《傷寒論》對外感證候的指導作用

06-23

1.外感證候初期發病特點—「熱因寒生」

太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘著，麻黃湯主之（35）。方葯：麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十個。體現「寒重熱輕，熱因寒生」的病機特點。頭痛，身疼，腰痛，骨節疼痛，寒邪襲表，肌膚不能溫煦；發熱，太陽表證；無汗而喘著，寒邪阻滯氣機，肺氣失宣。

治法，發汗解表，宣肺平喘。方中麻黃，辛溫解表，發汗祛風；桂枝，辛溫散寒；杏仁，宣肺平喘；甘草，甘緩止痛。總體上，桂枝甘草組合，辛甘化陽，散寒止痛；麻黃杏仁組合，解表平喘，是治療外感寒邪初犯表實證的基礎方葯。「覆取微似汗，不須啜粥」，強調陰陽通過交汗和解於表，外寒即刻外解。葛根湯及麻黃桂枝各半湯是外感證候初期具體的變證運用。

2.外感證候變證發病特點—「寒熱爭盛」

太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗而煩躁者，大青龍湯主之（38）。傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之（39）。大青龍湯是在麻黃湯的基礎上增麻黃至六兩，加石膏（如雞子大），從重寒的方面體現「熱因寒生，寒熱爭盛」的病機特點。無汗惡寒，身痛不汗，脈浮緊，身重，寒邪侵表，氣機阻滯；發熱，「無少陰證者」；煩躁，寒熱爭盛；脈浮緩，夾雜風邪，「風火相激，寒愈重，熱愈盛。

石膏具有「畫龍點睛」的妙用：加入石膏，與麻黃組入肺經，消解「寒熱爭盛」的標證；與桂枝組入表經，清退「熱因寒生」的主證。麻杏石甘湯是在麻黃湯的基礎上增麻黃至四兩，加石膏半斤，從化熱的方面體現了「熱因寒生，寒熱爭盛」的病機特點。大劑量石膏，與麻黃組入肺經，在消退「寒熱膠結，相互激變」（汗出而喘）變證的基礎上，還可以防止經熱內陷少陰心經，造成危證。

3.外感證候進展的發病特點—「寒熱膠聚」

發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之（76）。發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之（77）。傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之（78）。陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則燥，心憒憒，反譫語。若加溫針，必煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱，舌上胎者，梔子豉湯主之（221）。陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊惱，飢不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之（228）。

方葯：梔子十四個，香豉四合。體現「寒熱膠聚，尚未結實」的病機特點。虛煩不得眠，熱侵心絡；反覆顛倒，心中懊惱，熱擾心神；胸中窒者，身熱不去，心中結痛者，寒熱聚集胸中，陽氣不行。寒熱膠結，氣機受擾，上不能透邪外出，則咽燥，口苦；下不能泄濁走竅，則腹滿而喘；其熱不能勝寒，手足溫而不熱。

梔子行三焦、化結，苦寒清降，熱邪消解，胸中暢達，窒氣消彌；香豉祛寒散風，則脈浮緊變為平緩，心中懊惱，飢不能食改善，且防寒氣清擾膀胱腑，造成寒氣深陷少陰]。若少氣者，梔子甘草豉湯主之（76），加用甘草二兩，培補中焦受損氣機，梔子與之相配，甘寒養陰，上焦鬱熱不復；香豉配合甘草，固護中焦氣機，熱邪不得下陷，避免內陷厥陰。若嘔者，梔子生薑豉湯主之（76）。嘔，寒侵膽腑，肝氣不疏，如過多使用辛甘燥葯，寒氣不散，陰陽相隔，產生「格葯拒入」，出現「得吐者，止後服」。加入生薑，辛甘溫化，上散辛火，下安脾胃，防止「肝鬱乘土」，邪氣內陷太陰。

4.外感證候發展的最終證候特點—「寒熱互見」

服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之（26）。傷寒，脈浮，發熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人蔘湯主之（170）。傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人蔘湯主之（169）。傷寒若吐，若下後，七八日不解，熱結在里，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人蔘湯主之（168）。方葯：知母六兩，石膏一斤，甘草二兩，粳米六合，人蔘三兩。

體現「熱重寒微，寒熱互見」的病機特點。大煩渴不解，脈洪大，渴欲飲水（或）欲飲水數升，口燥渴，心煩，大渴，舌上乾燥而煩，熱重氣盛；大汗後，時時惡風，背微惡寒，表裡俱熱，時時惡風，寒邪滯留，陽氣不得舒展，衛氣失固，寒復熱蒸。大量石膏合甘草、粳米、人蔘，辛甘化陽，根除寒邪宿留；大量石膏合知母，甘寒養陰，營陰充足而寒熱不能內陷。反觀白虎湯證（脈浮滑，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，若自汗出者），人蔘具有「化氣養營，散寒補陰」的作用。

5.結語

後世醫家讀《傷寒論》有種種心得，甚至有人認為，它是專門治療寒證的專書。然近代諸多溫病學家對於外感證候雖提出了種種學說，但治療上一部分方葯仍脫胎於《傷寒論》，並且是原方的大量實踐運用，並且取得了很好的療效，這讓我們深深地再次反思「有是證，用是葯」的深刻含義。寒熱是一個外感證候的矛盾表現，同時也反映疾患狀態，深刻理解寒熱對於外感證候的診斷及治療具有重要的意義。

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