降蛋白，保腎臟，這般「神葯」，用還是不用

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在中國腎臟病專家共識中，血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）被推薦後廣泛應用於腎臟病治療。

如此「神葯」，秘密何在？

其藥物機理為：

ACEI與ARB可通過血液動力學效應及非血液動力學效應兩個途徑發揮腎臟保護作用。

血液動力學效應是指改善腎小球內「三高」(高壓、高灌注及高濾過)狀態而發揮的腎保護效應。

早在上世紀80年代初即已證實，腎小球內「三高」能加速殘存腎單位的腎小球硬化，所以降低球內「三高」即能有效延緩腎損害進展。ACEI與ARB可調整系統血液動力學效應與調整局部血液動力學效應：

①慢性腎臟病時腎小球進球小動脈常處於擴張狀態，如果存在臨床高血壓（測血壓≥140/90mmHg），那麼系統高血壓很容易傳入腎小球，導致腎小球內的「三高」，由於ACEI與ARB能降低系統高血壓，故能通過降壓而間接改善腎小球「三高」狀態；

②ACEI與ARB能擴張腎小球人、出球小動脈，且擴張出球小動脈作用強於擴張進球小動脈，因此即使不存在臨床高血壓癥狀，也能應用ACEI/ARB直接使腎小球內「三高」降低，起到腎保護作用。

另一個非血液動力學效應的腎保護功能，主要包括：

①改善腎小球濾過膜選擇通透性，血管緊張素II能使腎小球濾過膜上小孔變大，導致濾過膜選擇通透性變差，ACEI與ARB阻斷了血管緊張素II的作用，可使尿蛋白排泄減少；

②保護腎小球足細胞，血管緊張素II能損傷足細胞功能，ACEI與ARB阻斷了該從而保護了足細胞；

③減少腎小球內細胞外基質積聚，血管緊張素II能刺激腎小球細胞增加細胞外基質合成（中重度的細胞外基質積聚就形成了腎小球的硬化），ACEI與ARB阻斷了血管緊張素II的作用，就減少了腎小球內細胞外基質的積聚，從而延緩腎小球硬化進展。

代表藥物：

普利類：依那普利10mg，西拉普利2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，貝那普利7.5mg，培哚普利4mg，螺普利 6mg，福辛普利15mg均相當於卡托普利50mg。

沙坦類：氯沙坦：商品名為科素亞；纈沙坦：商品名為代文；依貝沙坦：商品名為安搏維，國產者為伊太青（膠囊）；替米沙坦，商品名為美卡素；厄貝沙坦。

"神葯"的副作用：

1.對有些患者可能會引起血肌酐上升

在治療初期，剛加藥或者加量時，這類藥物可引起血肌酐輕微升高，但一般來說，只升高20~30%的範圍是可以接受的，隨著時間的推移，血肌酐慢慢會回落。

但是因為不少患者因為各種各樣的誤解，而拒絕或者擅自停用醫生開的這類藥物，確實很可惜。

不過，如果用藥過程中Sc:上升過高(升幅>30%.-50% )，則為異常反應，提示腎缺血。出現後一情況時應停用ACEI，並努力尋找腎缺血病因設法解除，假若腎缺血能被糾正且Scr恢復正常，則可再用ACEI，否則，不宜再用。

2.咳嗽　　此可能與激肽酶被抑制相關，使緩激肽及前列腺素濃度增高引發咳嗽。嚴重者應停服ACEI，改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

3.血鉀升高

此與醛固酮被抑制相關，腎功能不全時尤易發生。血鉀過高即應停用ACEI，並按高鉀症處理原則及時治療。

4.其它:

偶有過敏反應(神經血管性水腫、皮疹)及血像異常(白細胞減少等)，出現時應停用ACEI.

應用注意事項：

1.服用ACEI期間應密切監測Scr及血鉀變化。用藥頭兩個月，宜每1-2周檢測1次;若無異常變化，以後可酌情延長監測時間。發現Scr或血鉀異常增高，需及時處理。2. Scr < 265="" umol/l(3="" mg/dl)的腎功能不全患者，可以應用acei，但宜選用雙通道(腎及肝)排泄藥物，並據腎功能不全程度適當減量。scr=""> 265 mol/L時，是否仍能應用ACEI認識尚未統一，有資料報道，此時應用(尤其原已用ACEI者繼續應用)ACEI仍能有效地延緩腎損害進展，不過，ACEI用量需相應減少，必需高度警惕高鉀血症發生。

3.雙側腎動脈狹窄患者禁用ACEI;單側腎動脈狹窄對側腎功能正常患者可用ACEI，但需從最小量用起，並應密切檢測血壓及Scr變化。 4.脫水患者禁用ACEI。並用利尿劑時，應避免過度利尿脫水導致Scr異常升高。 5.孕婦禁用ACEI，以免影響胎兒發育。 6.血液透析患者用ACEI治療高血壓時，需注意所用ACEI藥物的蛋白結合率及表觀分布容積，蛋白結合率低及表觀分布容積小者易被透析清除，需透析後給葯。此外，用某些透析器(如AN69中空纖維透析器等)進行透析時，服用ACEI可能誘發過敏反應，也應注意。 7. ACEI與紅細胞生成素(EPO)並用時，有可能影響EPO療效;非甾體類抗炎葯與ACEI並用，可能影響ACEI降壓療效，並導致Scr:異常升高，均需注意。

