最新兒童泌尿道感染診治指南發布！

泌尿道感染（UTI）是兒科常見的感染性疾病之一，且嬰幼兒UTI常合併膀胱輸尿管反流（VUR）等先天性尿路畸形。

中華醫學會兒科學分會腎臟學組在2010年指南的基礎上，更新形成《泌尿道感染診治循證指南（2016）》。

指南本次更新主要是在影像學檢查流程及預防性抗菌藥物使用方面,旨在為發熱性泌尿道感染患兒提供更好的治療和隨訪，同時避免進行過度的檢查和治療。

兒童首次泌尿道感染的診斷

臨床癥狀

急性UTI癥狀因患兒年齡的不同存在著較大的差異。

嬰幼兒UTI臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關注，<3月齡嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、餵養困難、發育落後、黃疸、血尿或膿尿等；≥ 3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿尿、尿液渾濁等[C/Ⅰ]。

在檢查和診斷過程中還需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合併感染等情況。

實驗室檢查

1尿液分析

（1）尿常規檢查：清潔中段尿離心沉渣中白細胞≥5個/高倍視野，即可懷疑為UTI[A/Ⅰ]。血尿也很常見，急性腎盂腎炎患兒還可出現中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。

（2）試紙條亞硝酸鹽試驗和尿白細胞酯酶檢測：試紙條亞硝酸鹽試驗對診斷UTI的特異度高（75.6%~100.0%），而敏感度較低（16.2%~88.1%）。若採用晨尿進行檢測可提高其陽性率[A/Ⅰ]。尿白細胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3%~97.8%和37.5%~100.0%[A/Ⅰ]。兩者聯合檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為89.2%~100.0%和30.0%~89.2%[A/Ⅰ]。

2尿培養細菌學檢查

尿細菌培養及菌落計數是診斷UTI的主要依據，而尿細菌培養結果的診斷意義與恰當的尿液標本收集方法有關。

通常認為清潔中段尿培養菌落數>1×105/ml可確診，1×（104~105）/ml為可疑，<1×104/ml系污染。但結果分析應結合患兒性別、尿液收集方法、細菌種類及繁殖力綜合評價其臨床意義，具體見表2[A/Ⅰ]。

而關於集尿袋所留尿標本，僅在培養結果為陰性時認為有臨床價值。對臨床高度懷疑UTI而尿普通細菌培養陰性者，應做L型細菌和厭氧菌培養。

影像學檢查

影像學檢查目的在於：（1）輔助UTI定位；（2）檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形；（3）了解慢性腎損害或瘢痕進展情況。

常用的影像學檢查有泌尿系超聲、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、核素腎靜態掃描（DMSA）等。

1泌尿系超聲

建議首次發熱性UTI均行泌尿系超聲檢查，其目的主要是發現和診斷泌尿系統發育畸形。但如果患兒既往已行泌尿系超聲檢查而無異常者，可暫緩該檢查。

2DMSA

（1）是診斷急性腎盂腎炎的金標準：急性腎盂腎炎時，由於腎實質局部缺血及腎小管功能障礙導致對放射性核素攝取減少。典型表現呈單個或多個局灶放射性減低或缺損區，但無容量丟失，也可呈瀰漫的放射性稀疏伴外形腫大。對發熱性泌尿道感染的嬰幼兒，急性期行DMSA檢查對於除外擴張型VUR（Ⅲ~Ⅴ級）具有重要作用，因此急性期DMSA檢查可應用於評估是否需要進一步進行MCU檢查，意即本指南採納自上而下分析法（top-down approach），更著重關注於泌尿道感染時腎臟有無受累。

（2）腎瘢痕的發現：急性感染後6個月複查DMSA用以評估腎瘢痕[A/Ⅱa]。

3MCU

系確診VUR的基本方法及分級的金標準。MCU常用檢查方法：通過導尿管將稀釋後的造影劑注入膀胱至患兒有排尿感，然後拔出導尿管並待患兒排尿，同時進行攝片。

MCU不應作為首次發熱性泌尿道感染的常規檢查項目[B/Ⅰ]，MCU應在超聲提示腎積水或輸尿管擴張除外梗阻性疾病，或DMSA提示急性腎盂腎炎、腎瘢痕，或泌尿道感染複發，及其他非典型或複雜的臨床情況時完善。

但是值得強調的是，需要追問患兒既往是否曾有不明原因發熱而未行尿液檢查的病史，因為臨床一些所謂的"首次"發熱性泌尿道感染患兒，往往可能已經是感染的複發，此時還是建議儘早完善MCU檢查。

4不同年齡兒童影像學檢查推薦流程

（1）≤ 2歲患兒：首次發熱性UTI，建議完善泌尿系超聲及DMSA檢查。如果泌尿系超聲或DMSA檢查結果異常，或是不典型泌尿道感染表現，建議在急性感染控制後進一步行MCU檢查。如果泌尿系超聲與DMSA結果均未見異常，則可密切隨訪觀察，如有感染再次發作需考慮完善MCU檢查。

