛，咯痰黃稠。熱擾胸隔，心神不寧，則心煩懊惱，坐卧不安。熱結腸道，腑氣不通，則日哺潮熱，腹部脹痛拒按。 時有諺語、狂亂，熱結旁流，下利稀水，穢臭不堪。熱郁膽經，則口苦，脅痛，心煩，脈弦數。營分證：溫熱病邪內陷，劫灼營陰，心神被擾所表現的證候。辨證要點：身熱夜甚，心煩神昏，舌紅絳，脈細數。血分證：溫熱病邪深入陰血，導致動血、動風、耗陰所表現的 證候。是溫熱病發展過程中最為深重的階段。病變主 要累及心、肝腎三臟，臨床主要表現為熱盛動血、熱 盛動風、熱盛傷陰三大類型。辯證要點：身熱夜甚，昏睡，斑疹紫黑，舌質深繹，脈細數。衛氣營血的傳變順傳：指病變從衛分開始，依次傳入氣分、營分、血分。體現 了病邪由表入里、由淺入深，步步深入，病情由輕而重， 由實致虛的傳變過程。逆傳：指邪入衛分後，不經過氣分階段而直接深入營、血分。 此外，尚有發病之初無衛分證，而徑見氣分證或營分證者； 或衛分證未罷，又兼氣分證，而致「衛氣同病」者； 氣分證尚存，又出現營分證或血分證之「氣營兩燔」或 「氣血兩播」等。三、三焦辨證上焦病證：指溫熱之邪侵襲手太陰肺經和手厥陰心包經所表現的證候。審證要點：身熱，微惡風寒，咳嗽，口渴，或神昏，肢厥等。手太陰肺經病證（溫邪犯肺）手厥陰心包經病證（逆傳心包）中焦病證：指溫熱之邪侵襲中焦，邪從燥化、邪從濕化所表現的證候。足陽明胃經病證（陽明燥熱）：以身熱面赤，腹滿便秘，苔黃焦燥為審證要點。足太陰脾經病證（太陰濕熱）：以身熱不揚，脘痞苔膩，脈濡緩為審證要點。下焦病證：指溫熱之邪犯及下焦，劫奪肝腎之陰所表現的證候。足少陰腎經病（腎經虧耗）：以手足心熱甚於手足背，口乾咽燥，脈虛神倦為審證要點足厥陰肝經病證（虛風內動）：以手足蠕動或瘛瘲，舌絳，脈虛弱為審證要點。三焦病證的傳變順傳：一般多由上焦手太陰肺開始，傳入中焦，進而傳入下 焦，標誌著病情由淺入深，由輕到重的病理進程。逆傳：指病邪從肺衛而傳入心包者，說明邪熱熾盛，病情重篤。四、經絡辨證十二經脈病證的特點經脈受邪，經氣不利，出現的病症多與其循行部位有關。臟腑病候與經脈所屬部位的癥狀相兼。一經受邪可影響其他經脈，表現多經合病的癥狀。奇經八脈病證的特點奇經八脈的病證，由其所循行的部位和所具有的特殊功能所決定。病案病案的沿革最早的原始病案的記載為漢代名醫淳于意創立的「診籍」。宋代許叔微的《傷寒九十論》為我國第一部醫案專著。清代喻嘉言的《寓意草》載有「議病式」，可謂中醫病案書寫的雛形。1953 年衛生部召開醫教會議，將診籍、醫案、病歷等正式定名為病案。1982 年擬定了《中醫病曆書寫格式和要求》。1991 年國家中醫藥管理局制定了《中醫病案書寫規範》。病案的意義為醫、教、研提供第一手信息資料。 幫助解決醫療糾紛，判定法律責任提供事實依據。中醫病案書寫通則態度必須嚴肅認真，實事求是。記錄要求全面、準確、及時。不同內容的病案，按時間要求記錄。「門診病案」和「急診病案」中的各種記錄要求當時完成。「交班記錄」、「轉出記錄」、「出院記錄」要事前完成。「首次病程記錄」要及時完成。「住院病歷」、「住院記錄」、「手術記錄」、「轉入記錄」、「搶救記錄」、「死亡記錄」要求在 24 小時內完成。「病案首頁」要在患者出院後 48 小時內完成。病案內容要求完整、精鍊、語句通順；重點突出、主次分明、條理清晰；前後病情演變具有連貫性和系統性，體現整體觀念、辨證論治和理法方葯完整統一的原則。醫學教育網學員更上提供癥狀的描述必須詳細，要求使用中醫術語。要求按照中醫四診對病人進行系統檢查，對於體格檢查、實驗室檢查、各種特殊檢查及診斷，應詳細記錄，進行必要的分析。問診時盡量採用通俗語言，記錄時則必須使用中醫術語。中醫診斷的病證名稱．應按中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語》，《中醫病證分類與代碼》所用的病名、證名，有關西醫的疾病診斷及手術名稱參照《國際疾病分類》標準書寫。「住院病歷」、「住院記錄」、「首次病程記錄」、「病程記錄」、「死亡記錄」、「轉入記錄」、「轉出記錄」、「出院記錄」、「術前討論記錄」、「術後病程記錄」等標題，單獨一行用紅色墨水筆寫於中央。病案內容一律用藍黑墨水筆書寫。病案中所有記錄，每頁上均應填入病人姓名、病案號和頁序號。日期一律按 X 年 X 月 X 日順序，用阿拉伯數字填寫。病案每一次記錄後，醫師要用正楷簽全名於右下方。上級醫師用紅色墨水筆批閱病案，並用藍黑墨水筆正楷簽全名於右下方，以示負責。手術記錄的寫法同西醫手術記錄。文字要求：字跡清楚，書寫整潔，標點符號使用正確。不得挖補、剪貼。需改正時，要使用正確修改符號，並在修改處旁邊簽醫師全名。「住院病歷」在一頁中修改三處以上，應重新抄正。以上要求適用於中醫各科、中西醫結合科。中醫病案書寫格式的注意事項門診病案：主訴的內容。診斷包括中醫病名、證名及西醫病名。門診三次未確診者，應請上級醫師會診，並記錄在案。急診病案：除同門診病案外，還應記病人就診時間及醫生檢查時間，記到時、分。急救措施、時間、用藥、劑量及方法。向家屬交代病情並了解家屬意見。會診及上級醫師診查時間、診治意見。無效死亡者應記錄搶救措施、用藥情況及參加搶救的醫師、護士姓名。住院病案：現病史的內容與格式。入院診斷的書寫方法：中醫病證有幾個寫幾個。西醫診斷寫在中醫診斷下面。多個病名應按主次先後順序排列。
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