上面的知識太專業，對於一些患者的疑問：下面再「科普」一下

1不只是用來降壓的「降壓藥」

降壓藥有很多種，其中有一類很特殊，對於腎病患者來說，它們不只具有降壓的功能，還有降低尿蛋白、保護腎功能的作用。這類葯就是我們今天要講的主角---普利和沙坦類降壓藥。

關於這類葯，雖然就連說明書也只寫著：適用於輕中度高血壓。然而事實上，說明書沒有提及的是，他們還具有降低尿蛋白、保護腎功能這一強大功能。

腎友們都知道，尿蛋白是引起腎功能惡化的一個極其重要的因素。有持續的尿蛋白存在，就有可能持續傷害我們的腎功能。不管有沒有高血壓，醫生常常會給患者用到這類葯降低蛋白尿。

2用了會不會產生依賴？

我們很多患者，最怕吃藥的一個原因就是怕對藥物「產生依賴」，停不下來！並且因為這個原因拒絕服藥，因此，在這裡很有必要對大家解釋一下。

普利和沙坦並不會導致依賴。

但確實有些患者需要終身服藥，這是因為什麼呢？不是因為藥物依賴，而是病情本身需要。

慢性腎病患者中的腎友很多人的尿蛋白是持續存在的，沒有藥物控制就降不下來，我們剛才已經說了，持續的尿蛋白是損害腎功能的罪魁禍首，它的危害不知道比大家總擔心的潛血大多少倍。因此，有一部分的患者會需要終身服用這類葯來控制尿蛋白。只要能把24小時尿蛋白下降到1g以下，腎功能就有望保持長期穩定。有的人甚至控制得更好，24小時尿蛋白持續維持到0.3g以下，那麼對腎臟的影響就會很小了。

而對於患者擔心的「是葯三分毒」，怕長期吃藥傷身體，其實大可不必有這樣的擔心。這類葯的長期副作用是很小的，可以終身服用。反而是不遵醫囑，擅自停服，才是真的傷。

藥物有正作用，就有副作用，普利和沙坦類的副作用都有哪些？

3普利和沙坦，有什麼副作用呢？

因為這是降壓藥，首先就是要關注是不是會導致血壓偏低的問題。這類葯的劑量越大，降低尿蛋白的效果也越好，因此，通常醫生會在血壓可以承受的範圍和尿蛋白的多少來決定使用的劑量是多少。

通常腎病患者為了達到很好的降低尿蛋白的效果，使用的劑量會偏大。因此，當醫生給你用這類葯的時候，你一定要記得量血壓！

不要指望著每次複診時醫生或者護士給你量的那一次血壓，一方面次數太少，另一方面很多人到醫院就莫名緊張，反應不了血壓的真實情況。最好的辦法就是在家裡自己買一個血壓計，沒事的時候量量，是高了是低了心裡得有數！

腎病患者血壓130/80mmHg以下最好，但也不要低於90/60mmHg。在拉肚子、脫水等情況，需要停用普利和沙坦類降壓藥，怕引起血壓太低，引發腎臟血流不足。

第二個問題就是會引起血肌酐升高，只要血肌酐升高在20~30%左右的範圍，都可以接受。不是用藥後引起腎功能惡化，而是因為這類葯影響了腎臟的血流動力，而產生的血肌酐變化。所以如果用藥後肌酐比以前輕微升高，不要緊張，只要不是持續升高，不需要停葯。一般來說，這種升高通常是暫時性的，在初期升高明顯，隨著時間的推移，血肌酐慢慢會回落。

第三個問題就是引起血鉀高，這在大部分的患者中都不會出現，只有一部分患者，特別是腎功能不全的患者使用時需要關注。只要監測血鉀沒事，也無需擔心這個副作用。

以上三點就是使用這類葯最可能出現的和需要關注的三個副作用，一般來說，大部分長期使用的患者在醫生的指導下用藥不會有什麼問題，把需要注意的問題注意好就可以了。

4那是用普利還是沙坦好呢？

兩者都有降蛋白、保護腎功能的作用，因此，通常情況下都可以選擇，也可以互換。

從研究角度來說，因為普利類算「老字號」了，而沙坦類相對來說屬於新葯，因此在藥物研究證據上，普利類藥物對腎臟的保護和心臟保護比沙坦類的研究更多更充分。又鑒於普利類的藥物總體比沙坦類的便宜，從經濟角度來說可以優選普利類。但有的患者因為吃普利會出現咳嗽，而沙坦不會，選擇沙坦也可以。

5最後補充一點小常識

普利和沙坦類藥物，如果想要發揮它的療效，一方面是劑量的問題，另外還有一個方面，就是控鹽！

為了儘可能降低尿蛋白，除了使用患者最大能承受的劑量，控制飲食中的鹽也很重要。高鹽飲食會導致藥物抵抗，從而使得普利和沙坦發揮不了充分降尿蛋白效果。因此，如果你想藥效好，就不能再重口味了，要清淡一些，鹽少吃一點，一天3克鹽（半個啤酒瓶蓋）就可以了，不要超過6克。

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