（2）>2歲患兒：首次發熱性UTI，可視病情而定。一般患兒完善泌尿系超聲即可；若超聲異常，或臨床表現不典型，或抗菌藥物治療48 h無明顯好轉者，則建議按上述≤ 2歲者完善相關影像學檢查。

上、下泌尿道感染的鑒別

上泌尿道感染又稱腎盂腎炎，主要指菌尿並有發熱（≥ 38 ℃），伴有腰酸、易激惹等不適。

下泌尿道感染包括膀胱炎或尿道炎，通常患兒無全身癥狀和體征。兒童泌尿道感染定位有時較為困難，C反應蛋白在臨床上並無鑒別作用，DMSA是診斷急性腎盂腎炎的金標準。

如果患兒有明確的尿液檢查異常，UTI的診斷即可初步建立，在進一步取得尿液細菌學培養結果的同時可以開始臨床抗菌藥物治療。

兒童泌尿道感染的治療

治療的目的是根除病原體、控制癥狀、去除誘發因素和預防再發。

一般處理

急性期需卧床休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女童還應注意外陰部的清潔衛生。鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，並改善便秘[C/Ⅰ]。

抗菌藥物治療

選用抗菌藥物的原則：

（1）感染部位：對急性腎盂腎炎應選擇血液濃度高的藥物，對膀胱炎應選擇尿液濃度高的藥物；

（2）對腎功能損害小的藥物；

（3）根據尿培養及葯敏試驗結果，同時結合臨床療效選用抗菌藥物；

（4）藥物在腎組織、尿液、血液中都應有較高的濃度；

（5）選用的藥物抗菌能力強，抗菌譜廣，最好能用強效殺菌劑，且不易使細菌產生耐葯菌株；

（6）若沒有葯敏試驗結果，對急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨苄青黴素-棒酸鹽複合物。

1急性腎盂腎炎的治療

（1）≤ 3月齡：全程靜脈敏感抗菌藥物抗菌藥物治療10~14 d[A/Ⅰ]。

（2）> 3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗菌藥物治療，可先靜脈使用敏感抗菌藥物治療2~4 d後改用口服敏感抗菌藥物治療，總療程10~14 d（目前尚沒有研究比較急性腎盂腎炎的最適治療療程，英國推薦的方案為7~10 d）[A/Ⅰ]。

（3）靜脈抗菌藥物治療後繼用口服抗菌藥物治療與全程應用靜脈抗菌藥物治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時間、複發率等方面均沒有差別[A/Ⅰ]。

（4）在抗菌藥物治療48 h後需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗菌藥物治療48 h後未能達到預期的治療效果，需重新留取尿液進行尿培養細菌學檢查[C/Ⅰ]。

（5）如影像學相關檢查尚未完成，在足量抗菌藥物治療療程結束後仍需繼續予以小劑量（1/3~1/4治療量）的抗菌藥物口服治療，直至影像學檢查顯示無VUR等尿路畸形[C/Ⅰ]。

2下泌尿道感染的治療

（1）口服抗菌藥物治療7~14 d（標準療程）[A/Ⅰ]。

（2）口服抗菌藥物2~4 d（短療程）：短療程（2~4 d）口服抗菌藥物治療和標準療程（7~14 d）口服抗菌藥物治療相比，兩組在臨床癥狀持續時間、菌尿持續時間、UTI複發、藥物依從性和耐葯發生率方面均無明顯差別[A/Ⅱa] 。本指南推薦短療程。

3在抗菌藥物治療48 h後需評估治療效果

包括臨床癥狀、尿檢指標等。若抗菌藥物治療48 h後未能達到預期的治療效果，需要重新留取尿液進行尿培養細菌學檢查[C/Ⅰ]。

複發性泌尿道感染的診治

複發性UTI定義

複發性UTI包括：（1）UTI發作2次及以上且均為急性腎盂腎炎；（2）1次急性腎盂腎炎且伴有1次及以上的下泌尿道感染；（3）3次及以上的下泌尿道感染。

與UTI複發相關的因素包括小年齡（小於2.5歲）、排尿障礙如夜尿症、攝入減少、大便失禁、特發性高鈣尿症、DMSA顯示腎實質缺損、VUR特別是雙側或Ⅲ級及以上反流等。因此，對UTI反覆發作者，需尋找有無相關的基礎疾病並給予相應治療。

預防性抗菌藥物治療[A/Ⅰ]

首次發生的UTI不推薦常規使用預防性抗菌藥物[A/Ⅰ]；但對於擴張型VUR以及原因不明的UTI複發者，建議在控制急性發作後考慮預防性抗菌藥物治療，可減少泌尿道感染的反覆發作[A/Ⅰ]。

如果患兒在接受預防性抗菌藥物治療期間出現了泌尿道感染，需換用其他抗菌藥物而非增加原抗菌藥物劑量。

預防用藥期間，選擇敏感抗菌藥物治療劑量的1/3睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異唑。若小嬰兒服用呋喃妥因伴隨消化道不良反應劇烈者，可選擇阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服。

證據水平及推薦等級

摘自：中華醫學會兒科學分會腎臟學組.泌尿道感染診治循證指南（2016）[J].中華兒科雜誌,2017,55(12):898-901.

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